Vymknutý prst: příznaky, příčiny, léčba tradiční medicínou

Tunelový syndrom patří do skupiny kompresně-ischemických neuropatií – onemocnění periferních nervů nesouvisejících s infekčními a vertebrogenními faktory. Skřípnutí n. medianus v karpálním tunelu je důsledkem ztluštění nervových vláken nebo zhutnění okolních šlach. Příčiny patologie mohou být mechanická poranění, záněty kloubů, nádory, endokrinopatie. Když je nervová tkáň stlačena, naruší se přívod krve do nervu. Podobné změny jsou pozorovány při pravidelném přetěžování stejných svalů zápěstí. Syndrom karpálního tunelu je nemocí z povolání lidí, kteří při své práci provádějí stejný typ pohybů rukou. Tato patologie postihuje pokladní v obchodech s potravinami, uživatele počítačů, umělce, kadeřníky, houslisty, horníky, obalovače a kytaristy. Onemocnění se vyskytuje mnohem častěji u žen než u mužů, což je dáno relativně malým objemem karpálního tunelu. První klinické příznaky onemocnění se objevují ve 30-45 letech a vrchol nastává ve věku 50-60 let. Syndrom karpálního tunelu je chronické onemocnění s častým střídáním exacerbací a remisí, projevující se bolestí, paresteziemi a motorickou dysfunkcí. Do této skupiny neuropatií patří i tyto klinické příznaky různého stupně závažnosti. Poranění loketního kloubu vede k zánětu a poškození šlachového oblouku. Zahušťuje se, kanály se zužují. Lidé, kteří zažívají neustálou kompresi ulnárního nervu, jsou nejvíce náchylní k rozvoji syndromu ulnárního tunelu.

Dále se blíže podíváme na syndrom karpálního tunelu, který představuje převážnou většinu případů onemocnění. Existují dva typy kompresně-ischemické neuropatie ruky:

• primární – nezávislá patologie, která nezávisí na jiných procesech probíhajících v těle. Primární neuropatie je obvykle způsobena nadměrným zatížením svalů zápěstí, stejně jako dlouhodobým a nadměrným stresem na kloub;
• sekundární – příznak nebo komplikace jakékoli nemoci v těle. Systémová onemocnění pojivové tkáně, artróza, artritida se projevují jako tunelový syndrom.

Syndrom karpálního tunelu objevil anglický chirurg Paget v roce 1854. Jako první popsal klinické příznaky onemocnění a mechanismus jeho rozvoje. V současné době je patologie diagnostikována extrémně zřídka. Jeho patogeneze a etiologie jsou špatně prozkoumány, proto je tunelový syndrom špatně rozpoznáván a detekován. Pokud je tento problém ponechán bez pozornosti, mohou se vyvinout negativní důsledky.

Příčiny

Syndrom karpálního tunelu se rozvíjí, když se zmenšuje velikost karpálního tunelu nebo se zvětšuje objem tkáně uvnitř něj. Hlavní roli ve vzniku kompresně-ischemické neuropatie mají úrazy doma, v práci nebo při sportu.

• podvrtnutí, vykloubení a zlomeniny zápěstí;
• těhotenství a související otok měkkých tkání;
• dlouhodobé užívání perorální antikoncepce;
• období laktace;
• diabetes;
• dysfunkce nebo odstranění štítné žlázy;
• obezita;
• narušení vodní bilance;
• hormonální nerovnováha;
• akromegalie;
• selhání ledvin;
• drastická ztráta hmotnosti;
• amyloidóza;
• revmatoidní artritida;
• dna;
• hematologická onemocnění;
• nádory, které deformují zápěstí;
• genetické predispozice.

Ve vzácných případech se neuropatie vyvíjí v důsledku akutních infekčních onemocnění: tyfus nebo tyfus, tuberkulóza, syfilis, brucelóza, herpes. Syndrom karpálního tunelu může být způsoben vaskulární patologií. Spazmus nebo trombóza cévy vede k ischemii jí zásobovaných tkání, otoku a stlačení nervu v kanálu.

• intenzivní sportovní aktivity;
• opakovaná monotónní činnost;
• podchlazování;
• horečka;
• dlouhodobé vibrace;
• špatné návyky.

