Základní opatření pro prevenci infarktu myokardu u pacientů, kteří prodělali záchvat

Rehabilitace po infarktu myokardu (IM) je celý program pro obnovení zdraví po kardiovaskulární příhodě. Rehabilitační opatření by měla začít od chvíle, kdy je pacient s infarktem přijat do nemocnice. Každá etapa má své vlastní úkoly, ale všechny slouží jednomu účelu – rychle a efektivně obnovit všechny funkce postižené onemocněním. To platí zejména pro fungování oběhového systému, obnovení fyzické aktivity a schopnosti pracovat. Nejdůležitějšími principy jsou konzistence a kontinuita 1 .

Pro každého pacienta je vypracován soubor rehabilitačních opatření. Načasování a intenzita rehabilitace po infarktu závisí na rychlosti a kvalitě první pomoci, závažnosti onemocnění, stavu těla, přítomnosti doprovodných onemocnění, třídě závažnosti, charakteristikách profesionální činnosti a dalších faktorech. Pacienti s mírným IM a nízkým kardiovaskulárním rizikem tak mohou podstoupit zrychlený program za 7–10 dní (včetně časného propuštění do 3–5 dnů 2 ), v případě rozsáhlého infarktu a vysokého rizika komplikací se časový rámec může prodloužit na 28-30 dní nebo více 3 .

<b>Rehabilitační úkoly</b> 1 <b>:</b>

• Obnova funkce kardiovaskulárního systému.
• Prevence recidivujícího IM a dalších komplikací.
• Psychologická podpora a adaptace.
• Příprava na běžné denní aktivity a návrat do práce.

<b>Fáze rehabilitace 1</b>

Všechny fáze probíhají pod dohledem specialistů, počínaje resuscitačním týmem na jednotce intenzivní péče (JIP) a konče kardiologem na ambulanci 1.

1 fáze. Stacionář – začíná okamžikem přijetí do nemocnice (jednotka srdeční intenzivní péče, jednotka intenzivní péče, kardiologické oddělení). Hlavní činnosti: diagnostika, léčba po obnovení průchodnosti koronárních cév, hodnocení prognózy a rizika komplikací IM 1.

2 fáze. Lůžková rehabilitace – trvá celou akutní dobu infarktu myokardu (až 28 dní) po přeložení pacienta na specializované rehabilitační nebo infarktové oddělení a následně do kardiologického sanatoria. Zde je možná intenzivnější fyzická aktivita 1 .

3 fáze. Ambulantně – provádí se na klinice i doma pod dohledem kardiologa a fyzioterapeuta. Do popředí se dostává prevence recidivujících infarktů, ischemické choroby srdeční a léčba aterosklerózy. Ambulantní pozorování pokračuje rok nebo déle 1 .

Rozdělení na stadia je mimo jiné určeno obdobími průběhu onemocnění 2:

• Akutní období je až 6 hodin,
• Akutní IM – do 7 dnů po záchvatu,
• Fáze jizev – až 28 dní,
• Stádium vytvořené jizvy – od 29. dne po záchvatu.

Rehabilitace pokrývá všechny aspekty zdraví pacienta: fyzické, psychické, sociální. Zahrnuje medikamentózní i nemedikamentózní léčbu, jako je fyzioterapie, úprava životního stylu a stravy, postupný návrat k fyzické aktivitě a psychická podpora 3 .

Efektivita rehabilitace ovlivňuje přežití pacientů po IM a kvalitu života 3 .

<b>Fyzická rehabilitace</b>

Ve všech fázích rekonvalescence po infarktu myokardu je zvýšení fyzické aktivity jednou z nejdůležitějších složek. Určitá omezení samozřejmě mohou snížit zátěž myokardu, snížit jeho nároky na kyslík a vytvořit podmínky pro rychlejší hojení. Neodůvodněné prodlužování přísného klidu na lůžku však může zvýšit riziko tromboembolických komplikací, přispět k rozvoji městnavé pneumonie, narušit trávicí systém a vést ke svalové slabosti. To vše ovlivňuje dobu rehabilitace a snižuje kvalitu života 2 .

V hospitalizační fázi, po zmírnění akutní bolesti a vyřešení časných komplikací, je stanovena závažnost IM. Zohledňuje se hloubka, lokalizace a prevalence léze srdečního svalu, závažnost srdečního selhání a přítomnost komplikací. Právě tento ukazatel ovlivňuje, jaký rehabilitační program bude pacientovi nabídnut 3 .

