Těhotenství a hepatitida C: Je možné naplánovat těhotenství a porodit zdravé dítě?

— Nyní je zde velmi zajímavé a zajímavé téma: „Těhotenství a patologie jater. Vladimír Nikolajevič Kuzmin.

Kuzmin Vladimír Nikolajevič, Doktor lékařských věd, profesor:

– Myslím, že je zde spousta zajímavých věcí. Nejdůležitější podle mého názoru je, že tato situace si zaslouží pozornost naprosto všech specialistů.

Jsem velmi rád, že vždy pracujeme v úzké spolupráci s odborníky. Nejen porodníci a gynekologové, ale také gastroenterologové, infekční specialisté a terapeuti. Patologie jater u těhotných žen je situace, která se ne vždy vyskytuje během těhotenství. Někdy k tomu dochází před těhotenstvím. S takovými pacienty samozřejmě musíme jednat.

Nutno říci, že dnes výrazně vzrostl výskyt jaterních onemocnění jak v běžné populaci, tak u těhotných žen. Těhotenství pouze zhoršuje onemocnění jater. Nebo naopak stávající onemocnění jater průběh těhotenství komplikují.

Porucha adaptace vede k rozvoji těžkých porodnických komplikací. Předně gestóza, která je v současnosti hlavní příčinou mateřské úmrtnosti.

Změny onemocnění jater během těhotenství. Hlavní, které si zaslouží pozornost a na které bych se ráda zaměřila, jsou ty způsobené samotným těhotenstvím. Intrahepatální cholestáza, akutní tuková hepatóza těhotenství. Také není spojeno s těhotenstvím, virovou hepatitidou.

I když seznam nemocí, se kterými se musíme potýkat, je poměrně široký.

Z hlediska prevalence (v americké asociaci i u nás) je virová hepatitida na prvním místě mezi těhotenskými onemocněními. Na druhém místě je cholestáza těhotenství jako celkem běžná porodnická patologie a patologie jater během těhotenství.

Komplex plných vyšetření, opatření těhotných žen, která bohužel neprobíhají vždy v průběhu celého těhotenství, zahrnuje i to, že je nutné poměrně široce vyšetřit markery virové hepatitidy B a C. Úzký přístup, která probíhá pouze tehdy, když vyšetřujeme na hepatitidu B (antigeny HBs). Hepatitida C jsou pouze protilátky proti hepatitidě C. Dochází k tomu, že nemáme úplný obraz o onemocnění jater u těhotných žen.

Samozřejmě se jedná o biochemické studie. Ultrazvukové vyšetření plodu, placenty a jater.

U virových hepatitid dochází k hlavní infekci novorozence při porodu – při průchodu plodu porodními cestami. Možnost intrauterinní infekce je přibližně 5–10 %. U pacientek, které mají také HBeAg (antigen infekce), nebo u pacientek, které prodělaly akutní virovou hepatitidu B (zejména ve druhém nebo třetím trimestru těhotenství), se však riziko infekce hepatitidou B u novorozenců zvyšuje.

Pokud jde o riziko přenosu hepatitidy C z matky na dítě, pohybuje se kolem 5 %. Rád bych však zdůraznil, že pacienti, kteří mají navíc infekci HIV a některé další faktory, mohou zvýšit riziko přenosu hepatitidy C na 15–25 %.

Komplikace během porodu u žen s virovou hepatitidou. Prasknutí plodové vody, oslabení porodu, nedostatečnost placenty a poměrně závažná komplikace, jako je krvácení při porodu.

Hlavní taktika, kterou bych rád zdůraznil, je: Řízení těhotenství u chronické hepatitidy C stále spočívá v přítomnosti nebo nepřítomnosti RNA hepatitidy C, a nikoli v přítomnosti protilátek proti hepatitidě C jako takových.

