Thalasémie: co to je, nemoc (nemoc), příznaky, léčba, beta, testy, u dětí a dospělých

Thalasémie – jedná se o geneticky podmíněné krevní patologické stavy doprovázené poruchami syntézy jednoho nebo dvou polypeptidových řetězců hemoglobinu. V důsledku toho dochází k poklesu plnění červených krvinek hemoglobinem a rozvoji anémie. Příznaky onemocnění přímo souvisí se závažností onemocnění a účinností terapie. Kromě anémie může onemocnění způsobit kostní změny, současné zvětšení jater a sleziny a viditelné opoždění vývoje. Diagnóza se provádí na základě laboratorních a instrumentálních studií. Thalasémie se vyskytuje u dívek i chlapců. Incidence onemocnění je celosvětově přibližně 1 ze 100000 50. Hodně záleží na regionu a rase člověka. Například alfa talasémie je nejčastěji diagnostikována u lidí s africkými, středomořskými a jihoasijskými předky. Beta thalassemia je nejčastější u lidí ze Středního východu, Indů a Středomoří. V Rusku je talasémie extrémně vzácná. Bez řádné terapie a léků mohou závažné formy talasémie způsobit vážné poškození orgánů a vést k život ohrožujícím stavům. Před časem vedla těžká talasémie ke smrti pacienta v raném věku, ale moderní metody terapie mohou výrazně zlepšit kvalitu života takových dětí a prodloužit jeho trvání na 60-XNUMX let a více.

Co je talasémie?

Jedná se o dědičné onemocnění, při kterém jsou narušeny funkce alfa a beta řetězců hemoglobinu. Závažnost patologie závisí na počtu změněných genů. Dnes existuje následující klasifikace talasémie:

Klasifikace talasémie podle klinické formy

• Beta thalassemia major. Je doprovázena poruchami místního krevního oběhu a může vyvolat rozvoj cirhózy, pankreatické fibrózy a cukrovky.
• Beta thalassemia intermedia. Vyskytuje se v mírnější formě s méně výrazným klinickým obrazem. Častými komplikacemi této formy patologie jsou zvětšená slezina a poškození kostní tkáně.
• Beta thalassemia minor. Doprovází ji lehká anémie a nezpůsobuje vážné zdravotní problémy.
• Minimální beta talasémie. Vyskytuje se v latentní formě a lze jej detekovat pouze laboratorními testy. Život člověka to nijak neovlivňuje.

Klasifikace talasémie podle závažnosti

• Těžký. Nejčastěji je diagnostikována u novorozenců a vyznačuje se vysokou pravděpodobností úmrtí.
• Chronické se střední závažností. To také vyvolává řadu komplikací.
• Chronická s mírnou závažností. Nejčastěji se objevuje blíže k dospělosti. S kvalitní terapií umožňuje člověku vést normální život.

Srovnávací tabulka Alpha Thalassemia vs Beta Thalassemia

Snížená syntéza alfa-polypeptidů.

Narušení syntézy beta-polypeptidů.

V mírných případech mohou příznaky zcela chybět. V těžkých případech vzniká chudokrevnost, slezina se zvětšuje, kůže zežloutne a rychle se dostaví únava.

V mírných případech symptomy často chybí. Těžké formy vyvolávají změny v kostní dřeni, zvětšení sleziny, tvorbu žlučových kamenů atd.

Laboratorní a genetický výzkum

Laboratorní a genetický výzkum

Záleží na formě a závažnosti onemocnění

Záleží na formě a závažnosti onemocnění

Příčiny talasémie a genetické faktory

Jedinou příčinou talasémie je genová mutace v řetězcích hemoglobinu, která se vyskytuje pouze u pěti procent světové populace. Je také důležité poznamenat, že lidé na různých kontinentech zažívají tuto nemoc s různou frekvencí. Thalasémie nejčastěji postihuje lidi z oblasti Středomoří.

Nositelé talasémie si často ani neuvědomují svůj stav. Mohou však nemoc přenést na své děti. Zvláště nebezpečné je, pokud jsou oba rodiče nositeli defektního genu. V tomto případě šance mít dítě s talasémií dosahuje 25%.

