Toxické ledviny: příznaky syndromu, léčba, příčiny

Chronické selhání ledvin je stav, kdy vylučovací systém člověka přestává plnit fyziologické funkce. V důsledku odumírání nefronů ztrácejí ledviny schopnost udržovat homeostázu – stálost vnitřního prostředí. Při chronickém selhání ledvin u mužů a žen nedochází k úplnému vyloučení produktů rozkladu živin z těla, což vede k závažným komplikacím. Ve Výzkumném ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenovaném po N.A. Lopatkina – pobočka federální státní rozpočtové instituce „Národní centrum lékařského výzkumu radiologie“ ministerstva zdravotnictví Ruska používá všechny moderní metody léčby této nemoci.

Chronické selhání ledvin (CRF) je obvykle výsledkem onemocnění vedoucích k progresivní ztrátě nefronů:

• nefritida u systémových patologií (diabetes mellitus, lupus erythematodes, sklerodermie, onkologická patologie) a chronické intoxikace;
• nefrolitiáza (ledvinové kameny);
• chronická glomerulonefritida nebo pyelonefritida;
• glomeruloskleróza způsobená cukrovkou;
• polycystické onemocnění ledvin nebo amyloidóza;
• nefroangioskleróza (poškození tepen ledvin).

Příčiny chronického selhání ledvin

Dysfunkce močového systému mohou vyvolat další akutní a chronické patologie:

• Glomerulonefritida je zánět glomerulárních elementů ledvin autoimunitní povahy.
• Polycystické onemocnění je mnohočetné nezhoubné nádory, které postihují ledvinovou tkáň.
• Diabetes mellitus je endokrinní onemocnění, které postihuje močový systém.
• Vysoký krevní tlak je předpokladem chronického selhání ledvin v důsledku zvýšené zátěže vylučovacích orgánů.
• Blokáda ledvinových kanálků způsobená patologickými stavy – zvětšení prostaty, nádory v sousedních tkáních, urolitiáza.

Chronické selhání ledvin se také vyvíjí z následujících důvodů:

• těžká obezita;
• poruchy metabolismu lipidů;
• autoimunitních onemocnění;
• chronické infekce močových cest u žen a mužů;
• podvýživa;
• zneužívání nesteroidních léků;
• anomálie nitroděložního vývoje.

Fáze chronického selhání ledvin

Selhání ledvin ve svém vývoji prochází 4 fázemi:

1. Skrytý. Vyskytuje se bez výrazných příznaků u žen i mužů. Onemocnění lze diagnostikovat pouze na základě výsledků komplexních laboratorních testů. Patologie může být indikována proteinurií – zvýšením koncentrace bílkovin v moči.
2. Kompenzováno. Tělo pacienta se stále vyrovnává s metabolickými poruchami, ale první projevy patologie se již projevují. Chronické selhání ledvin se v této fázi projevuje suchem v ústech, zvýšenou únavou během dne a zvýšením denního objemu moči. Testy ukazují vysokou koncentraci močoviny a kreatininu.
3. Pravidelné. Příznaky poškození ledvin se stávají výraznějšími. Pocit sucha v ústech je doprovázen akutní žízní, hořkou chutí a nevolností. Rovnováha pH je narušena směrem ke zvyšující se kyselosti. Jsou pozorovány poruchy spánku a poruchy paměti.
4. Terminál. Toto je stádium nebezpečných komplikací chronického selhání ledvin, včetně otoků, poruch činnosti srdce, jaterní dystrofie a kongesce v plicní tkáni.

Chronické selhání ledvin z různých důvodů se může vyvinout během několika měsíců a dokonce let. Proto se doporučuje věnovat pozornost prvním varovným signálům, aby se zabránilo rozvoji komplikací.

Příznaky a známky chronického selhání ledvin

Klinické projevy chronického selhání ledvin jsou různé:

• kožní problémy – suchost, šupinatění, snížená elasticita;
• křehké nehty a vypadávání vlasů;
• celková slabost a snížená výkonnost;
• zvýšená úzkost a podrážděnost;
• potíže udržet pozornost po dlouhou dobu;
• problémy se sluchem, zrakem, pamětí a usínáním.

