Vše o příčinách, příznacích a léčbě myokarditidy u dospělých

Lidé trpící srdečním onemocněním jsou obeznámeni s pojmem „myokarditida“, se kterými se dnes setkáváme v kardiologii a dalších oblastech medicíny.

<strong>Co je to myokarditida?</strong>

Myokarditida — skupinový koncept (skupina samostatných nozologických jednotek nebo projev jiných onemocnění), poškození myokardu zánětlivé povahy, infekční, toxické, alergické, autoimunitní nebo nejasné etiologie.

<strong>Příznaky myokarditidy</strong>

Podle odborníků myokarditida mohou být doprovázeny řadou dalších onemocnění, které rovněž zhoršují stav pacienta, způsobují dušnost, bolest na hrudi a srdeční arytmii. V některých individuálních případech může zánět srdečního svalu proběhnout bez příznaků, proto je pro lékaře poměrně obtížné stanovit přesnou a nezaměnitelnou diagnózu.

Hlavní příznaky, které naznačují, že osoba trpí myokarditidou, jsou:

• Přítomnost dušnosti;
• Tlaková bolest za hrudní kostí;
• Rychlý a silný srdeční tep;
• Poruchy srdečního rytmu;
• Bledý vzhled pacienta kvůli nedostatku kyslíku v krvi;
• Zvětšená játra nebo slezina;
• Viditelné otoky nohou.

<strong>Příčiny myokardu</strong>

Nejběžnější příčiny vzhledu myokardu jsou:

• Viry: parvovirus B19, chřipka A a B, adenovirus, SARS-CoV-2, hepatitida B a C;
• Bakterie, jako je stafylokok, streptokok, pneumokok, meningokok nebo chlamydie;
• Houby různých typů;
• Paraziti.

Myokarditida se může vyvinout na pozadí různých typů onemocnění, které nemusí přímo souviset se srdcem nebo srdečním svalem.

<strong>Diagnóza myokarditidy</strong>

Za účelem stanovení co nejpřesnější diagnózy, pokud existuje myokarditida, je důležité, aby lékař určil, jaký typ diagnostiky bude optimální. Nejběžnější typy diagnostiky, se kterými se dnes setkáváme na většině klinik, jsou:

• elektrokardiogram,
• krevní testy (kompletní krevní obraz, markery poškození myokardu),
• detekce antimyokardiálních protilátek,
• polymerázová řetězová reakce),
• echokardiografie,
• Holterův monitoring,
• endomyokardiální biopsie,
• koronární angiografie.

<strong>Léčba myokarditidy</strong>

Léčba pacientů s myokarditida a podezření na ni se provádí ve specializované kardiologické nemocnici.

terapie myokarditida, na základě odborného posudku, je zaměřena na léčbu a prevenci arytmií a srdečního selhání, pokud možno řešením příčiny onemocnění.

Pro každého diagnostikovaného pacienta myokarditida, je nesmírně důležité vyhýbat se různým pohybovým aktivitám a mezi ty může patřit nejen sportovní trénink, ale i každodenní aktivity. Aby se zabránilo tvorbě sraženin v krvi člověka, mohou odborníci předepsat pacientovi užívání speciálních inhibitorů srážení krve.

Jestliže myokarditida Pokud je stav způsoben bakteriemi a parazity, mohou být jako léčba předepsána antibiotika.

<strong>Prevence myokarditidy</strong>

Lékařská praxe ukázala, že téměř polovina těch, kteří trpí myokarditidase může z této patologie zotavit.

Někteří pacienti mohou následně zaznamenat srdeční dysfunkci, i když jen u malého počtu lidí dojde k výraznému zhoršení jejich zdravotního stavu.

Pouze ve vzácných případech bude pacient vyžadovat transplantaci srdce, kterou mohou provést pouze zkušení a kvalifikovaní chirurgové a kardiologové.

Myokarditida je zánět myokardu s nekrózou kardiomyocytů. Myokarditida může být způsobena řadou faktorů (např. infekčními chorobami, kardiotoxiny, léky, systémovými poruchami, jako je sarkoidóza), ale často je idiopatická. Příznaky se mohou lišit a zahrnují únavu, dušnost, otoky, rychlý srdeční tep a náhlou smrt. Diagnóza je založena na symptomech a klinických nálezech abnormálního elektrokardiogramu, srdečních biomarkerů a srdečního zobrazení bez přítomnosti kardiovaskulárních rizikových faktorů. Endomyokardiální biopsie potvrzuje klinickou diagnózu myokarditidy. Léčba závisí na příčině, ale obecná opatření zahrnují léky a zařízení k léčbě srdečního selhání a arytmií a zřídka chirurgický zákrok (např. intraaortální balónková pumpa, zařízení na podporu levé komory, transplantace). Imunosuprese se používá u některých typů myokarditid (např. myokarditida spojená s hypersenzitivní reakcí, obrovskobuněčná myokarditida, myokarditida způsobená sarkoidózou).