Kanál, sestávající z tvrdých tkání, spolehlivě chrání střední nerv před exogenními faktory. Konstantní zatížení na stejné ploše vede k jeho trvalé deformaci. V tomto případě trpí nervová vlákna a trofismus měkkých tkání je narušen. Tkáně tunelu se ztlušťují, uvolňují a bobtnají, v kanálu nezůstává žádný volný prostor a tlak na nerv se stává maximálním. V této době se objevují první klinické příznaky syndromu. Tělo se snaží nemoci zbavit samo. Lymfa se hromadí v kloubech ruky a odplavuje zanícené buňky. Značný stres na rukou vede ke stagnaci lymfy a zvýšenému zánětu. Klouby začnou bolet a otékat Další příčinou tunelového syndromu je otok nervových vláken způsobený celkovou intoxikací organismu toxickými látkami. Některé léky, používané po dlouhou dobu a ve velkých dávkách, mohou způsobit vývoj patologie. Patří sem antibiotika, diuretika, vazodilatátory.

1. osoby, které vzhledem k povaze své práce provádějí stejný typ pohybů rukama;
2. starší lidé
3. pacienti s endokrinopatiemi – dysfunkce štítné žlázy, slinivky břišní nebo hypofýzy;
4. pacienti s onemocněním kostí a kloubů;
5. lidé s nevyléčitelnými nemocemi – vaskulitidou, revmatismem, lupénkou a dnou.

Patologie, která se vyvíjí na pozadí systémového onemocnění, vede ke ztrátě elasticity kloubní chrupavky, jejímu stárnutí a praskání. Postupem času postižená chrupavka odumírá a kloubní plochy srůstají. Takové deformace zcela naruší anatomickou stavbu ruky.

Symptomatologie

Příznaky tunelového syndromu se zvyšují, když je nervový kmen stlačen.

• Klinickými příznaky počátečního stadia jsou nepříjemné pocity a nepohodlí v ruce, které vznikají po dlouhodobém stresu na této části těla. Pacienti si stěžují na třes, svědění a mírné brnění v končetině. V počáteční fázi jsou příznaky dočasné. Při potřesení rukou nebo změně polohy rukou nepohodlí zmizí;
• zúžení průplavu se projevuje akutní bolestí ruky, která zesílí po námaze. Pacientovi znecitliví horní končetina. Jakýkoli pohyb ruky v zápěstním kloubu způsobuje nesnesitelnou bolest. Necitlivost, brnění a tíha v rukou se stávají nepříjemnými a dráždivými. Bolest a parestézie jsou lokalizovány v oblasti prvních tří prstů ruky. Vyskytují se v noci nebo brzy ráno. Necitlivost a snížená citlivost končetiny ji zbavuje pohyblivosti;
• výrazné zúžení tunelu se projevuje ztuhlostí postiženého kloubu, hypotenzí a hypotrofií svalových vláken. Zároveň bolest a necitlivost přetrvávají a zesilují. Pacienti pociťují celkové příznaky: nespavost, podrážděnost, deprese. Křeče a neustálá bolest jsou vysilující. Člověk už nemůže zvedat těžký předmět, vytáčet číslo na mobilu, používat myš na počítači nebo řídit auto. Jemná motorika je narušena a barva kůže se mění. Pacienti pociťují slabost ve flexi zápěstí, slabost ve flexi prvního a druhého prstu, zejména terminálních falang. Citlivost palmárního povrchu prvního a druhého prstu je výrazně snížena.

Bolestivý syndrom je hlavním klinickým příznakem patologie. Pacienti si stěžují na pálení nebo brnění v ruce, které se objevuje v noci a narušuje spánek. Pacienti se probouzejí, aby si potřásli rukama. Průtok krve do prstů snižuje závažnost bolesti. V pokročilých případech se bolest objevuje nejen v noci. Trápí pacienty nepřetržitě, což ovlivňuje jejich neuropsychický stav a vede ke zhoršení výkonnosti. Bolest je často doprovázena poruchou autonomního a trofického systému, která se klinicky projevuje otoky, hypertermií a hyperémií zápěstí, dlaně a prvních tří prstů, život neohrožuje, ale zhoršuje kvalitní. Zvyšuje se intenzita a trvání bolesti, objevuje se nespavost a podrážděnost, rozvíjejí se onemocnění nervového systému.

diagnostika

Na diagnostice a léčbě tunelového syndromu se podílejí neurologové a lékaři příbuzných oborů, jako jsou traumatologové-ortopedové, endokrinologové a chirurgové. Diagnostika tunelového syndromu zahrnuje vyšetření pacienta a vyloučení jiných onemocnění s podobnými příznaky.