Následně v závislosti na dynamice a výkonnostních ukazatelích kardiovaskulárního systému je pacient převeden z jedné úrovně aktivity na druhou. Hodnotí se hladina krevního tlaku, údaje z elektrokardiogramu, přítomnost arytmie a také individuální tolerance vůči stresu 3 .

Fáze a přibližné časové rámce fyzické rehabilitace:

I. První den po hospitalizaci je nejčastěji ordinován přísný klid na lůžku, který je od druhého dne rozšířen a doplněn o léčebný tělocvik skládající se z individuálně zvolených cvičení. Postupně může pacient prodlužovat dobu, po kterou může sedět, stát a později chodit po oddělení. Obvykle po 7-18 dnech jsou povoleny procházky do 2-3 km pomalým tempem a cvičení na stacionárním kole 1 .

Na konci etapy se vypočítá úroveň kardiovaskulárního rizika. Za tímto účelem se provádí opakované elektrokardiografické vyšetření, zjišťuje se závažnost aterosklerotických změn a pomocí echokardiografie (ultrazvukového vyšetření srdce) se hodnotí schopnosti srdce.

II. Po převozu na rehabilitační oddělení nebo sanatorium se provádějí fyzické zátěžové testy. Na základě jejich výsledků je vybrána optimální pohybová aktivita a její typ. Zohledněny jsou také způsoby obnovení průtoku krve v koronárních tepnách, rychlost zvládnutí různých úrovní aktivity v předchozí fázi a celkový stav 3 .

Komplex léčebného tělocviku postupně zahrnuje chůzi v rychlejším tempu, plavání a cvičení na posilovacích strojích 3 .

III. V ambulantní fázi je určující funkční třída ischemické choroby srdeční (ICHS), která je stanovena pomocí studie hodnotící zvýšení spotřeby kyslíku při fyzické aktivitě (cyklistická ergometrie, test na běžeckém pásu – chůze po „běžecké cestě“ ). Tento test odráží nejen práci kardiovaskulárního systému, ale také dýchacího systému 3 .

V závislosti na funkční třídě ischemické choroby srdeční se terapeutické cvičení provádí v tréninkovém nebo šetrném režimu 3 .

Studie ukázaly, že čím delší je fyzická rehabilitace, tím lepší jsou dlouhodobé výsledky – tím větší je snížení rizika recidivy IM a úmrtí 3 .

Psychologická rehabilitace

Jakákoli nemoc je stres. Neodkladná hospitalizace, nutnost dlouhodobé léčby, někdy i chirurgického zákroku a prudké omezení činnosti se často stávají příčinou dosti závažných psychických změn. Ve všech fázích rehabilitace je proto s pacientem prováděna psychologická a psychoterapeutická práce 1 .

Velkou roli při uzdravování hraje vlastní postoj pacienta, přístup a podpora blízkých 2 .

Je také důležité překonat strach z fyzické aktivity a vytvořit adekvátní hodnocení svých schopností. Pacienti mají ke svému stavu různé postoje. Jsou tací, kteří se bojí udělat pohyb navíc a oddalují rehabilitaci, a ti, kteří podceňují závažnost onemocnění a snaží se příliš rychle vrátit do svého obvyklého rytmu. Úkolem lékaře je objektivně posoudit, vysvětlit cíle každé fáze rehabilitace a přijatelnou úroveň aktivity 4 .

Ve fázi ambulantního pozorování je důležité zabránit rozvoji neurózy a deprese, které se vyskytují u mnoha pacientů 4 a mohou negativně ovlivnit adaptační schopnosti 4 .

<b>Nedrogové metody prevence</b>

Po infarktu myokardu se dále rozvíjí ateroskleróza, která je nejčastější příčinou cévních katastrof. K prevenci jeho progrese a recidivy IM je nutné minimalizovat vliv rizikových faktorů. K tomuto účelu se využívají nelékové i medikamentózní metody sekundární prevence ICHS (ICHS) 4 .