V žádném případě nejsou potřeba indikace pro ukončení těhotenství. Jedná se o situaci pro prodloužení těhotenství s určením terapie a rozhodnutím o způsobu porodu, s vyšetřením novorozenců 18 měsíců po porodu, primárně na RNA hepatitidy C.

Ohledně kojení. Zde bych také rád zdůraznil, že při absenci RNA hepatitidy C je kojení zcela povoleno. Mohou existovat určitá omezení kojení v přítomnosti RNA hepatitidy C za předpokladu, že existují další infekční faktory, jako jsou popraskané bradavky atd. Ale obecně jsme jako klinika specializující se na patologii jater se sídlem v 1. infekční klinické nemocnici kojení nakloněni.

Co se týče hepatitidy B, taktika těhotných žen není dána přítomností antigenu HBs, který se vyšetřuje v prenatální poradně, ale přítomností nebo nepřítomností antigenu HBe a v tomto případě přítomností DNA hepatitidy B Dalším faktorem je zavedení případně specifického imunoglobulinu v prvních 2 hodinách po porodu. Také očkování podle schématu se provádí každý jeden až dva měsíce a přeočkování v roce života, aby se dosáhlo poměrně široké ochrany dítěte proti hepatitidě B.

Pokud jde o další podmínku. Intrahepatální cholestáza těhotenství. Zde bych chtěl zdůraznit, že u opakovaných těhotenství dochází k opakujícímu se charakteru. Když taková pacientka přijde do té či oné ambulance, je třeba se ještě jednou zeptat, zda u předchozího těhotenství nebyla podobná situace.

Další genetické onemocnění, které je determinováno a přenášeno především po mateřské linii. U této pacientky dochází k cholestatické reakci na estrogeny produkované během těhotenství. Po zahájení se klinický obraz zvyšuje blíže k porodu a po porodu zcela mizí.

V této situaci máme poměrně vysoké procento pozdních ukončení těhotenství, předčasných porodů a fetálního stresového syndromu. Intrauterinní smrt plodu je možná. To vyžaduje určitý algoritmus pro řízení takových pacientů.

Svědění kůže je hlavním projevem cholestatické hepatózy. Žloutenka se u těhotných žen někdy nevyvine. Někdy to vytváří nerovnováhu v diagnostice. Cítím se velmi uražen, když začnu převážet takovou těhotnou z jedné porodnice do druhé. I když se jedná o porodnickou patologii. Zaslouží si pozornost v každé porodnici.

Rád bych zdůraznil, že ani při silném svědění kůže, někdy až žloutence, játra většinou nereagují. Nejdůležitější je, aby celkový stav ženy netrpěl. Neexistuje žádná intoxikace, dyspeptický, bolestivý nebo břišní syndrom. To je typické pro cholestatickou hepatózu těhotenství.

Dochází ke změnám laboratorních parametrů cholestatické hepatózy. Kromě možného zvýšení hladiny enzymů, bilirubinu a zvýšeného cholesterolu je zde ještě jedna nuance, kterou bych rád zdůraznil. Jedná se o pokles protrombinu. Při cholestatické hepatóze se může během porodu a poporodního období rozvinout krvácení.

Cholestatická hepatóza je jednoduchá cholestáza, takže tato situace je pro ženu po porodu docela benigní (pokud se to tak dá říci).

V případě změn na kůži, těžké těhotenské cholestázy, svědění kůže je možné nasadit léky, především kyselinu ursodeoxycholovou. Lék „Ursosan“. Používáme je po celou dobu těhotenství, blíž k porodu. Díky tomu se projevy snižují a stav takového pacienta se zlepšuje.

Hlavními léky v souvislosti s možností udržení nebo snížení klinických příznaků jsou léky kyseliny ursodeoxycholové. Léčba fetoplacentární insuficience jako prostředek stabilizace stavu plodu. Vitamin K může být podáván 3 dny před porodem, aby se zabránilo krvácení nebo časnému poporodnímu období.