1. Sběr anamnézy onemocnění – vznik a nárůst klinických příznaků. Pacient je podrobně dotazován na příčiny onemocnění, prodělaná zranění, povahu bolesti a pohyby, které ji vyvolávají.
2. Vyšetření – posouzení citlivosti prstů a síly svalů ruky pomocí zápěstního dynamometru.
3. Existuje několik funkčních testů, které mohou odhalit poškození nervového kmene. Patří mezi ně znak Tinnel, znak manžety a znak zvednutých paží. Tyto diagnostické postupy se provádějí odlišně, ale znamenají totéž. Pokud pacient po testu pociťuje necitlivost a brnění, pak je přítomen syndrom tunelu.
4. Elektroneuromyografie nám umožňuje přesně určit místo a rozsah poškození nervových vláken, úroveň poškození nervových kořenů, které tvoří zápěstní kloub. Do uvolněného svalu postižené končetiny se zavedou elektrody a změří se jeho kontraktilní aktivita. Výsledky výzkumu se zobrazují na monitoru ve formě křivky s různou amplitudou. Když je střední nerv stlačen, rychlost vedení se zpomalí.
5. MRI, RTG a ultrazvuk jsou pomocné metody, které odhalují vrozené anomálie ruky, zlomeniny a luxace při úrazech a umožňují nám posoudit změny v tkáních pohybového aparátu.

Léčba

Léčba tunelového syndromu je zaměřena na prevenci další komprese středního nervu. Pacientům je podávána protizánětlivá a protiedematózní terapie ke zmírnění bolesti a nepohodlí. Léčba základního onemocnění projevujícího se tunelovým syndromem je povinná podmínka, jejíž nedodržení může vést k častým relapsům a rozvoji komplikací.

Když se objeví první známky patologie, je nutné imobilizovat zápěstí. Pacientům se doporučuje aplikovat chlad na postižené místo. Pokud je příčinou patologie pracovní aktivita, je třeba ji změnit.

léčení

K odstranění příznaků syndromu karpálního tunelu odborníci předepisují:

fyzioterapie

• elektroforéza;
• ultrafonoforéza;
• terapie rázovou vlnou;
• reflexologie;
• transkraniální elektroanalgezie;
• UHF terapie;
• magnetoterapie;
• laserové ošetření;
• ozokerit;
• ošetření bahna;
• neuroelektrická stimulace;
• fyzioterapie.

chirurgická léčba

Chirurgický zákrok zahrnuje excizi vazu, který stlačuje střední nerv.

• Endoskopická operace je minimálně invazivní a nezanechává žádné jizvy. Malým otvorem se do středního kanálu vloží videokamera a speciální zařízení, které řeže vazy. Po operaci se na zápěstí přikládá sádrová dlaha.

• Otevřená operace zahrnuje provedení velkého řezu v dlani podél linie středního kanálu. Vazivo se přeřízne, aby se uvolnil tlak na střední nerv. Období zotavení po otevřené operaci trvá mnohem déle.

Pacientům se doporučuje hýbat prsty den po operaci. Po 1,5 měsíci je předepsána fyzioterapie a pracovní terapie. Během rehabilitačního období se doporučuje masáž a gymnastika. Pacienti by měli otáčet zápěstí a hníst dlaně a prsty. V případě potřeby si můžete vzít lék proti bolesti.

1. Zatnout prsty v pěst.
2. Otáčejte pěstmi do stran.
3. Stiskněte dlaně, roztáhněte lokty.
4. Tlak jedné ruky na druhou.
5. Mačkání gumového míčku.

Léčba tunelového syndromu doma zahrnuje nejen obecnou a lokální lékovou terapii, ale také použití tradiční medicíny. Nejúčinnější a nejběžnější lidové recepty:

• Tinktura z okurky zmírňuje necitlivost prstů a normalizuje krevní oběh. Používá se k tření bolavých prstů;
• ruce napařte v zahřáté směsi bobulí rakytníku a vody;
• bolavá zápěstí se otírají čpavkem a solí;
• Pepper rub může pomoci vyléčit syndrom karpálního tunelu;
• odvar z brusinek se užívá vnitřně;
• infuze kořene petržele nebo listů břízy má protiedémový účinek;
• medvědice zvyšuje diurézu a zmírňuje zánět;
• Shilajit se vtírá do kůže na postižené oblasti denně po dobu několika minut;
• hořčičné, šalvějové a terpentýnové koupele dráždí volná nervová zakončení.