Mezi nemedikamentózní metody patří kromě fyzické rehabilitace i úprava životosprávy. Tento koncept zahrnuje:

• Úplné odvykání kouření, aktivní i pasivní. Bylo prokázáno, že nikotin a další chemické sloučeniny poškozují vnitřní výstelku cév (endotel) a přispívají ke zvýšení hladiny „špatného“ cholesterolu, tedy lipoproteinů s nízkou hustotou 4 . Kouření navíc vede k cévním křečím a zvýšenému krevnímu tlaku, což může vyvolat nové záchvaty ischemické choroby srdeční. Výzkumy ukázaly, že přestat kouřit snižuje riziko úmrtí o 36 %! 4
• Vyhněte se nebo minimalizujte konzumaci alkoholu. Srdce trpí nejprve alkoholickými nápoji: objevuje se tachykardie, arytmie, zvyšuje se krevní tlak, toxický účinek etanolu může vést k dalšímu infarktu nebo náhlé smrti. Doporučená dávka je 30 g denně pro muže a ne více než 20 g pro ženy 4 .
• Kontrola hmotnosti a zdravé stravování. Pro udržení normální tělesné hmotnosti a metabolismu je nutné vyvážit stravu. Základní principy: omezení živočišných tuků, jejich nahrazení rostlinnými produkty, které neobsahují cholesterol. Přednost by měla mít zelenina, ovoce, ořechy, libové maso a mořské ryby a celozrnné výrobky. Uzené, konzervované, smažené a solené potraviny jsou vyloučeny. Je vhodné kontrolovat svou váhu pomocí indexu tělesné hmotnosti (výsledek vydělení vaší hmotnosti v kg vaší výškou v metrech na druhou). Mělo by být v rozmezí 25-27 kg/m2. Kromě toho se posuzuje obvod pasu: u mužů by tato hodnota neměla přesáhnout 94 cm, u žen – 80 cm 4 .

<b>Lékařská terapie</b>

Léky se používají k prevenci záchvatů anginy pectoris, ke kontrole krevního tlaku, srážení krve, metabolismu lipidů, k léčbě arytmie a chronického srdečního selhání 4 .

<b>Hlavní skupiny léků:</b>

1. Beta-blokátory. Jsou předepisovány téměř všem pacientům po infarktu myokardu, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost srdečního selhání. Snižují spotřebu kyslíku myokardem a snižují riziko náhlé smrti a také přispívají ke zvýšení průměrné délky života 4 .

2. Antiagregační látky. Zabraňují tvorbě krevních sraženin v cévách, snižují zánět ve vnitřní výstelce cév a snižují riziko vzniku cévních příhod (infarkt, mrtvice) 5 .

3. statiny. Snižují hladinu aterogenního cholesterolu (lipoproteiny s nízkou hustotou – LDL-C), zabraňují progresi aterosklerózy a tvorbě nových aterosklerotických plátů v cévách. Bylo prokázáno, že snížení koncentrace LDL-C o 1 mmol/l snižuje riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční a její komplikace o 34 % a také nutnost chirurgické léčby 4 .

4. Nitro přípravky. Používají se, pokud pacient nadále trpí záchvaty anginy pectoris nebo pokud elektrokardiogram vykazuje známky nebolestivé ischemie 4 .

5. Antiarytmika. Jsou předepisovány v případě potřeby k léčbě různých typů arytmií, které se někdy vyskytují u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu 4 .

6. Antihypertenziva. Předepisují se v případech, kdy je nutná léčba hypertenze, obvykle se volí několik léků, jejichž kombinace dává optimální výsledek pro každého pacienta 4 .

Léková terapie se provádí pod dohledem kardiologa. Před propuštěním se pacienti scházejí s lékařem denně, poté 1-2x měsíčně v prvním roce a 1x za tři měsíce ve druhém. EKG, krevní testy lipidů, zátěžové testy a další testy by se měly pravidelně opakovat podle potřeby 4 .

Komplexní rehabilitační program, který dodržuje všechny zásady, pomáhá pacientům zotavit se v kratším čase, zlepšit kvalitu jejich života a předcházet opakovaným infarktům a dalším komplikacím 4 .

