Využití plazmaferézy v komplexní terapii idiopatické fibrotizující alveolitidy

Obsah kandidátky disertační práce z lékařských věd Bondarenko, Inna Borisovna

KAPITOLA 1. Poškození plic při poly- a dermatomonóze (přehled literatury).

1.1. Stručné informace o difuzních zánětlivých myopatiích.

1.2. Charakteristika hlavních forem plicní patologie u poly- a dermatomyozitidy.

1.3. Hlavní směry diagnostiky a metody léčby fibrotizující alveolitidy u pacientů s poly- a dermatomyozitidou.

KAPITOLA 2. Obecná charakteristika pacientů a výzkumné metody.

2.1. Charakteristika vyšetřovaných pacientů.

2.2. Metody výzkumu.

2.2.1. Metody laboratorního výzkumu.

2.2.2. Metody instrumentálního výzkumu.

2.3. Metody statistického zpracování.

KAPITOLA 3. Klinické a laboratorní charakteristiky fibrotizující alveolitidy u pacientů s polymyozitidou, dermatomyozitidou a ELISA (srovnávací skupina).

3.1. Frekvence a klinické rysy syndromu fibrotizující alveolitidy u pacientů s polymyozitidou a dermatomyozitidou a srovnávací skupiny jedinců.

3.2. Možnosti klinických, laboratorních, funkčních a radiologických metod diagnostiky syndromu fibrotizující alveolitidy u pacientů s polymyozitidou, dermatomyozitidou au jedinců srovnávací skupiny.

3.3. Cytologický obraz tekutiny z bronchoalveolární laváže u pacientů s poly- a dermatomyozitidou s fibrotizující alveolitidou a srovnávací skupina.

KAPITOLA 4. Úloha antisyntetázových Lo-1 protilátek jako markerů rozvoje fibrotizující alveolitidy u pacientů s poly- a dermatomyozitidou.

4.1. Titr anti-.1o-1 protilátek u vyšetřených pacientů s poly- a dermatomyozitidou bez poškození plic, poly- a dermatomyozitidy s fibrotizující alveolitidou, pacientů s idiopatickou fibrotizující alveolitidou a plicní sarkoidózou.

4.2. Analýza korelací mezi klinickým obrazem, laboratorními a instrumentálními diagnostickými údaji pacientů s poly- a dermatomyozitidou s fibrotizující alveolitidou.

Doporučený seznam disertačních prací v oboru „Interní lékařství“, 14.00.05 VAK kód

Klinické, laboratorní a instrumentální charakteristiky respiračního poškození u pacientů se systémovou sklerodermií a systémovým lupus erythematodes 2003, kandidát lékařských věd Katan, Vitalij Aleksandrovič

Plicní léze u revmatoidní artritidy a možnosti klinických a instrumentálních metod jejich diagnostiky 2005, kandidát lékařských věd Sinopalnikov, Dmitrij Olegovič

Idiopatická fibrotizující alveolitida (klinická a morfologická charakteristika, mechanismy progrese, prognóza) 2005, doktor lékařských věd Popova, Elena Nikolaevna

Klinická a imunologická srovnání u pacientů s fibrotizující alveolitidou 2010, kandidátka lékařských věd Zaitseva, Anna Sergeevna

Diagnostika diseminované tuberkulózy a dalších granulomatózních plicních onemocnění (klinický a laboratorní výzkum) 2004, doktor lékařských věd Nikolaeva, Galina Mikhailovna

Úvod k disertační práci (část abstraktu) na téma „Klinická a imunologická charakteristika fibrotizující alveolitidy u poly- a dermatomyozitidy“