Prevence

• pozorný přístup k vašemu zdraví;
• udržování zdravého životního stylu;
• dostatečná fyzická aktivita – gymnastika, plavání, chůze, jóga;
• pohodlné spaní a pohodlné pracovní místo;
• periodická změna polohy těla;
• systematické termální procedury – koupele, sauny;
• vyvážená výživa;
• prevence a včasná léčba různých onemocnění;
• poraďte se s lékařem, když se objeví první známky patologie.

Léčba syndromu karpálního tunelu je zaměřena na odstranění bolesti a nepohodlí, ale co je nejdůležitější, na odstranění příčiny patologie. Je nutné léčit syndrom tunelu komplexním způsobem, aby se trvale zbavil patologie a zabránilo se relapsům. Toto onemocnění výrazně snižuje kvalitu života pacientů. Ale prognóza patologie je v současné době považována za příznivou. Nemoci periferního nervového systému jsou tak rozmanité, že není vždy možné určit jejich příčinu a stanovit přesnou diagnózu. To by měli dělat pouze vysoce profesionální specialisté. V posledních letech přibývá pacientů se syndromem karpálního tunelu, což je dáno silným zaváděním výpočetní techniky do života moderního člověka.

Zlomený prst u dítěte je porušením integrity jednoho z falangů způsobeným přímým mechanickým nárazem nebo silným zkroucením. Stav je doprovázen intenzivní bolestí, otokem a závažným omezením hybnosti. Nejčastěji je poraněna nehtová (také distální nebo terminální) falanga, přičemž ve většině případů dochází u dítěte k poranění palce, prsteníčku a malíčku zlomeniny ukazováčku a prostředníčku.

Zlomeniny prstů představují asi 2 % všech dětských úrazů. Těžká zranění jsou extrémně vzácná, což je způsobeno zvláštnostmi struktury a fungování kostních struktur u dětí: čím mladší je dítě, tím menší je pravděpodobnost, že utrpí vážná zranění.

Příčiny zlomenin prstů u dětí

Nejčastější příčinou úrazu je pád s oporou o ruce nebo dlaně, při kterém jsou prsty silně zasaženy nebo zkrouceny. Dalšími možnými viníky mohou být:

• domácí a sportovní úrazy;
• zachycení, například dveřmi;
• úder těžkým předmětem (kladivo, míč, kámen atd.);
• fyzický tlak ze strany vrstevníků nebo dospělých;
• boj;
• náhodné nebo úmyslné nárazy na tvrdý povrch.

U dětí v prvních letech života někdy dochází ke zlomeninám palců a malíčků, ke kterým dochází v důsledku zkroucení zápěstí, když se dospělý snaží dítě přitáhnout nebo zvednout za ruce.

Kromě mechanického nárazu může být trauma způsobeno systémovými onemocněními, které způsobují, že kostní tkáň je méně pevná. Patří mezi ně tuberkulóza, osteoporóza, hyperparatyreóza, onkologické patologie, osteomyelitida.

Druhy zranění

V závislosti na typu poranění, umístění a dalších charakteristikách odborníci rozlišují několik typů poranění. Zlomenina prstu tedy může být příčná, šikmá, rozmělněná, jednoduchá i složitá, s divergenci úlomků a bez komplikací. Rozlišují se otevřená poranění, s porušením celistvosti kůže, a uzavřená poranění, při kterých zůstává kůže neporušená, s výjimkou škrábanců a oděrek.

V některých případech se poškození falangů kombinuje s jinými zraněními a lékaři pak hovoří o kombinované zlomenině. Nejčastěji dochází k narušení integrity kostí ruky, vřetenní, loketní a záprstní kosti, stejně jako oděrky, škrábance a dokonce tržné rány na kůži.