Pokud jsou oba rodiče asymptomatičtí přenašeči defektního genu, existují následující rizika:

• 1 ze 4 – narozené děti nezdědí vadné geny a budou zcela zdravé.
• 1 až 2 – narozené děti zdědí vadné geny, ale neonemocní, ačkoli je samy budou moci předat svým dětem.
• 1 ze 4 – každé dítě zdědí defektní geny od svých rodičů a narodí se nemocné.

Alfa talasémie má složitější typ dědičnosti, protože zahrnuje přenos ne dvou, ale čtyř defektních genů najednou.

Je třeba poznamenat, že talasémie není infekční onemocnění a nepřenáší se z nemocného na zdravého. Proto mohou pacienti s touto diagnózou bezpečně navštěvovat veřejná místa a vést svůj obvyklý životní styl.

Příznaky a příznaky talasémie

Thalasémie způsobuje širokou škálu zdravotních problémů. U novorozenců s beta talasémií se první příznaky onemocnění objevují v prvních měsících života. Lehčí formy onemocnění o sobě dávají vědět v pozdním dětství nebo v dospělosti. Mezi charakteristické příznaky onemocnění patří:

Anémie

Doprovázeno snížením hladiny hemoglobinu v krvi. U pacientů s anémií se mohou objevit následující příznaky:

• únava;
• nedostatek energie;
• dušnost;
• porucha srdečního rytmu;
• bledost pokožky;
• žloutenka.

Zvýšené hladiny železa v krvi

U některých pacientů s těžkými formami talasémie dochází k akumulaci železa v tkáních a orgánech. Často se tato komplikace vyskytuje na pozadí opakovaných krevních transfuzí. Toto je nebezpečný stav, který může způsobit následující problémy:

• cirhóza jater;
• porušení srdce;
• opožděná puberta u dospívajících;
• narušení štítné žlázy;
• diabetes;
• snížené hladiny pohlavních hormonů.

Jiné příznaky

V přítomnosti závažných forem talasémie mohou pacienti zaznamenat:

• vývojové zpoždění od vrstevníků;
• zánětlivé procesy v žlučníku a tvorba kamenů;
• osteoporóza;
• změny v růstu a struktuře kostní tkáně.

U dětí s těžkou talasémií se mohou vyvinout mongoloidní rysy obličeje.

Jakýkoli z uvedených příznaků vyžaduje komplexní přístup a pečlivé studium. Správně zvolená terapie umožňuje převzít kontrolu nad zdravím pacienta a výrazně zlepšit kvalitu jeho života.

Diagnóza talasémie

Diagnostika onemocnění začíná sběrem anamnézy. Lékař se ptá na příznaky, čas jejich výskytu a také objasňuje přítomnost případů talasémie v nejbližší rodině dítěte.

Laboratorní testy

Pro stanovení diagnózy musí pacienti podstoupit:

• obecný krevní test;
• biochemický krevní test;
• studium frakcí hemoglobinu;
• Výzkum DNA.

Instrumentální výzkum

K posouzení stavu vnitřních orgánů lze doporučit následující:

• kraniografie;
• MRI;
• Ultrazvuk břišních orgánů.

Prenatální diagnostika

V rodinách, kde je riziko narození dětí s talasémií, se doporučuje invazivní prenatální diagnostika. To zahrnuje:

• kordocentéza;
• amniocentéza;
• odběr choriových klků.

Léčba talasémie je prováděna genetiky, pediatry a hematology. Podle klinického obrazu mohou být do léčby zapojeni i zástupci jiných specializací.

Léčba talasémie

Pacienti s malou beta talasémií, stejně jako zdraví nosiči, nevyžadují lékařskou péči. Stačí dodržovat zásady zdravého životního stylu a podstupovat pravidelné kontroly. Pacienti s těžšími formami kromě úpravy životního stylu vyžadují specializovanou péči a adekvátní léčbu.

Transfuzní terapie

Postup zahrnuje transfuzi červených krvinek. Frekvence transfuze je dána závažností onemocnění a také přítomností řady doprovodných faktorů. Například pacienti s thalassemia intermedia velmi zřídka potřebují transfuze. Obvykle se provádějí pouze za přítomnosti určitých faktorů, jako je silný pokles hemoglobinu v důsledku těhotenství, operace, infekce atd.

Při těžké talasémii se podávají transfuze po celý život pacienta. V průměru se postup opakuje každé 3-4 týdny.