Progrese chronického selhání ledvin s sebou nese vývoj následujících příznaků:

• kůže u mužů a žen zbledne, získá šedavý nebo nažloutlý odstín;
• kvůli poruchám srážení krve se na těle objevují hematomy a modřiny;
• Objevuje se spontánní krvácení – z nosu, řitního otvoru, sliznice dutiny ústní a žaludku;
• zhoršené vstřebávání vitaminu D způsobuje bolesti kostí a kloubů;
• ztuhlost se vyvíjí v důsledku ukládání solí kyseliny močové;
• objevují se zažívací potíže – nechutenství, rozvoj nechutenství, nepříjemné chuťové vjemy, zvracení, nevolnost, časté průjmy.

Chronické selhání ledvin v poslední fázi provázejí příznaky jako dušnost, zrychlený tep, otoky, hluboké hlučné dýchání, křeče v končetinách. Jasnou známkou progrese onemocnění je snížení denního objemu moči na 200 ml. Stolice zapáchá a z úst se objevuje nepříjemný zápach.

Možné komplikace chronického selhání ledvin

Při absenci včasné diagnózy a správné terapie vyvolává chronické selhání ledvin poruchy mnoha orgánů z:

• krvetvorné orgány – snížená hladina hemoglobinu a koagulační parametry (příznaky vnitřního krvácení);
• kardiopulmonální systém – přetrvávající zvýšení krevního tlaku, myokarditida, perikarditida, poškození plicní tkáně, srdeční selhání, rozvoj koronárního onemocnění;
• nervový systém – zmatenost, příznaky polyneuropatie (poškození periferních nervů).

Bez vhodné léčby může být chronické selhání ledvin fatální v důsledku uremického kómatu nebo kardiovaskulárních poruch u žen a mužů.

Diagnóza chronického selhání ledvin

Laboratorní vyšetření hrají klíčovou roli v diagnostice chronického selhání ledvin. Již při prvních příznacích onemocnění lze pozorovat změny ve složení krve – zvýšení hladiny kreatininu, kyseliny močové a alkalické fosfatázy. Současně se snižuje hladina hemoglobinu, krevních destiček, albuminu a draslíku a snižují se ukazatele viskozity krve (hematokrit). Důležitým příznakem chronického selhání ledvin je výrazné snížení hustoty moči, zvýšení hladiny červených krvinek, bílých krvinek, bílkovin a sádry.

Součástí komplexní diagnostiky je i lipidový profil – studium celého spektra tukových sloučenin v krvi. Zvláštní pozornost je věnována hladinám triglyceridů a cholesterolu.

K přesné diagnostice chronického selhání ledvin pomáhají následující metody:

• biopsie ledvinové tkáně;
• ultrazvukové vyšetření ledvin;
• CT a MRI dutiny břišní.

Léčba chronického selhání ledvin

Léčba chronického selhání ledvin je zaměřena na dosažení stabilní remise, protože moderní medicína není schopna dosáhnout absolutního uzdravení. Ale díky včasné terapii je možné zmírnit příznaky, oddálit nástup komplikací a výrazně zlepšit kvalitu života pacienta.

Léčba chronického selhání ledvin by měla začít odstraněním základní příčiny patologie. Úsilí lékařů je zaměřeno na kompenzaci příznaků diabetes mellitus, glomerulonefritidy, polycystických onemocnění a dalších autoimunitních onemocnění. Prioritou je integrovaný přístup k léčbě, který zahrnuje:

• Dietní terapie. Omezení množství bílkovin v jídle, snížení příjmu soli, dokonce i přechod na dietu bez soli. Doporučuje se zaměřit se na esenciální aminokyseliny, které se nacházejí v ořeších, fazolích, mléčných výrobcích, obilovinách, sušených datlích a hovězím mase.
• Kurzy plazmaferézy – čištění plazmy centrifugací, která umožňuje snížit koncentraci toxických látek, protilátek, proteinů a lipidů.
• Pravidelná hemodialýza – Sezení na čištění krve „umělými ledvinami“ jsou indikovány u pacientů s chronickým selháním ledvin, kdy je hlavní léčba neúčinná.

