Tympanoskleróza – léčba a patogeneze onemocnění, příčiny, příznaky

Etiologie a patogeneze tympanosklerotického procesu byly dosud studovány fragmentárně a neexistuje ucelený pohled na tuto patologii. Hlavním morfologickým výstupem zánětlivého procesu je rozvoj sklerózy v místě poškození (zánětlivá alterace) tkání a převaha fibrózních procesů nad pomalým zánětem. Nárůst fibrózy odráží kvalitativní změny v reaktivních schopnostech tkání středního ucha – snížení jejich schopnosti vyvinout výrazné zánětlivé reakce. Podle histologických studií se však i při rozšířeném TSC nacházejí ve tkáních středního ucha oblasti probíhajícího zánětu. To znamená, že pozánětlivá skleróza není zamrzlý patologický stav, ale je charakterizována vnitřním vývojem směřujícím k hyperplastickým, dystrofickým, atrofickým a nekrobiotickým změnám v závislosti na podmínkách, což vysvětluje její fibrózní destruktivní povahu. Úplnost a neúplnost procesu morfologicky odráží různý stupeň a formu fibrózy. Tympanoskleróza je mnohými považována za dokončenou formu, která se projevuje příznivým klinickým průběhem procesu a pomalu narůstající ztrátou sluchu. Zároveň se při dlouhodobém průběhu chronického sklerotizujícího zánětu středního ucha lze v současnosti spolu s TSC komplexy setkat s kombinací katarálního zánětu sliznice s oblastmi fibrózy, kazu a cholesteatomu, což svědčí o dynamice chronického zánětu a jeho výsledků [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Podle charakteru zánětu (hnisavý nebo serózní) probíhá morfologický fibrózní proces na principu epimorfózy (kompenzace tkáňového defektu granulační tkání s jejím vyzráním a přeměnou na jizvu) nebo endomorfózy (vývoj pojivové tkáně v samotná sliznice). Tympanoskleróza je typickým projevem endomorfózy po serózním zánětu středního ucha, při kterém dochází k degenerativním procesům na sliznici středního ucha a bubínku s tvorbou hustých konglomerátů (ložisek TSC). Vznik vrstvené struktury ložisek TSC je spojen s procesem mnohočetných cyklů kalcifikace hyalinních hmot, které, tvořící destičky, podléhají degeneraci [3, 4, 7].

Histologické studie plaků odhalují hustou vláknitou pojivovou tkáň se známkami hyalinní degenerace a nahromaděním kalcifikací (v některých případech ložisek osifikace) ve sliznici ušního bubínku. Rozlišují se tyto histologické varianty struktury plaku: dystrofické, sklerotické (vláknité), hyalinní, zkamenělé, smíšené. Pojem „histologická tympanoskleróza“ zahrnuje iniciální, histologicky detekovatelné projevy poškození jednotlivých oblastí sliznice a periostu a také komplexy TSC, které nejsou detekovány otomikroskopií [3, 4, 8, 9].

Byla popsána řada mechanismů, které se vyskytují při rozvoji tympanosklerózy: hyalinní degenerace, ektopická kalcifikace a/nebo dystrofická kalcifikace pojivové tkáně lamina propria bubínku a sliznice středního ucha, osifikace sklerotických konglomerátů, osteogenního původu ložisek tympanosklerózy a heterotopické tvorby kostní tkáně. Ektopická kalcifikace (usazování sloučenin vápníku a fosforu ve sliznici středního ucha a tloušťce ušního bubínku) je způsobena zvýšenými procesy kostní resorpce v důsledku nerovnováhy v systému regulujícím kostní metabolismus při chronickém zánětu. V patogenetických mechanismech procesu TSC hrají významnou roli lokální a systémové poruchy kostní remodelace [3, 10, 11, 12].

Doposud nelze vysvětlit, proč u některých pacientů dochází po jediné krátkodobé epizodě hnisavého výtoku z ucha k rychlé progresi onemocnění, zatímco jiní nemají žádné TSC projevy ani při častých a dlouhodobých exacerbacích chronických ušních infekcí. Výsledky studií provedených v různých letech pro studium TSC naznačují účast mnoha faktorů v patogenezi onemocnění.

Na základě výsledků HLA typizace byl učiněn závěr o pravděpodobné asociaci tympanosklerózy s HLA antigeny – B35 a – DR3, což umožňuje hovořit o genetické predispozici k TSC [10, 13].