Reference

1. Rehabilitace pacientů po infarktu myokardu. Doporučení pro diagnostiku a léčbu./Edited by F.I Belyaev. – Irkutsk. — 2015. — 24 s.
2. Akutní koronární syndrom/infarkt myokardu s elevací ST segmentu. Učebnice./ Khokhlunov S.M., Duplyakov D.V. — Vědeckotechnické centrum LLC. – Samara. — 2018. — 199 s.
3. Perepech N.B. Akutní koronární syndrom: patogeneze, diagnostika, léčba, rehabilitace (přednáška 3).//Kardiosomatika. – 2016. — №03-04. — S.111-121.
4. Nesterov Yu.I. Terapie období rekonvalescence po infarktu myokardu (přednáška).//“Zemský lékař“. – 2012. — №2(13). — S.5-10.
5. Sarah Lewington a kol. Cholesterol v krvi a vaskulární úmrtnost podle věku, pohlaví a krevního tlaku: metaanalýza individuálních dat z 61 prospektivních studií s 55 000 vaskulárními úmrtími // Lancet 2007; 370: 1829–39

Infarkt myokardu je nekróza části srdečního svalu, ke které dochází v důsledku obstrukce plného krevního zásobení orgánu. Je možné zabránit infarktu, pokud je člověk v ohrožení? Abychom na tuto otázku odpověděli, musíme pochopit mechanismus vývoje patologie.

Pro správnou funkci myokardu potřebuje dostatečné množství kyslíku, který je do svalu dodáván spolu s krví. Při ucpání velkých tepen nebo z jiných příčin přestane být část srdečního svalu plně zásobena krví, což vede k hypoxii a nekróze tkání.

Mrtvý sval se nikdy nevzpamatuje a ztrácí schopnost plně podporovat srdeční činnost. Při akutní ischemii člověk zažívá bolest na hrudi, která se může rozšířit na lopatku a další části těla. Je důležité pochopit, že silná bolest nemusí vždy doprovázet srdeční infarkt – nepříjemné pocity mohou naznačovat stav před infarktem. Bez lékařské pomoci může dojít až k infarktu, takže pokud se u vás objeví nepříjemné pocity v oblasti srdce, měli byste se poradit s kardiologem – tento specialista se zabývá prevencí a léčbou infarktů.

Během infarktu člověk náhle začne pociťovat následující příznaky:

• silná, tlaková bolest na hrudi, která může vyzařovat do jiných částí těla – paže, záda, pod lopatky;
• dušnost;
• studený vlhký pot;
• závratě, nevolnost a zvracení;
• tachykardie nebo naopak pomalý puls;
• pocit intenzivního strachu.

Proč je infarkt tak častým onemocněním?

Infarkt myokardu je považován za jednu z hlavních příčin náhlé smrti. Podle statistik trpí touto nemocí muži 5x častěji než ženy. Předpokládá se, že je to způsobeno ochranným účinkem ženských pohlavních hormonů, jejichž syntéza po nástupu menopauzy prudce klesá. Zvláštní pozornost je proto věnována prevenci srdečních a mozkových příhod u žen nad 40 let.

Prevalence srdečních infarktů může souviset se zvýšeným výskytem aterosklerózy, jedné z hlavních příčin ucpání koronárních tepen. To je ovlivněno sedavým způsobem života a stravovacími návyky s převahou potravin bohatých na sacharidy.

Příčiny srdečního infarktu

Za hlavní příčinu nekrózy srdečního svalu je považována ateroskleróza – ucpání velkých srdečních tepen. Velké cholesterolové plaky nebo oddělené krevní sraženiny částečně nebo úplně blokují průtok krve v cévě, která zásobuje srdeční sval. Je známo, že již po půl hodině nedostatečného prokrvení začíná proces odumírání buněk srdečního svalu.

Navíc může dojít k infarktu v důsledku koagulopatie – poruchy systému srážení krve. V tomto případě se lumen velké cévy zablokuje trombem. Akutní oběhové selhání se vyskytuje také na pozadí arteriální hypertenze, prodlouženého spasmu koronárních tepen a nadměrného stresu na srdce. U některých lidí k infarktu dochází pod vlivem více predisponujících faktorů najednou, proto by prevence infarktu a mozkové mrtvice u mužů i žen měla být komplexní.

Rizikové faktory pro rozvoj onemocnění

• Neovlivnitelné faktory. Tato skupina zahrnuje vlastnosti těla, které nelze změnit, protože jsou geneticky podmíněny v člověku. Jde o esenciální hypertenzi, familiární hypercholesterolémii, onemocnění srdce a cév u blízkých příbuzných, inzulin-dependentní diabetes mellitus. Ohroženi jsou zejména lidé ve věku 40–50 let.
• Modifikovatelné faktory. Člověk může tyto faktory ovlivnit nezávisle, protože jsou založeny na individuálních návycích: kouření a zneužívání alkoholu, častý stres, špatná výživa, nadváha a sedavý životní styl. Patří sem i onemocnění, která se dají léčit – ošetřující lékař musí pacienta naučit preventivním opatřením a vysvětlit, jak mozkové mrtvici a infarktu předcházet za přítomnosti rizikových faktorů.