• Patofyziologie |
• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Patofyziologie myokarditidy

Myokarditida je zánět myokardu s nekrózou kardiomyocytů. Myokarditida prokázaná biopsií se typicky projevuje jako zánětlivý infiltrát myokardu sestávající z lymfocytů, neutrofilů, eozinofilů, obrovských buněk, granulomů nebo směsi buněk.

Patofyziologie myokarditidy zůstává předmětem výzkumu. Mezi potenciální mechanismy, které vedou k poškození myokardu, patří

• Přímé poškození kardiomyocytů způsobené infekčním nebo jiným kardiotoxickým agens
• Poškození myokardu způsobené autoimunitní reakcí na infekční nebo jiné kardiotoxické agens

Zánět myokardu může být difúzní nebo fokální. Zánět se může rozšířit do osrdečníku a způsobit myoperikarditidu. Rozsah poškození myokardu a rozšíření do sousedního perikardu může určit typ příznaků. Difuzní poškození může vést k srdečnímu selhání, arytmii a někdy i náhlé srdeční smrti. Fokální léze méně pravděpodobně způsobí srdeční selhání, ale mohou vést k arytmiím a náhlé srdeční smrti. Poškození osrdečníku má za následek bolest na hrudi a další příznaky typické pro perikarditidu. Někteří pacienti zůstávají asymptomatičtí, s fokálním i difuzním poškozením myokardu.

Etiologie myokarditidy

Myokarditida může být způsobena infekčními nebo neinfekčními příčinami. Mnoho případů je idiopatických (viz tabulka Příčiny myokarditidy).

Infekční myokarditida V USA a dalších vyspělých zemích má nejčastěji virovou etiologii ( 1 ). Nejčastějšími virovými původci ve Spojených státech jsou parvovirus B19 a lidský herpesvirus 6. V zemích s nízkými příjmy je infekční myokarditida nejčastěji spojena s revmatickou karditidou, Chagasovou chorobou nebo infekcí HIV ( 2 ). Přímé poškození myokardu v důsledku infekce SARS-CoV-2 se symptomy od mírného nepohodlí na hrudi po fulminantní myokarditidu je u pacientů s COVID-19 vzácné, ale riziko myokarditidy je u pacientů s infekcí 16krát vyšší než u neinfikovaných pacientů ( 3).

Neinfekční příčiny zahrnují kardiotoxiny, některé léky a některé systémové poruchy. Myokarditida způsobená léky se nazývá hypersenzitivní myokarditida. Myokarditida po očkování proti COVID-19 vakcínami na bázi mRNA je neobvyklá a mnohem méně častá než myokarditida spojená s COVID ( 4 ). Vyskytuje se především u dospívajících a mladých dospělých mužů, obvykle do týdne po očkování, a je obvykle mírná.

Eozinofilní myokarditida má různé příčiny. Jde o zánětlivou kardiomyopatii charakterizovanou eozinofilní infiltrací; Mezi příčiny patří hypersenzitivní myokarditida ( 5 ).

Inhibitory imunitního kontrolního bodu

Coxsackie B virus

Obří buněčná myokarditida

Obří buněčná myokarditida je vzácná forma myokarditidy s fulminantním průběhem. Etiologie není jasná, ale může zahrnovat autoimunitní mechanismus. Biopsie odhalí charakteristické mnohojaderné obří buňky. Pacienti s obrovskobuněčnou myokarditidou se vyskytují ve stavu kardiogenního šoku a často trpí přetrvávajícími komorovými arytmiemi nebo úplnou atrioventrikulární blokádou. Velkobuněčná myokarditida má špatnou prognózu, ale je důležité ji vyloučit u jinak zdravého pacienta s fulminantním srdečním selháním nebo přetrvávajícími arytmiemi, protože imunosupresivní léčba může pomoci zlepšit přežití.

Etiologické odkazy

1. 1. Cooper LT Jr. Myokarditida. N Engl J Med 2009;360(15):1526-1538. doi:10.1056/NEJMra0800028
2. 2. Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, a kol. Myokarditida a zánětlivá kardiomyopatie: současné důkazy a budoucí směry. Nat Rev Cardiol 2021;18(3):169-193. doi:10.1038/s41569-020-00435-x
3. 3. Boehmer TK, Kompaniyets L, Lavery AM, et al. Asociace mezi COVID-19 a myokarditidou pomocí nemocničních administrativních údajů – Spojené státy americké, březen 2020–leden 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70(35):1228-1232. Publikováno 2021. září 3 doi:10.15585/mmwr.mm7035e5
4. 4. Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Riziko myokarditidy po sekvenčních dávkách vakcíny COVID-19 a infekce SARS-CoV-2 podle věku a pohlaví. Oběh 2022;146(10):743-754. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059970
5. 5. Zhong Z, Yang Z, Peng Y, Wang L, Yuan X. Diagnostika a léčba eozinofilní myokarditidy. J Transl Autoimmun 2021;4:100118. Publikováno 2021. září 2 doi:10.1016/j.jtauto.2021.100118

Příznaky a známky myokarditidy

Klinické projevy myokarditidy jsou různé. Pacienti mohou mít minimální klinické projevy nebo fulminantní srdeční selhání a fatální arytmie. Příznaky závisí jak na etiologii myokarditidy, tak na závažnosti poškození myokardu.