PolymyositisX a dermatomyositis (PM/DM) jsou onemocnění související s difuzními lézemi pojivové tkáně a v současnosti přitahují velkou pozornost především revmatologů, terapeutů a organizátorů zdravotní péče. Ta je spojena jak s nárůstem jejich prevalence, tak se závažností onemocnění, vysokým procentem invalidity těchto pacientů (hlavně žen v produktivním věku) a mortalitou. Na pozadí aktivní léčby PM/DM a zavádění nových vyšetřovacích metod se jasně ukázalo, že v dosti velkém procentu případů je závažnost těchto myopatií způsobena nejen skutečným poškozením svalů, ale i patologický proces na straně některých jiných orgánových systémů [27; 33; 41; 45; 62]. První zprávy o plicních změnách u PM/DM pocházejí z roku 1940 [142], kdy byly popsány případy aspirační pneumonie u pacientů s DM. Systematický popis podstaty a struktury poškození plic se však objevil až koncem 80.–90. let 19. století [31; 36; 67; 69; 86; 64;]. To bylo způsobeno nedostatkem a nespecifičností většiny klinických projevů poškození svalové tkáně, obtížemi v diferenciální diagnostice poškození plic spojených s PM/DM a průvodní plicní patologií, jmenovitě komplikacemi myopatií (městnavé pneumonie, pneumonie spojené s aspirace), stejně jako poškození plic, které lze považovat za komplikace základní terapie (především terapie imunosupresivy) [83; 85; [86]. Obtíže při ověřování podstaty plicní patologie u PM/DM jsou spojeny i s tím, že někdy se plicní léze (nejčastěji fibrotizující alveolitida) vyvinou současně nebo dokonce předcházejí projevům myopatií. Léčba glukokortikosteroidy (GCS) zahájená v těchto případech zanechává otisk, „zjemňuje“ a oddaluje vlastní projevy PM/DM. Proto několik protichůdných prací týkajících se frekvence struktury plicní patologie u PM/DM neumožňuje formulovat jediný bod debaty o těchto otázkách [119; 162; XNUMX].

Standardní klinické a radiologické vyšetření je v diagnostice myopatií povinné, může však odhalit pouze pneumonickou infiltraci nebo dosti výrazné zvýšení plicního vzoru a podle většiny autorů není vysoce informativní metodou pro diagnostiku fibrotizující alveolitidy (FA ), zejména v raných fázích svého vývoje. V řadě případů jsou klinickými markery indikujícími rozvoj FA dušnost a Raynaudův syndrom, nicméně literární údaje o jejich významu jsou rozporuplné [87; 100; 108; 111]. Poruchy funkce zevního dýchání, studium difuzní kapacity plic (DCL) a jejich korelace se změnami v cytologickém složení tekutiny z bronchoalveolární laváže (BALF) u myopatií s FA nebyly prakticky studovány [73; 84; 105; 117]. V poslední době se objevují údaje o významu anti-Jo-l protilátek v diagnostice FA u PM/DM a prognóze onemocnění, takových studií je však málo a v tuzemské literatuře chybí;

Problém studia frekvence, klinických a funkčních znaků poškození plic (zejména FA) u PM/DM a posouzení diagnostických schopností různých výzkumných metod se tak jeví pro vědu i praxi relevantní.

Stanovit klinické a imunologické rysy FA u pacientů s PM/DM a vyvinout přístupy k její diagnostice.

1. Studovat prevalenci a charakteristiku průběhu FA u PMDM.

2. Určete význam FVD, DSL a radiologických výzkumných metod pro diagnostiku FA u PM/DM.

3. Charakterizovat změny v cytologickém složení BALF u pacientů s PM/DM.

4. Studovat hladinu anti-Jo-1 protilátek u pacientů s PM/DM s FA.

5. Zhodnotit význam studovaných ukazatelů pro diferenciální diagnostiku, stanovení prognózy a taktiky léčby FA u PM/DM.

Hlavní ustanovení předložená k obhajobě:

1. Převládajícím typem poškození plic u PM/DM je FA, která se vyskytuje u 55 % vyšetřených pacientů.

2. Rozvoj FA u pacientů s PM a DM je provázen klinickými známkami poškození plicní tkáně, přítomností aktivní lymfocytární a/nebo neutrofilní alveolitidy při vyšetření tekutiny z bronchoalveolární laváže.

3. K diagnostice FA u pacientů s PM/DM je nutné kromě standardního RTG vyšetření provést výpočetní tomografii s vysokým rozlišením (HRCT) a studii difuzní kapacity plic.

4. Vysoký titr protilátek anti-Do-1 lze považovat za marker autoimunitního poškození plic u PM/DM a je spojen s rozvojem nejnepříznivější varianty klinického průběhu onemocnění – tzv. „ antisyntetázový syndrom“.