Velkou roli hraje symptomatická léčba, která umožňuje zmírnit průběh onemocnění a zlepšit pohodu pacienta. Pacientům jsou předepisovány léky, které doplňují nedostatek vitaminu D, kontrolují krevní tlak, upravují acidobazickou rovnováhu a bojují proti oligurii.

V některých případech jsou k léčbě chronického selhání ledvin indikovány frakční transfuze červených krvinek. Technika umožňuje zvýšit hladinu hemoglobinu v krvi, snížit projevy anémie a odstranit následky vnitřního krvácení. Po dosažení remise se pacientům s chronickým selháním ledvin doporučuje podstoupit léčbu v sanatoriu.

Pokud konzervativní metody léčby nepřinesou očekávané výsledky, může být pacientovi předepsána transplantace ledvin. Jedná se o fyziologickou metodu substituční léčby pomocí dárcovského orgánu. Po transplantaci ledviny se provádí kombinovaná imunosupresivní terapie, aby se zabránilo odmítnutí ledviny dárce.

Dialýza a transplantace ledvin jsou široce uznávány jako hlavní způsoby léčby ESRD.

K nejúplnější náhradě funkce ledvin dochází v důsledku úspěšné transplantace ledviny a dialýza ji nahrazuje jen částečně.

Hemodialýza (HD)

– metoda extrarenálního čištění krve při akutním a chronickém onemocnění ledvin. Během hemodialýzy se z těla odstraňují toxické produkty metabolismu, aby se snížily biochemické abnormality, normalizovaly se poruchy vodní, elektrolytové a acidobazické rovnováhy. Čištění krve se provádí snížením koncentrace škodlivých látek v ní. V závislosti na způsobu hemodialýzy se toho dosahuje různými způsoby. Hemodialýza označuje postup filtrace krevní plazmy pomocí semipermeabilní membrány, jejímž póry procházejí molekuly s malou molekulovou hmotností a v plazmě zůstávají velké molekuly bílkovin, které se následně vrací do krevního oběhu pacienta.

Účel:

1. Zajištění kompenzační funkce ledvin, filtrace krve od toxických sloučenin a konečných produktů metabolismu. Hemodialýza pro chronické selhání se provádí třikrát týdně, ale nárůst intoxikace je základem pro častější výkony. V extrémních případech se dialýza provádí až do konce života, případně do transplantace zdravé ledviny. 2. Renální selhání jako komplikace akutní glomerulonefritidy, pyelonefritidy. Účelem postupu je odstranit přebytečnou tekutinu z těla, odstranit otoky a evakuovat toxické produkty. 3. Nerovnováha elektrolytů v krvi. K tomuto stavu dochází v důsledku masivních popálenin, zánětu pobřišnice, dehydratace a febrilních jevů. Hemodialýza umožňuje odstranit nadměrné koncentrace jednoho typu iontů a nahradit je jinými. Indikací pro daný postup je také přebytečná tekutina v těle, která vede k otoku membrán mozku, srdce a plic. Dialýza pomáhá snížit otoky a snížit hladinu krevního tlaku. Hemodialýza se provádí na AIP s použitím jednorázového spotřebního materiálu, který zahrnuje dialyzátory, krevní hadičky, jehly pro píštěle, katétry a dialyzační koncentráty.

Hemodialyzační přístroj je automatizované vysokoprůtokové zařízení, které dosahuje nejvyšší kvality čištění kapalin. Četné senzory monitorují proces a řídí všechny jeho indikátory. Tělo napojené na dialyzátor dostává potřebnou vysoce kvalitní vyčištěnou krev. Dialýza může pouze částečně nahradit práci ledvin, protože není schopna zajistit jejich endokrinní funkce. Ale i to stačí ke zlepšení stavu pacienta.