Příznaky

Následující příznaky vám pomohou vizuálně určit, že vaše dítě má zlomený prst:

• viditelná deformace, někdy zkrácení falangů ve vztahu ke zdravé ruce;
• výrazný edém;
• subungvální a subkutánní hematomy v oblasti poranění;
• zarudnutí, někdy namodralý odstín kůže.

Dítě, které utrpělo takové zranění, si bude stěžovat na silnou bolest, neschopnost nebo omezení pohybu poraněných prstů. Zlomeniny prstů jsou téměř vždy doprovázeny modřinami a další příznaky u dětí mohou zahrnovat necitlivost a sníženou citlivost v oblasti nárazu.

Při poškození kůže se tvoří oděrky a škrábance, které mohou způsobit drobné krvácení.

Otevřené zlomeniny mají za následek tržné rány s nerovnými, jakoby rozdrcenými okraji, ve kterých jsou vidět úlomky kostních úlomků a oblasti měkkých tkání.

První pomoc při zlomených prstech

Prvořadým úkolem dospělých je dítě uklidnit a posadit, pečlivě prohlédnout místo poranění a pokud je kromě pravděpodobné zlomeniny prstu důvod k podezření na vážnější poranění, jako jsou pohmožděniny vnitřních orgánů nebo hlavy, zavolejte nouzovou pomoc.

Další algoritmus akcí předpokládá:

• ošetření škrábanců a oděrek antiseptikem (při rozsáhlejším poškození kůže je nutné dezinfikovat pouze okraje rány);
• aplikace fixačního obvazu, dlahy;
• aplikace chladu po dobu alespoň 15 minut;
• fixace končetiny ve zvýšené poloze;
• úlevu od bolesti pomocí nesteroidních antirevmatik odpovídajících věku oběti (u dětí do 16 let je nejlepší podávat ibuprofen nebo paracetamol v dávce vypočítané na základě hmotnosti dítěte).

Chto delat ne stoit:

• pokuste se porozumět tomu, jak přesně je falanga zlomena tím, že se cítíte a dotýkáte se místa zlomeniny, požádáte dítě, aby pohnulo prstem atd.;
• nalijte antiseptické roztoky a jiné tekutiny do otevřených ran;
• zahřejte poraněnou oblast;
• dát dětem „dospělé“ léky (diklofenak, analgin, nimesulid atd.);
• pokuste se narovnat deformované falangy sami;
• používat jakékoli metody lidové medicíny k léčbě kůže a hojení rány.

Takové akce mohou nejen zhoršit stav oběti, ale také výrazně zkomplikovat další práci specialistů.

diagnostika

Zkušení traumatologové dětského oddělení SM-Clinic zpočátku určují povahu poranění na základě klinických příznaků a stížností pacienta. Na základě počátečních údajů, aby objasnili objem a typ poškození, navíc provádějí:

• rentgenový snímek ruky;
• ultrazvukové vyšetření měkkých tkání, které pomáhá pochopit, zda nedochází k poruchám průtoku krve nebo poranění jiných struktur.

CT nebo MRI, stejně jako laboratorní testy, jsou předepsány, pokud existují vhodné indikace nebo se provedené diagnostické postupy ukázaly jako neinformativní.

Léčba zlomenin prstů u dětí

Ve většině případů je terapie konzervativní. Poškozené falangy jsou vyrovnány do anatomicky správné polohy pomocí speciálního čepu nebo jehly a fixovány dlahou, ortézou nebo pneumatikou. Dodatečně zobrazeno:

• studené obklady během prvních 2-4 dnů po poranění;
• užívání léků proti bolesti při silné bolesti;
• zachování úplného motorického klidu.

Ve fázích zotavení lékaři kliniky vybírají individuální průběh fyzioterapeutických procedur pro mladé pacienty, které jsou nezbytné pro urychlené obnovení funkčnosti ruky.

V situacích, kdy je zlomenina složitá, dochází k posunu úlomků kostí nebo jiným zraněním, které zhoršují stav dítěte, je pacient odeslán do specializovaných zdravotnických zařízení.

Prognóza a prevence

K zotavení ze zlomeného prstu u dětí dochází zpravidla poměrně rychle a bez následků. Průměrná doba úplného zotavení je 2-4 týdny. Jak dlouho trvá hojení kostní tkáně po zlomenině prstu závisí na povaze poranění a individuálních zdravotních charakteristikách dítěte.