Chelatační terapie

Podstatou léčby je odstranění přebytečného železa z těla. K tomuto účelu se používají léky povolené v Ruské federaci. Chelatační terapie pomáhá minimalizovat riziko komplikací a umožňuje pacientům žít plnohodnotný život.

Transplantace hematopoetických kmenových buněk

Jedná se o radikální způsob terapie, který spočívá v transplantaci krvetvorných buněk, jejichž zdrojem může být kostní dřeň, pupeční šňůra nebo periferní krev. Dárcem může být blízký příbuzný nebo třetí osoba. Zákrok se neprovádí, pokud má pacient vážné komplikace nebo život ohrožující stavy. V tomto případě může transplantace skončit smrtí.

Vědci v posledních letech stále častěji mluví o možnostech genové terapie, která dává v blízké budoucnosti šanci na vznik další radikální léčebné metody.

Životní styl a péče o thalasémii

Rytmus života pacientů s talasémií přímo ovlivňuje jeho kvalitu. Nejprve je nutné upravit svůj jídelníček a životní styl:

• Nejprve musíte omezit konzumaci potravin bohatých na železo, protože to může situaci zhoršit.
• Nezapomeňte do svého jídelníčku zařadit potraviny bohaté na vápník. Pomáhá posilovat kostní tkáň a zabraňuje nadměrnému vstřebávání železa.
• Je nezbytné užívat vitamín D, protože podporuje vstřebávání vápníku.
• Střídmost je třeba dodržovat při konzumaci potravin, které obsahují velké množství kyseliny listové, jako je čočka, celozrnné pečivo, sójové boby, ořechy, banány atd.
• Je důležité ze svého jídelníčku co nejvíce vyloučit nezdravé potraviny: sycené nápoje, rychlé občerstvení, průmyslově zpracované potraviny, potraviny s vysokým obsahem konzervantů.
• Do jídelníčku můžete zařadit užitečné doplňky, jako je med a zázvor, které mají protizánětlivé a imunitu stimulující účinky, a také doplňky se zinkem.

Výživa pro thalassemii by měla být vyvážená a kompletní, plně pokrývající tělesné potřeby vitamínů a živin. Při vytváření stravy je velmi důležité spolupracovat s kompetentním odborníkem na výživu a plně zohlednit individuální vlastnosti těla dítěte.

Mezi zakázané potraviny pro talasémii patří:

• vodní melouny;
• zelená zelenina;
• data;
• fazole;
• изумь;
• červené maso;
• burákové máslo.

Fyzická aktivita

Thalasemie není absolutní kontraindikací sportu. Kromě toho může mírná fyzická aktivita a pravidelné cvičení pomoci zlepšit celkový zdravotní stav dítěte. Před cvičením se musíte poradit se svým lékařem.

Psychologická podpora

Důležitou roli hraje psychická podpora dítěte v rodině. Hodně záleží na věku, ve kterém byla diagnóza stanovena. Rodiče musí svému dítěti vysvětlit roli omezení a nutnost léčby v jeho životě a také mu pomoci přizpůsobit se okolním okolnostem. V případě potřeby můžete vyhledat pomoc rodinného psychologa.

Pravidelné návštěvy lékaře

Bez ohledu na formu onemocnění a celkovou pohodu dítěte je nutné pravidelně navštěvovat odborníka, podstupovat související vyšetření a provádět testy k posouzení dynamiky onemocnění.

Prevence a screening thalasémie

Thalasémie je geneticky podmíněné onemocnění, proto nelze vyloučit riziko jejího rozvoje. Mladým párům s anamnézou talasémie u přímých příbuzných se doporučuje, aby před plánováním těhotenství navštívily genetika a posoudily možná rizika narození dětí s přenašečstvím nebo závažnými příznaky.

Thalasémie je závažné dědičné onemocnění, které přímo ovlivňuje všechny aspekty lidského života. Včasná diagnostika hraje obrovskou roli v kvalitě terapie a vytváření optimálních podmínek pro plnohodnotný život dítěte. Lékařské centrum „Pediatr a já“ vás zve k vyhledání kvalifikované pomoci a individuální konzultace. Schůzku si můžete domluvit na čísle 8 (495) 715-09-11, 8 (495) 246-13-05 nebo pomocí formuláře na webu.

Často kladené otázky o thalassemii

Co je to jednoduchými slovy talasémie?