Indikace pro zahájení renální substituční terapie – hemodialýza:

• hyperkalémie nad 6 mmol/l, metabolická acidóza, kterou nelze upravit;
• rychlost glomerulární filtrace (GFR) 10 ml/min a 36 mmol/l;
• uremická perikarditida;
• život ohrožující přehydratace, plicní edém odolný vůči diuretické léčbě;
• přítomnost oligoanurie – vylučování ne více než 0,5 litru moči denně, a to i při nucené diuréze
• progresivní uremická encefalopatie a/nebo neuropatie;

V denním stacionáři – hemodialyzačním oddělení Vám pomohou:

• Určit příčiny renální dysfunkce;
• Určete patologické změny: akutní nebo chronické selhání;
• Proveďte kvalitní lékařské vyšetření;
• Předepsat diagnózu selhání ledvin;
• Léčba selhání ledvin;
• Na konci léčby vytvořte prognózu;
• Předepište prevenci selhání ledvin.

Postup se provádí 3krát týdně. Jeho délka se pohybuje od 240 minut do 270 minut.

V denním stacionáři se provádějí:

• stanovení dialyzačního programu nebo metody, včetně zohlednění závažnosti základních a doprovodných onemocnění a přítomnosti infekčních a neinfekčních komplikací;
• posouzení funkce přístupu k dialýze;
• změna předpisu dialyzační léčby v závislosti na klinickém stavu pacienta, funkci přístupu k dialýze a změnách závažnosti, komorbiditách;
• dynamické pozorování pacientů léčených dialyzačními metodami. Provádění antropometrie, měření krevního tlaku, pulsu, tělesné teploty, sledování funkce přístupu k dialýze, stavu hydratace nebo ověření hodnoty „suché hmotnosti“, dialyzační dávky, efektivní doby dialýzy, nedoplňovatelné ultrafiltrace a dalších parametrů dialyzačního postupu;
• jmenování a hodnocení laboratorních a přístrojových vyšetření k zajištění kontroly kvality léčby;
• zajišťuje důkladné vyšetření pacientů s poruchou metabolismu fosforu a vápníku, sekundární hyperparatyreózou, nekontrolovanou arteriální hypertenzí, léčbu intradialytické hypertenze s denními hemodialýzami, HDF-ONLINE;
• dialyzační léčbu minerálních a kostních poruch doplňuje moderní farmakoterapie, zejména kalcimimetika, vazače fosfátů bez vápníku, aktivátory receptoru vitaminu D;
• posouzení rizika komplikací spojených s poskytováním lékařské péče pomocí dialyzačních metod;
• vypracování doporučení ohledně taktiky léčby a vyšetření;
• zajišťuje výběr, vyšetření a převoz pacientů k transplantaci ledviny, v případě potřeby odesílá případné příjemce a dárce na nefrologické oddělení k vyšetření na možnost transplantace;
• provádí školení pro pacienty s chronickým selháním ledvin a jejich příbuzné v metodách sledování a prevence komplikací dialyzačního přístupu a komplikací chronického selhání ledvin.

Oddělení má 15 dialyzačních lůžek. Flotila umělých ledvin zahrnuje 15 dialyzačních lůžek, které pracují ve 4 směnách nepřetržitě. Pro dialýzu se používají dialyzátory s membránou nové generace (vyrobené z polysulfonu, díky vysoké propustnosti takové membrány dochází k hloubkovému čištění krve, je odstraněn větší objem toxinů než u klasické celulózové membrány), glukózo- obsahující koncentráty dialyzačních tekutin, je instalován vysoce výkonný systém čištění vody, jehož kvalita vody zcela odpovídá mezinárodním standardům. Naše oddělení je vybaveno rampami a madly, což je pro pacienty se zdravotním postižením velmi důležité.

Na hemodialyzačním oddělení mohou pacienti získat rady od všech specialistů Výzkumného ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenovaného po N.A. Lopatkin – pobočka federální státní rozpočtové instituce „Národní centrum lékařského výzkumu radiologie“ ministerstva zdravotnictví Ruska. Připojením k umělé ledvině a pravidelným absolvováním zákroku lze prodloužit život z 15 na 25 let. Pacientům, kteří tento zákrok odmítnou, hrozí smrt mnohem dříve – v řádu měsíců.

Veškeré služby a lékařská péče jsou pacientům poskytovány zcela zdarma v rámci povinného zdravotního pojištění.

Oddělení, kde se léčí selhání ledvin

Výzkumný ústav urologie a intervenční radiologie pojmenovaný po. NA. Lopatkina

• Denní stacionář – ambulantní hemodialýza, přednosta – T.A. Korobová