Poprvé byla na základě komplexní studie získána data o frekvenci FA u pacientů s PM/DM v ruské populaci pacientů s myopatiemi. Bylo zjištěno, že standardní klinické a radiologické vyšetření umožňuje diagnostikovat poškození plic u pacientů s PM/DM, ale je nedostatečné pro ověření FA. Poprvé se ukázalo, že studie BALF pomáhá diagnostikovat povahu alveolitidy u pacientů s PM/DM. Bylo zjištěno, že počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HRCT) u pacientů s PM/DM umožňuje diagnostikovat FA v raných fázích jejího vývoje, studie DSL je nejcitlivějším funkčním testem charakterizujícím stupeň poškození alel a/nebo vaskulitida u FA u pacientů s PM/DM. Byl prokázán význam zvýšeného titru anti-1o-1 protilátek jako markeru imunitní zánětlivé aktivity u pacientů s PM/DM s FA a souvislost tohoto testu se závažností a progresí FA u PM/DM.

Bylo zjištěno, že poškození plic se rozvíjí u 55 % pacientů s PM/DM. Je navrženo diagnostické schéma pro FA u pacientů s PM/DM, včetně klinických dat, rentgenu hrudníku, HRCT, FVD studie, BALF cytologie a stanovení DSL. Byly identifikovány skupiny pacientů se zvýšením sérového titru protilátek anti-1-1 nebo s „antisyntetázovým syndromem“, kteří vyžadují komplexní terapii GCS a cytostatiky.

Testování a publikování výsledků výzkumu:

Dizertační materiály byly prezentovány a diskutovány na X. Národním kongresu o respiračních onemocněních, listopad 2000, Petrohrad, na kongresu Evropské respirační společnosti, srpen 2000, Florencie, Itálie, na kongresu Evropské respirační společnosti, září 2001 , Berlín, Německo.

K tématu disertační práce bylo vydáno 10 tištěných prací.

Implementace výsledků výzkumu:

Výsledky této studie, praktické závěry a doporučení byly implementovány do práce kliniky a Kliniky terapie a nemocí z povolání pojmenované. E. M. Tareeva MMA pojmenovaný po I. M. Sechenovovi.

Dejme jim strukturu disertační práce:

Disertační práce je prezentována na 151 stranách psaného textu a skládá se z úvodu, literární rešerše, kapitoly popisující materiály a pracovní metody, dvou kapitol osobních postřehů, závěru, zjištění, praktických doporučení a seznamu literatury. Práce je ilustrována 47 obrázky a obsahuje 40 tabulek. Seznam

Fibrózní alveolitida je chronické, progresivní onemocnění plic, při kterém se ve vzduchových vacích v plicích tvoří jizva (fibróza). Tento stav je charakterizován ztluštěním a zhutněním plicní tkáně, což komplikuje proces výměny plynů (výměna kyslíku a oxidu uhličitého).

Fibróza vede ke snížení elasticity dýchacích orgánů, což výrazně snižuje jejich funkční kapacitu. Etiologie idiopatické fibrotizující alveolitidy zůstává nedostatečně objasněna a onemocnění může progredovat různou rychlostí, což často vede k závažným komplikacím a zhoršení kvality života pacienta.

Potenciální faktory

Mezi nejznámější příčiny, které přispívají k rozvoji onemocnění, patří:

• Kouření. Vede k chronickému zánětu plic, který vyvolává fibrotické změny v alveolárních strukturách.
• Vystavení prachu. Prach obsahující různé chemické a minerální složky způsobuje chronický zánět a následnou plicní fibrózu.
• Virové infekce. Některá virová agens, jako je cytomegalovirus a viry hepatitidy, mohou způsobit zánětlivé procesy v plicích, které progredují do fibrózy.
• Diabetes mellitus 2. typu. Chronické metabolické poruchy spojené s cukrovkou oslabují celkovou imunitní odpověď organismu a zhoršují regenerační procesy tkání.
• Gastroezofageální reflux. Obsah žaludku se vrací do jícnu a může se dostat do dýchacího traktu a stává se faktorem podráždění a zánětu vedoucího k tvorbě fibrózy.
• Genetická predispozice. Přítomnost určitých genetických mutací může zvýšit riziko fibrózy různé etiologie.

Klasifikace choroby

Fibrózní alveolitida je klasifikována do různých forem a stádií patologického procesu.

Mezi formy onemocnění patří:

• fibrotizující idiopatická alveolitida;
• exogenní alergická alveolitida;
• toxická fibrotizující alveolitida.