Prevence a diagnostika infarktu myokardu

Při podezření na infarkt pacient podstoupí elektrokardiogram, ale jeden test nemusí stačit. Často jsou v prvních hodinách po záchvatu známky srdečního záchvatu na EKG neprůkazné, takže kardiogram lze zaznamenávat po dobu 24 hodin.

Po potvrzení patologie pomocí EKG se provádí laboratorní diagnostika. Po odumření srdečního svalu se do krevního oběhu dostávají speciální látky: myoglobin, srdeční troponiny a kreatinkináza. Vysoké hladiny těchto indikátorů spolu s elektrokardiografickými údaji pomáhají potvrdit infarkt myokardu.

Srdečnímu infarktu lze předejít dodržováním doporučení a užíváním léků k prevenci infarktu a mozkové mrtvice. Osoby z rizikové skupiny navštěvují kardiologa dvakrát ročně:

• pacienti trpící hypertenzí;
• lidé s nadváhou;
• pacienti s vysokou hladinou cholesterolu v krvi nebo cukrovkou;
• lidé, jejichž blízcí příbuzní utrpěli infarkt;
• pacienti, kteří trpí chronickými kardiovaskulárními onemocněními;
• kouření muži a ženy;
• ženy, které vstoupily do menopauzy;
• lidé, kteří vedou sedavý způsob života.

Primární prevence

Primární prevence infarktu myokardu je nezbytná při riziku srdečního infarktu v důsledku abnormalit ve fungování srdce. Zahrnuje:

• pravidelné cvičení: aktivní životní styl pomáhá posilovat srdeční svaly;
• odstranění špatných návyků: musíte se zcela vzdát alkoholických nápojů a kouření;
• každoroční návštěva kardiologa;
• pozitivní emoce: častý stres negativně ovlivňuje fungování srdce, protože přispívá ke zúžení průsvitu koronárních tepen;
• dietní korekce: produkty pro prevenci infarktu myokardu zahrnují čerstvou zeleninu a ovoce, libové maso a mořské plody (středomořská strava);
• omezení soli: není povoleno více než 1 čajová lžička denně, včetně soli obsažené v připravených potravinách;
• plný odpočinek: musíte spát alespoň 8 hodin denně;
• sledování hladiny krevního tlaku a povinný pravidelný příjem antihypertenziv pro hypertenzi.

Sekundární prevence

Pokud pacient již prodělal infarkt, provádí se sekundární prevence infarktu myokardu, aby se zabránilo jeho opakování a zachovala se funkce kardiovaskulárního systému. Preventivní doporučení je třeba dodržovat po celý život. Patří sem:

• pravidelný příjem protidestičkových léků během prvního roku po záchvatu;
• předepisování statinů k úpravě hladiny cholesterolu a tablet k léčbě hypertenze;
• sledování biochemických parametrů a provádění elektrokardiogramu 2-3krát ročně;
• Pro prevenci komplikací infarktu myokardu a rozvoje sekundárního infarktu je nutné dodržovat všechna doporučení týkající se výživy a životního stylu.

Výzkum a analýza

Prevence srdečních a mozkových příhod po 40. roce života zahrnuje pravidelné návštěvy lékaře a doplňkovou diagnostiku. Rizikoví lidé by měli dvakrát ročně navštěvovat kardiologa, aby sledovali svůj kardiovaskulární systém a celkový zdravotní stav. Laboratorní a instrumentální studie se provádějí:

• obecná a biochemická analýza krve;
• lipidogram – studie, která umožňuje posoudit stupeň rizika rozvoje kardiovaskulárních patologií a stupeň aterosklerotických vaskulárních lézí;
• glukózový toleranční test – diagnostika prediabetu;
• kontrola hladiny glukózy v krvi;
• echokardiografie – ultrazvukové vyšetření srdce;
• Elektrokardiografie je přední metodou diagnostiky srdeční funkce.

Za přítomnosti chronických onemocnění vnitřních orgánů je vypracován individuální plán vyšetření. Během konzultace kardiolog vysvětlí pacientovi, co dělat, aby se zabránilo infarktu a zastavil vývoj stávajících patologií.