Studie charakteristik metabolismu vápníku u pacientů s TSC prokázala účinnost použití blokátorů kalciových kanálů k prevenci rozvoje TSC. Jsou prezentovány údaje o významném zvýšení hladin parathormonu a markeru kostní resorpce v krvi pacientů s TSC při současném poklesu koncentrace vitaminu D, který reguluje osteogenezi. Vyšší obsah parathormonu v krevním séru pacientů s tympanosklerózou tak za prvé podporuje zvýšenou kostní resorpci a za druhé stimuluje vstup vápníku a fosfátů do krve. První fáze tvorby kostní tkáně – syntéza kolagenu a prekurzorových proteinů osteokalcinu – je přitom nedostatečná. Tato nerovnováha je doprovázena krátkodobou přítomností nadměrných koncentrací vápníkových a fosfátových iontů v krvi, což vede k ukládání sloučenin vápníku a fosforu v tkáních (ektopická kalcifikace) a zejména ve sliznici středního ucha. [10, 11].

V důsledku histologického vyšetření operačního materiálu byly identifikovány zóny chronického nespecifického zánětu a oblasti kalcifikace. Vlastnosti histologického obrazu TSC potvrzují neúplnost zánětlivého procesu v této patologii. Tato skutečnost je jedním z argumentů ve prospěch nutnosti radikálního odstranění konglomerátů TSC ze středního ucha. Ve vzorcích operačního materiálu nebyly nalezeny elementy kostní tkáně, což potvrzuje diskutabilitu osteogeneze při vzniku TSC. Kalcifikace detekovaná ve sklerotických ložiscích zároveň určuje relevanci lokálního použití kalcium-vazebných léků k prevenci fixace středoušních struktur v důsledku rozvoje TSC [10, 11].

Bylo zjištěno, že u pacientů s výraznými aterosklerotickými změnami se TSC vyskytuje výrazně častěji ve srovnání s pacienty bez projevů aterosklerózy, v souvislosti s nimiž probíhá výzkum s cílem identifikovat společné mechanismy rozvoje těchto onemocnění [13, 14].

U izolovaného TSC jsou sérové ​​hladiny markeru kostní resorpce o 40 % vyšší než u zdravých jedinců a v kombinaci s TSC a cholesteatomem, kazem, polypózními a/nebo granulačními procesy jsou o 70 %. Koncentrace aktivátoru kostní remodelace parathormonu ve srovnání s pacienty s CSA bez patologických útvarů ve středním uchu a zdravými lidmi jsou zvýšené o 21,5 % u izolovaného TSC a o 38,3 % u kombinace TSC s jinými patologickými útvary [3, 10 , 11, 13].

Existují návrhy o úloze myxoidní tkáně a vysoké lysozomální aktivitě vedoucí ke změnám vláken pojivové tkáně a kalcifikaci při tvorbě TSC, stejně jako kontaminaci Helicobacter pylori [4; 15]

Existují důkazy naznačující zapojení autonomního nervového systému do mechanismů rozvoje TSC, což vyžaduje další terapeutická opatření zaměřená na eliminaci neurovegetativních poruch [11].

Podle většiny autorů začíná tvorba TSC v dětství nebo dospívání a spouštěčem je zánětlivý proces ve středním uchu. Může to být akutní nebo chronický, katarální nebo purulentní otitis. Existují informace o vývoji TSC v důsledku traumatu ušního bubínku, včetně po instalaci tympanoventilační trubice během léčby exsudativní otitidy. Je potvrzen vliv dlouhého průběhu chronické obstrukční plicní nemoci na nárůst počtu případů TSC s rostoucím věkem pacientů [9].

Existuje řada hypotéz pro rozvoj zánětu středního ucha: stagnace sekretu v záhybech sliznice, imunologické poruchy, které přispívají k patologické tvorbě pojivové tkáně v pozdním období zánětu středního ucha; Zbytky exsudátu přispívají ke konvergenci oblastí fibrózy sliznice a zvyšují objem komplexů TSC. Proces TSC se nejčastěji vyskytuje v oblasti nejmenší akumulace slizničních žláz a řasinkového epitelu. To je důvod, proč je TSC jednou z častých příčin nedoslýchavosti u ušních onemocnění, v důsledku degenerativních procesů na sliznici středního ucha a ušního bubínku s tvorbou hustých konglomerátů (ložisek TSC). TSC plaky mohou omezovat pohyblivost sluchových kůstek a/nebo ušního bubínku, což vede k převodní ztrátě sluchu. Ztráta sluchu u tohoto patologického procesu může být způsobena i destrukcí středoušních struktur konglomeráty TSC [3, 4].