Mezi stadia onemocnění patří:

• Pikantní. Rozvíjí se rychle a vyžaduje naléhavou lékařskou intervenci.
• Udělám to subakutní. Střední stav s mírnějšími příznaky, které mohou trvat týdny nebo měsíce.
• Chronický. Dlouhodobé onemocnění, které progreduje s postupným nárůstem fibrotických změn v plicích, což může nakonec vést k těžkému poškození plicních funkcí.

Příznaky fibrotizující alveolitidy

Fibrózní alveolitida se obvykle rozvíjí u lidí starších 50 let a je charakterizována postupným nárůstem příznaků. Mezi časné příznaky onemocnění patří dušnost, která zpočátku doprovází fyzickou aktivitu a poté se může objevit i v klidu, což výrazně omezuje obvyklou aktivitu a zhoršuje každodenní život člověka.

Onemocnění je navíc doprovázeno suchým kašlem, který v závažnějších stadiích vede k uvolnění hnisavého sputa. Pacienti mohou také pociťovat celkovou nevolnost, náhlý úbytek hmotnosti a klubání nehtů nebo nehtů ve tvaru hodinového skla, což se vyskytuje v polovině nebo více případech.

Jak se stav zhoršuje, začnou se objevovat známky respiračního selhání: otok a distenze krčních žil, změny tonusu kůže. Bolest na hrudi obvykle zhoršuje dýchací potíže. Pravděpodobné jsou bolesti svalů a kloubů a horečka.

diagnostika

Počítačová tomografie (CT) je hlavním instrumentálním vyšetřením pro detekci fibrotizující alveolitidy. Test umožňuje lékařům podrobně prozkoumat plíce pomocí vrstveného rentgenového snímku hrudníku a identifikovat oblasti rovnoměrného ztmavnutí plicní tkáně, připomínající broušené sklo. Postup také umožňuje v případě potřeby vybrat nejvhodnější místo pro biopsii.

Stojí za zmínku, že RTG hrudníku v některých případech pomáhá identifikovat obecné změny typické pro dané onemocnění, ale k potvrzení výsledků je často vyžadováno CT. Mezi příznaky charakteristické pro fibrotizující alveolitidu patří difúzní přeměna plicní tkáně, projevující se jako jemná síťovitá distorze orgánové struktury. Tato porucha se také nazývá „plíce plástev“. Obvykle je vidět na obou stranách. Kromě toho jsou detekovány abnormality struktury umístěné v kořenech plic:

• zvedání membrány;
• dilatace plicních tepen;
• zvětšené bronchopulmonální lymfatické uzliny.

Spirometrie umožňuje stanovit poruchy ventilační funkce dýchacích orgánů, což je důležité i pro diagnostiku fibrotizující alveolitidy. Elektrokardiografie (EKG) odhalí známky hypertrofie a přetížení pravého srdce. K upřesnění diagnózy se používá bronchoskopie, umožňující odlišit fibrotizující alveolitidu od zánětlivých či onkologických onemocnění. Biopsie je omezena na případy, kdy jiné metody zanechávají otázky ohledně diagnózy a vyžadují další potvrzení.

Léčba

Dodnes nebyla vyvinuta metoda regrese změn na plicích, takže hlavním cílem léčby je kompenzovat funkční poruchy a zabránit dalšímu rozvoji onemocnění. Účinnost terapeutických opatření je do značné míry dána stupněm poškození plicní tkáně a rovnováhou mezi zánětlivými a fibrotickými procesy v dýchacích orgánech.

Léčebný režim obvykle zahrnuje použití protizánětlivých a antifibrotických činidel a imunosupresiv. Konzervativní terapie je účinná zejména v časných stadiích onemocnění, kdy pneumofibróza ještě nedosáhla kritického stadia.

Při výskytu sekundárních infekcí jsou do léčebného plánu zahrnuta antibiotika a antimykotika s přihlédnutím k nutnosti upravit dávkování základních léků. V případech, kdy medikamentózní terapie nepřináší očekávané výsledky, je zvažována otázka transplantace plic, která může výrazně zvýšit pětileté přežití – až na 50-60%.

Komplikace

Alveolitida plic může vyvolat rozvoj závažných komplikací, včetně respiračního a srdečního selhání. K bronchiektázii, což je nevratné zvětšení průdušek, tedy může dojít v důsledku hnisavě-zánětlivých procesů vedoucích k destrukci stěn větví průdušnice a zhoršení jejich funkce.