Jedná se o genetické onemocnění, při kterém je narušen proces tvorby hemoglobinu. Závažnost onemocnění závisí na počtu poškozených genů.

Je talasémie dědičná?

Ano, talasémie se přenáší z rodičů na děti. Navíc páry, kde oba rodiče mají defektní geny, mohou mít nemocné děti s výrazným klinickým obrazem, stejně jako asymptomatické nosiče.

Četnost výskytu talasémie

Thalasémie je vzácné onemocnění. Patologie je nejrozšířenější ve středomořských zemích, Zakavkazsku a Střední Asii. Riziko narození dítěte s talasémií je přibližně 1 ze 100000 XNUMX živě narozených dětí.

• Boboev K. T. Thalasemia: etiologie, patogeneze, léčba a prognóza (přehled) / K. T. Boboev, G.N. Davlátová, Sh.E. Sadíková // Časopis teoretické a klinické medicíny. – 2022. – č. 5. – S. 53-56.
• Hemoglobinopatie a talasemické syndromy. Rumyantsev A.G., Tokareva Yu.N., Smetanina N.S. Praktické lékařství, 2015
• Mirzoeva L.A. Prevalence talasémie a vyhlídky na snížení incidence / L.A. Mirzoeva, G.N. Davlátová, K.T. Boboev, T.R. Alimov // Časopis teoretické a klinické medicíny. – 2022. – č. 5. – S. 115-119.
• Praktická medicína, hemoglobinopatie a talasemické syndromy, 2015
• Smetanina N.S. Thalasémie. [Elektronický zdroj].
• Federální státní instituce Federální vědecké centrum pro kontrolu nemocí a prevenci hemoglobinových infekcí Ministerstva zdravotnictví Ruska, Epidemiologie hemoglobinopatií v Moskvě, 2008
• Americký rodinný lékař, Alfa a Beta Thalassemia, 2009
• Cappellini MD, Viprakasat V, Taher A, et al: Studie fáze 3 luspaterceptu u pacientů s β-talasémií závislou na transfuzi. N Engl J Med 382(13):1219–1231, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1910182
• Diagnostika talasémie (dospělí a děti). Edward J Benz, Jr, MD, Emanuele Angelucci, MD. Toto téma bylo naposledy aktualizováno: 25. dubna 2022.
• Farashi S, Harteveld CL. Molekulární podstata α-talasémie. Blood Cells Mol Dis. květen 2018; 70:43-53.
• Harteveld CL, Higgs DR. Alfa-talasémie. Orphanet J Vzácný Dis. 2010. května 28; 5:13.
• Léčba talasémie. Edward J Benz, Jr, MD, Emanuele Angelucci, MD. Toto téma bylo naposledy aktualizováno: 05. dubna 2022.
• NCBI, Thalasemia, 2021
• Subcelulární biochemie, Hemoglobin: Struktura, funkce a alosterie, 2020
• Viprakasit V, Ekwattanakit S. Klinická klasifikace, screening a diagnostika thalasémie. Hematol Oncol Clin North Am. 2018 duben; 32(2):193-211.

Článek byl napsán pod redakcí odborníka, pediatra, lékaře nejvyšší kategorie Storcheus Natalia Yurievna. Chcete-li podstoupit léčbu popsanou v materiálech článku, musíte kontaktovat odborníka. Informace v článku nejsou výzvou k samoléčbě!

Thalassemia – dědičné hemoglobinopatie charakterizované inhibicí syntézy řetězcových proteinových molekul, které tvoří strukturu hemoglobinu. To vede k poškození membrány erytrocytů a destrukci červených krvinek s rozvojem hemolytických krizí. Mezi příznaky talasémie patří charakteristické kostní změny, hepatosplenomegalie a anemický syndrom. Diagnóza talasémie je potvrzena klinickými a laboratorními údaji (hemogram, hemoglobin, myelogram, elektroforetická metoda). Prenatální diagnostika talasémie je možná. Při léčbě talasémie se používají krevní transfuze, desferální terapie, splenektomie a transplantace kostní dřeně.