Prognóza cholestatické hepatózy je pro takového pacienta příznivá. Je ale důležité mít na paměti, že se zvyšuje jak frekvence předčasných porodů, tak riziko rozvoje poporodního krvácení.

Nejtěžší situace je spojena s akutní tukovou hepatózou jako závažnou komplikací těhotenství. Může to být vzácné, ale v poslední době to vidíme jako docela častou příčinu komplikací, včetně mateřské mortality, u takových pacientů.

Zvláštností je, že dochází k tukové degeneraci jater, což je systémová patologie. Tato difúzní tuková degenerace hepatocytů se vyskytuje nejen v játrech. Stejná dystrofie se vyskytuje v ledvinách. U takových pacientů dochází k selhání ledvin i jater. Tato situace bohužel nemá zpětnou regresi, takže veškerá opatření porodníka-gynekologa v této situaci by měla být naléhavější a účinnější.

Akutní tuková hepatóza se v podstatě rozvíjí ve druhé polovině (blíže k 30. týdnu těhotenství a později). Zvláštností je, že nikdy nezačíná žloutenkou nebo jinými znaky, které by nás vedly k podezření, že se jedná o jaterní patologii. V podstatě se jedná o nevolnost, zvracení, bolesti břicha, tedy o situaci, která se lékařům často nejeví jako nějaká patologie jater.

Na naši kliniku jsou často přiváženi pacienti s podezřením na otravu jídlem, cholecystitidu, virovou hepatitidu, ale nikdo nemá podezření na tukovou hepatózu.

V důsledku změn, ke kterým dochází v játrech, se rozvíjí selhání jater a ledvin. Nejdůležitější je ale narušení systému srážení krve. Rozvíjí se syndrom DIC. Jsou možné různé typy krvácení. Tato obtížná situace je kombinována zejména s gestózou.

Existují 3 stádia ztučnění jater. Pre-ikterické, což je to, co vidíme nejčastěji. Stádium žloutenky, kdy pacient již nemá žádné zbarvení kůže. V této situaci již existuje poměrně závažná komplikace pro játra. Konečné terminální stadium, které se bohužel vyznačuje úplným poškozením jater.

Laboratorní známky, které bych rád zdůraznil. Spolu se zvýšením bilirubinu a enzymů (nejsou tak vysoké) chceme upozornit na nárůst leukocytózy a zánětlivé trombocytopenie. Pokles krevních destiček, fibrinogenů, to znamená změna systému srážení krve.

V této situaci je třeba mít podezření na tukovou hepatózu u těhotných žen. V tomto případě by neměla být žádná léčba. Pouze jedna možnost – urgentní doručení po případné krátké přípravě. V této situaci nedochází k prodloužení těhotenství. Žena potřebuje porodit kdykoli, pokud je taková diagnóza stanovena.

Krátkodobá příprava může zahrnovat parenterální podávání albuminu a čerstvé zmrazené plazmy. Celkově je to docela dobrý výsledek. Kompenzace zhoršené funkce jater. Podávání léků zlepšujících funkci jater.

Závěrem bych chtěl zdůraznit, že pro tukovou hepatózu jsou charakteristické rysy, kdy musíme provádět diferenciální diagnostiku například mezi tukovou hepatózou a cholecystitidou, kde jsou známky selhání jater, poruchy krevní srážlivosti. V diferenciální diagnostice s hepatitidou, kdy je tuková hepatóza doprovázena leukocytózou a trombocytopenií. Naopak aktivita transamináz u virových hepatitid. V diferenciální diagnostice cholestatické hepatózy – při svědění – se jedná o cholestatickou hepatózu. Závažnost jeho stavu je charakteristická pro tukovou hepatózu a není charakteristická pro cholestatickou hepatózu.

Závěrem bych chtěl zdůraznit, že k rozvoji patologických stavů v játrech dochází vždy nekonvenčním způsobem. Diferenciální diagnostika probíhá pod časovým tlakem.