Možné komplikace mohou zahrnovat:

• snížená citlivost;
• deformace prstů;
• omezená pohyblivost kloubů.

Aby se snížilo riziko zranění v dětství, odborníci doporučují:

• nenechávejte děti v potenciálně nebezpečných podmínkách (na rušných ulicích a hřištích, v zábavních parcích, stadionech, na hřištích s mnoha dalšími lidmi);
• Malé děti netahejte, netrhejte ani nezvedejte za ruce;
• učit děti pravidlům silničního provozu;
• vybavit školáky provozující jakýkoli druh sportu potřebnými ochrannými pomůckami.

Na dětském oddělení Kliniky SM můžete podstoupit vyšetření a odbornou radu od předních specialistů města. Pracujeme denně bez přestávek a víkendů/svátků.

Odborný posudek lékaře

Dokonce i ty nejjednodušší zlomeniny prstů u dětí vyžadují povinný lékařský dohled. V budoucnu může mít iracionální léčba za následek poúrazovou nebo deformující artrózu, tvorbu falešných kloubů, chronické bolesti a další nepříjemné následky pro děti.

Kalinin Sergej Michajlovič
Dětský traumatolog-ortoped nejvyšší kategorie

Otázka-odpověď

Jak dlouho trvá, než se palec u 3letého dítěte zahojí?

Přesný časový rámec pro konsolidaci kostí si můžete ověřit u svého lékaře. Rychlost tvorby kostního kalusu závisí na typu zlomeniny, zdravotním stavu dítěte, typu prováděné léčby a řadě dalších parametrů. Není možné poskytnout takovou informaci „od oka“.

Zdá se mi, že si dcera zlomila malíček, jak poznám zlomeninu, když si dítě nestěžuje, ale nehýbe prstem?

Vyhledejte osobní pomoc dětského traumatologa. Na naší klinice se můžete objednat telefonicky nebo pomocí online formuláře přímo na webu. Provedeme nezbytné vyšetření a zjistíme důvod vašich obav.

zdroje

• Kolektiv autorů, editoval akademik Ruské akademie věd S.P. Mironova Traumatologie a ortopedie dětí a dorostu. Klinická doporučení. GEOTAR-Media, 2019.
• Ključevskij V.V., Litvínov I.I. Praktická traumatologie. Průvodce pro lékaře. Praktické lékařství, 2020

Fungujeme na základě lékařských licencí
v souladu s doporučením Ministerstva zdravotnictví

• Specialisté
• Pediatrické zubní lékařství
• Dětská chirurgie
• Dětská ambulance
• Zavolejte lékaře doma

• SM-Klinika
• Chirurgické centrum
• Plastická chirurgie
• Stomatologie
• IVF centrum
• Centrum rakoviny
• Kosmetologie
• Ambulance

• Zprávy
• Jobs
• Právní informace
• Licence kliniky
• Zásady zpracování osobních údajů

XNUMX/XNUMX nahrávání telefonicky:

© 2002-2025 SM-Doctor LLC

Všechny materiály na těchto stránkách podléhají autorským právům (včetně designu). Je zakázáno kopírovat, distribuovat (včetně kopírování na jiné stránky a zdroje na internetu) nebo jakékoli jiné použití informací a předmětů bez předchozího písemného souhlasu držitele autorských práv. Odkaz na zdroj informací je povinný.

Číslo licence L041-01137-77/00368103 ze dne 24.12.2020. září XNUMX

Materiály zveřejněné na této stránce mají informační charakter a jsou určeny pro vzdělávací účely. Návštěvníci stránek by je neměli používat jako lékařskou radu. Stanovení diagnózy a výběr léčebné metody zůstává výhradní výsadou Vašeho lékaře! LLC „SM-Clinic“ nenese odpovědnost za možné negativní důsledky vyplývající z použití informací zveřejněných na webu smclinic.ru

Nezávislé hodnocení kvality poskytování služeb lékařským organizacím Zúčastněte se hlasování

Vedení kliniky přijímá veškerá opatření k včasné aktualizaci ceníku zveřejněného na webových stránkách, avšak aby nedošlo k případným nedorozuměním, doporučujeme upřesnit cenu služeb na recepci nebo v kontaktním centru na telefonním čísle +7 ( 495) 292-59-86. Uvedená cena není nabídkou. Zdravotní služby jsou poskytovány na základě smlouvy.