ICD-10

D56 Thalassemia

• Příčiny talasémie
• Klasifikace
• Příznaky talasémie
• diagnostika
• Léčba talasémie
• Předpověď
• Ceny za ošetření

Přehled

Thalasémie je skupina geneticky podmíněných onemocnění krve, které se vyvíjejí v důsledku poruchy syntézy a- nebo β-řetězců hemoglobinu, doprovázené hemolýzou, hypochromní anémií a mikrocytózou. V hematologii je talasémie klasifikována jako dědičná hemolytická anémie – kvantitativní hemoglobinopatie.

Thalasemie je rozšířená mezi obyvateli oblastí Středozemního a Černého moře; Název nemoci se doslova překládá jako „chudokrevnost mořského pobřeží“. Případy talasémie jsou také běžné v zemích Afriky, Středního východu, Indie a Indonésie, Střední Asie a Zakavkazska. Každý rok se na světě narodí 300 XNUMX dětí se syndromem talasemie. V závislosti na formě patologie může být průběh talasémie těžký, smrtelný nebo mírný, asymptomatický. Stejně jako srpkovitá anémie hraje talasémie ochrannou roli proti malárii.

Příčiny talasémie

Thalasémie je genetická porucha s autozomálně recesivní dědičností. Bezprostřední příčinou patologie jsou různé mutační poruchy v genu kódujícím syntézu jednoho nebo druhého řetězce hemoglobinu. Molekulárním základem defektu může být syntéza abnormální messenger RNA, delece strukturních genů, mutace regulačních genů nebo jejich neúčinná transkripce. Důsledkem takových poruch je snížení nebo absence syntézy jednoho z polypeptidových řetězců hemoglobinu.

Při b-talasémii se tedy beta řetězce syntetizují v nedostatečném množství, což vede k přebytku alfa řetězců a naopak. Nadměrně produkované polypeptidové řetězce se ukládají v erytroidních buňkách a způsobují jejich poškození. To je doprovázeno destrukcí erytrocytů v kostní dřeni, hemolýzou erytrocytů v periferní krvi a smrtí retikulocytů ve slezině. Při b-talasémii se navíc v erytrocytech hromadí fetální hemoglobin (HbF), který není schopen transportovat kyslík do tkání, což způsobuje rozvoj tkáňové hypoxie. V důsledku hyperplazie kostní dřeně dochází k deformaci kosterních kostí. Anémie, tkáňová hypoxie a neúčinná erytropoéza v různé míře narušují vývoj a růst dítěte.

Homozygotní talasémie je charakterizována přítomností dvou defektních genů zděděných od obou rodičů. U heterozygotní talasémie je pacient nositelem mutantního genu zděděného od jednoho z rodičů.

Klasifikace

S ohledem na poškození konkrétního polypeptidového řetězce hemoglobinu se rozlišují následující:

• a-talasémie (s potlačením syntézy alfa řetězců HbA). Tato forma může být reprezentována heterozygotním nosičem manifestního (α-th1) nebo tichého (α-th2) genu; homozygotní a-talasémie (hydrops fetalis s Bartsovým hemoglobinem); hemoglobinopatie H
• b-talasémie (s potlačením syntézy beta řetězců HbA). Zahrnuje heterozygotní a homozygotní β-talasémii (Cooleyho anémii), heterozygotní a homozygotní δβ-talasémii (F-talasémii)
• γ-talasémie (s potlačením syntézy gama řetězců hemoglobinu)
• δ-talasémie (s potlačením syntézy delta řetězců hemoglobinu)
• talasémie, způsobená poruchou struktury hemoglobinu.

Statisticky je častější β-talasémie, která se zase může vyskytovat ve 3 klinických formách: menší, větší a střední. Podle závažnosti syndromu se rozlišuje mírná forma talasémie (pacienti se dožívají puberty), střední (předpokládaná délka života pacientů je 8-10 let) a těžká (úmrtí dětí nastává v prvních 2-3 letech života ).

Příznaky talasémie

Příznaky velké (homozygotní) b-talasémie se objevují již v 1-2 roce života dítěte. Nemocné děti mají charakteristický mongoloidní obličej, sedlovitý nos, věžovitou (čtyřhrannou) lebku, hypertrofii horní čelisti, malokluzi, hepato- a splenomegalii. Mezi projevy chudokrevnosti patří bledá nebo zemitě nažloutlá barva kůže.