Je naprosto nesprávná a škodlivá taktika převážet takového pacienta z jednoho ústavu do druhého. To často situaci zhoršuje. Právě neinfekční onemocnění u těhotných žen vyžadují rozhodné jednání a velké úsilí, zejména onemocnění jater ve třetím trimestru těhotenství.

Těhotenství a virová hepatitida B a C // Zdroj: Unsplash

• Co jsou virové hepatitidy B a C?
• Jak se přenášejí viry hepatitidy B a C?
• Mylné představy o virové hepatitidě B a C
• Pokud je zjištěna hepatitida B nebo C, je možné těhotenství?
• Co dělat, když je hepatitida B nebo C diagnostikována poprvé během těhotenství?
• Jak byste měli být vyšetřeni během těhotenství?
• Je nutná léčba hepatitidy během těhotenství?
• Kde rodí ženy nakažené virovou hepatitidou B a C?
• Má smysl podstoupit císařský řez, aby se snížilo riziko infekce pro miminko?
• Je nevyhnutelné, že se dítě nakazí?
• Je možné kojit dítě?
• Co dělat, když se dítě nakazí hepatitidou B nebo C od své matky?

Co jsou virové hepatitidy B a C?

Viry hepatitidy B a C, jakmile se dostanou do lidského těla, způsobí zánět jater – hepatitidu. Nejprve je násilný a nazývá se akutní hepatitida, pak, pokud se tělo vyrovná s infekcí, dojde k zotavení. V případě hepatitidy B se to stává mnohem častěji. Až 95 % dospělých se z akutní hepatitidy B vyléčí samo, ale pouze 20 % lidí se vyléčí z akutní hepatitidy C. Člověk často ani neví, že se nakazil virem hepatitidy, protože příznaky onemocnění mohou být v obou případech sotva patrné nebo zcela chybí.

Pokud akutní hepatitida nezmizí sama do 6 měsíců, dochází k chronické hepatitidě. To znamená, že od této doby virus existuje v jaterních buňkách neustále, což znamená, že v něm je neustálý zánět. V průběhu let to může vést k vážným následkům – cirhóze a rakovině jater. Proto je problému virové hepatitidy B a C věnována tolik pozornosti.

Jak se přenášejí viry hepatitidy B a C?

Viry hepatitidy B a C se nacházejí v krvi a biologických tekutinách nemocného člověka. K infekci dochází, když se jeho krev, sliny, semeno nebo poševní sekret dostanou do kontaktu s krví nebo poškozenou kůží či sliznicemi jiné osoby. Oba viry se mohou přenášet z matky na dítě, nazývá se to perinatální přenos.

Virus hepatitidy B je mnohem nakažlivější než virus hepatitidy C, takže se často přenáší pohlavním stykem a z matky na dítě. Riziko infekce je vyšší, pokud je onemocnění aktivní a je zjištěna vysoká koncentrace viru v krvi.

Riziko přenosu viru hepatitidy C pohlavním stykem a z matky na dítě je velmi malé, nepřesahuje 5 %. Tento virus se přenáší především přímým kontaktem s infikovanou krví.

Mylné představy o virové hepatitidě B a C

Virové hepatitidy B a C se staly horkým tématem 90. let. V té době byla hepatitida B známa již dlouho, ale virus hepatitidy C byl objeven teprve nedávno. V té době byla naše země uprostřed drogové „epidemie“ a těm, kteří užívali drogy nitrožilně, byly velmi často diagnostikovány tyto typy hepatitid, protože oba viry se přenášejí krví. Kromě toho se hepatitida B a C vyskytuje poměrně často také u lidí provozujících prostituci, protože riziko nákazy oběma viry je tím vyšší, čím více sexuálních partnerů má člověk. Od té doby se v myslích lidí zakořenila myšlenka, že pokud je člověk nemocný hepatitidou B nebo C, znamená to, že užil drogy, provozuje prostituci nebo jinak není v souladu s morálními standardy přijatými ve společnosti.