Příznaky srdečního selhání mohou zahrnovat únavu, dušnost a otoky. Pacienti mohou vykazovat známky přetížení tekutinami, jako je sípání, zvýšená palpitace jugulárních žil a edém. Při vyšetření srdce mohou být detekovány třetí (S3) nebo čtvrté (S4) srdeční ozvy. U pacientů se zvětšením komor se mohou objevit systolické šelesty mitrální regurgitace i trikuspidální regurgitace.

Náhlá srdeční smrt spojená s fatální arytmií je někdy příznakem. Pacienti mohou zaznamenat již existující palpitace nebo synkopu.

Pokud mají pacienti současně zánět osrdečníku, mohou se u nich projevit bolesti na hrudi typické pro perikarditidu. Tupá nebo ostrá prekordiální nebo retrosternální bolest může vyzařovat do krku, trapézového svalu (zejména vlevo) nebo ramen. Bolest se liší od mírné po silnou. Bolest lze zmírnit sezením a předklonem. Na rozdíl od ischemické bolesti se perikarditida obvykle zhoršuje pohybem hrudníku, kašlem, dýcháním nebo polykáním. U pacientů s perikardiálním výpotkem může být slyšet perikardiální tření.

Určité klinické nálezy mohou poukazovat na konkrétní příčinu myokarditidy. Infekční myokarditidě může předcházet horečka, myalgie a další příznaky v závislosti na přesném patogenu. Myokarditida nebo myokarditida způsobená hypersenzitivní reakcí může být doprovázena vyrážkou. Zvětšené lymfatické uzliny mohou indikovat sarkoidózu jako základní etiologii. Fulminantní srdeční selhání a arytmie mohou naznačovat obrovskobuněčnou myokarditidu.

Myokarditida může být akutní, subakutní nebo chronická. Pro každé období onemocnění není stanoven žádný časový rámec. Akutní fáze obvykle trvá několik dní, zatímco subakutní fáze trvá několik týdnů až několik měsíců. Pokud myokarditida neustoupí během několika měsíců, nazývá se chronická myokarditida. V některých případech může myokarditida vést k dilatační kardiomyopatii.

Diagnóza myokarditidy

• Elektrokardiografie (EKG) a srdeční enzymy
• Vizualizace srdce
• Někdy endomyokardiální biopsie
• Testy k určení příčiny

Myokarditida by měla být podezřelá, pokud jinak zdraví pacienti bez kardiálních rizikových faktorů vykazují příznaky srdečního selhání nebo arytmie. EKG, hladiny srdečních enzymů a zobrazení srdce nejsou specifické pro myokarditidu, ale mohou být diagnostické ve vhodných klinických podmínkách (1).

EKG může být normální nebo abnormální u pacientů s myokarditidou. Abnormality segmentu ST jsou běžné a mohou napodobovat ischemii myokardu. Někdy je pozorována elevace ST segmentu, ale typičtější nálezy zahrnují nespecifické změny ST-T vlny. Pacienti mohou zaznamenat zpomalení vedení a atriální nebo ventrikulární arytmie, včetně sinusové tachykardie, komorové tachykardie a ventrikulární fibrilace.

Úroveň srdeční enzymy u pacientů s akutní myokarditidou může být patologický. Srdeční troponin a kreatinkináza-MB (kardiální izoenzym kreatinkinázy) mohou být zvýšeny v důsledku nekrózy kardiomyocytů.

Zobrazování srdce může detekovat patologii u pacientů s myokarditidou. Echokardiogram může být normální u časné nebo mírné myokarditidy, ale mohou být přítomny abnormality pohybu segmentové stěny (simulující ischemii myokardu). Za dilatační kardiomyopatii lze také považovat dilataci a systolickou dysfunkci levé komory. Parametry diastolické relaxace na echokardiografii jsou často abnormální. MRI srdce hraje důležitou roli v diagnostice myokarditidy. MRI srdce u pacientů s myokarditidou může vykazovat charakteristický vzor pozdního zesílení gadolinia v subepikardiální a střední myokardiální stěně (na rozdíl od ischemie, kde pozdní zesílení gadolinia je typicky pozorováno subendokardiálně s rozšířením na střední stěnu myokardu a epikardu). Dalšími diagnostickými znaky myokarditidy při MRI srdce jsou přítomnost edému myokardu a hyperémie myokardu ve srovnání s kosterním svalstvem.