Poškození tubulárních kostí je doprovázeno zpomalením růstu a patologickými zlomeninami. Je možný rozvoj synovitidy velkých kloubů, kalkulózní cholecystitidy a vředů na dolních končetinách. Faktorem komplikujícím průběh b-talasémie je hemosideróza vnitřních orgánů vedoucí k rozvoji jaterní cirhózy, pankreatické fibrózy a v důsledku toho k diabetes mellitus; kardioskleróza a srdeční selhání. Pacienti jsou náchylní k infekčním onemocněním (střevní infekce, akutní respirační virové infekce atd.), mohou se vyvinout těžké formy zápalu plic a sepse.

Menší (heterozygotní) b-talasémie může být asymptomatická nebo mít minimální klinické projevy (střední zvětšení sleziny, mírná hypochromní anémie, stížnosti na zvýšenou únavu). Podobné příznaky provázejí průběh heterozygotní formy a-talasémie.

U homozygotní formy a-talasémie zcela chybí alfa řetězce; Fetální hemoglobin není v plodu syntetizován. Tato forma talasémie je neslučitelná se životem, což vede k intrauterinní smrti plodu v důsledku rozvoje vodnatelnosti nebo spontánního potratu. Průběh hemoglobinopatie H je charakterizován rozvojem hemolytické anémie, splenomegalie a závažných kostních změn.

diagnostika

Podezření na talasémii by mělo být u jedinců s rodinnou anamnézou, charakteristickými klinickými rysy a laboratorními parametry. Pacienti s talasémií potřebují konzultaci s hematologem a lékařským genetikem.

Typické hematologické změny zahrnují snížené hladiny hemoglobinu a barevného indexu, hypochromii, přítomnost cílových erytrocytů, zvýšení sérových hladin železa a nepřímého bilirubinu. Elektroforéza Hb na filmu z acetátu celulózy se používá ke stanovení různých frakcí hemoglobinu. Při vyšetření punkce kostní dřeně se upozorňuje na hyperplazii červeného zárodku krvetvorby s vysokým počtem erytroblastů a normoblastů. Molekulárně genetické studie umožňují identifikovat mutaci v lokusu a- nebo β-globinu, která narušuje syntézu polypeptidového řetězce.

Kraniogramy u b-thalassemia major odhalují jehlovitou periostózu (fenomén „chlupaté lebky“). Charakterizováno příčným pruhováním tubulárních a plochých kostí a přítomností malých ložisek osteoporózy. Pomocí ultrazvuku břišní dutiny se zjišťuje hepatosplenomegalie a žlučové kameny.

Při podezření na talasémii je nutné vyloučit anémii z nedostatku železa, hereditární mikrosferocytózu, srpkovitou anémii a autoimunitní hemolytickou anémii. V rodinách s pacienty s talasémií se doporučuje genetické poradenství manželů a invazivní prenatální diagnostika (odběr choriových klků, kordocentéza, amniocentéza) k detekci hemoglobinopatie v časných fázích těhotenství. Potvrzení homozygotních forem talasémie u plodu slouží jako indikace k umělému ukončení těhotenství.

Léčba talasémie

Taktiky léčby pro různé formy talasémie jsou různé. Pacienti s b-talasémií minor tedy nevyžadují léčbu. Na druhé straně pacienti s homozygotní b-talasémií vyžadují krevní transfuzní terapii (transfuze rozmražených nebo promytých červených krvinek), podávání chelatačních léků, které vážou železo (deferoxamin), a glukokortikoidů v případě hemolytických krizí od prvních měsíců život. U všech forem talasémie se doporučuje užívání kyseliny listové a vitamínů B.

V případě hypersplenismu (zejména na pozadí hemoglobinózy H) je nutné odstranění sleziny (splenektomie). Vzhledem k tendenci k rozvoji infekčních komplikací je pacientům doporučeno povinné očkování proti pneumokokové infekci. Slibnou léčbou talasémie je transplantace kostní dřeně od histokompatibilního dárce.

Předpověď

Prognóza hlavních forem talasémie je nepříznivá; pacienti umírají v dětství nebo mladé dospělosti. U heterozygotní asymptomatické formy talasémie není ve většině případů ovlivněna délka života a kvalita života. Primární prevence thalassemie zahrnuje prevenci sňatků mezi heterozygotními nositeli genů onemocnění a v případě vysokého genetického rizika nemocných potomků zdržení se dětí.