Bohužel se toto zkreslené vnímání často vyskytuje i mezi lékaři.

Tento přístup k nemoci způsobuje, že se nemocní lidé za ni stydí, skrývají své pocity i před blízkými a obávají se odsouzení od ostatních.

Ve skutečnosti tomu tak není. Lidé, kteří užívají drogy nebo provozují prostituci, mají samozřejmě velmi vysoké riziko onemocnění hepatitidou, ale je důležité si uvědomit, že viry hepatitidy B a C se přenášejí nejen sdílením injekčních stříkaček nebo náhodným sexem. Existuje mnoho situací, kdy dochází ke kontaktu s infikovanou krví, například krevní transfuze, operace a zdánlivě neškodné procedury, jako je manikúra, pedikúra a tetování.

O virové hepatitidě B a C je stále mnoho nesprávných nebo značně zkreslených informací a jednou z ústředních otázek je otázka možnosti početí zdravého dítěte.

Co dělat, když vám byla diagnostikována hepatitida B nebo C // Zdroj: Unsplash

Pokud je zjištěna hepatitida B nebo C, je možné těhotenství?

Chronickou hepatitidou B a C trpí poměrně hodně lidí, mezi nimi je mnoho mladých žen a mužů připravených založit rodinu a mít děti. Nebezpečná mylná představa, která ve společnosti stále přetrvává, že tyto nemoci jsou téměř smrtelně nebezpečné, však mnohým brání ve splnění jejich přání.

Je důležité si uvědomit, že viry hepatitidy B a C neovlivňují vývoj plodu. Vajíčka a spermie, které se podílejí na tvorbě dítěte, nejsou těmito viry infikovány. Pokud jeden z budoucích rodičů v rodině onemocní hepatitidou B nebo C, může plánovat děti. Je důležité si pamatovat pouze několik detailů, o kterých bude řeč později.

Co dělat, když je hepatitida B nebo C diagnostikována poprvé během těhotenství?

Zpravidla jsou v 1. a 3. trimestru těhotenství ženy vyšetřovány na hepatitidu B a C. Často právě tehdy jsou tyto infekce poprvé zjištěny. Pro stanovení správné diagnózy a pochopení dalšího postupu je nutné další vyšetření. V tomto případě je lepší konzultovat hepatologa – lékaře, který se zabývá hepatitidou.

V případě hepatitidy B se zjišťuje přítomnost HBeAg v krvi, kvantitativní analýza DNA viru hepatitidy B a některé biochemické parametry krve, z nichž hlavní jsou ALT, AST a bilirubin. Pokud je test na hepatitidu C pozitivní, provádí se upřesňující rozbor na RNA viru hepatitidy C (kvalitativní i kvantitativní) a vyšetřují se i biochemické krevní parametry. U hepatitidy B i hepatitidy C se zjišťuje stadium onemocnění, nejčastěji pomocí bezpečného testu – jaterní elastometrie.

Jak již bylo zmíněno, tyto viry neovlivňují vývoj plodu, takže není potřeba přerušovat těhotenství.

Jak byste měli být vyšetřeni během těhotenství?

Pokud je diagnostikována chronická hepatitida B nebo C a není zjištěna cirhóza jater (u mladých žen je to extrémně vzácné), vyšetření během těhotenství je převážně formální, protože nelze provést aktivní opatření, jako je léčba (v případě hepatitida C) nebo opatrně (v případě hepatitidy B). Zpravidla se sledují biochemické krevní parametry a virová nálož (kvantitativní stanovení DNA viru hepatitidy B a RNA viru hepatitidy C).

Je nutná léčba hepatitidy během těhotenství?

Léčba hepatitidy C během těhotenství je přísně zakázána, zatímco léčba hepatitidy B je povolena některými léky, ale pouze v nezbytně nutných případech. Pokud má tedy nastávající maminka v krvi hodně viru hepatitidy B, někteří lékaři někdy předepisují antivirotika, aby se snížilo riziko přenosu infekce na dítě. Ale takové rozhodnutí je učiněno v každém případě individuálně.

Kde rodí ženy nakažené virovou hepatitidou B a C?

Porod takových nastávajících maminek probíhá ve speciálně k tomu určené místnosti, nejlépe v boxu. K potvrzení a upřesnění diagnózy vyžadují porodnice zprávu hepatologa.

Při výběru porodnice je třeba se informovat, zda má schopnost porodit děti nakažené viry hepatitidy.

Má smysl podstoupit císařský řez, aby se snížilo riziko infekce pro miminko?

Ne, není preferován způsob doručení. Hepatitida B nebo C u těhotné ženy není kontraindikací přirozeného porodu.

Jak se nechat vyšetřit v těhotenství // Zdroj: Unsplash

Je nevyhnutelné, že se dítě nakazí?

Dítě se může nakazit pouze od infikované matky, obvykle během porodu. Tedy pokud je v rodině nemocný pouze otec, infekce se na dítě nepřenese.

Riziko přenosu viru hepatitidy C z matky na dítě je velmi malé, mezi 1 a 5 %. Zvyšuje se při vysokých koncentracích viru hepatitidy C v krvi nastávající matky a také v případě, že má infekci HIV.

Riziko přenosu viru hepatitidy B je výrazně vyšší a závisí na aktivitě onemocnění u matky, tedy na koncentraci viru v její krvi a na přítomnosti HBeAg. Při velmi vysoké aktivitě onemocnění dosahuje pravděpodobnost nakažení dítěte 85–100 %. U dětí, které se nakazily virem hepatitidy B od infikovaných matek, je mnohem pravděpodobnější než u dospělých, že se u nich vyvine chronická hepatitida B. K tomu dochází v 90 % případů (a u dospělých, jak již bylo zmíněno, pouze v 5 %, protože 95 % se uzdraví samo ). Proto je tak důležité očkovat dítě proti hepatitidě B v prvních hodinách života, o čemž bude řeč níže.

Je možné kojit dítě?

Ano, můžete své dítě kojit.

Nebyly zaznamenány žádné případy přenosu viru hepatitidy C z matky na dítě během kojení.

Virus hepatitidy B se může přenést kojením, ale pokud bylo dítě očkováno proti hepatitidě B včas, kojení je možné.

Vakcíny proti hepatitidě

Proti hepatitidě C neexistuje žádná vakcína.

Existuje vakcína proti hepatitidě B, je bezpečná, protože neobsahuje virus, a je velmi důležitá, protože umožňuje výrazně snížit riziko onemocnění hepatitidou B. To je důležité zejména pro novorozence, pokud má matka chronickou hepatitidě B. Pokud se dítě narodí infikované matce, musí být očkováno během prvních hodin života. Zpoždění je nebezpečné s každým vynechaným dnem se účinnost vakcíny snižuje.

Co dělat, když se dítě nakazí hepatitidou B nebo C od své matky?

Jak vidíme, děti od svých matek onemocní hepatitidou C jen zřídka, ale existuje vakcína proti hepatitidě B, která pomáhá tělu dítěte včas se vyrovnat s virem hepatitidy B, pokud se dostane do dítěte od matky. Stále však existují případy, kdy se děti nakazí od svých matek. Je důležité si uvědomit, že dnes jsou lékaři schopni úspěšně zvládnout obě infekce a existují dětští hepatologové – lékaři, kteří se hepatitidou u dětí zabývají.

Informace o centrech s konzultací hepatologů

Lékaři, kteří léčí chronickou hepatitidu B a C, se nazývají hepatologové. Podle specializace jsou to buď gastroenterologové, nebo specialisté na infekční onemocnění. V každém regionu země jsou městské nebo regionální infekční nemocnice, kde zpravidla poskytují konzultace hepatologové. Některá města mají navíc soukromá centra, která se specializují na virové hepatitidy.

Zde je seznam hlavních center v Moskvě, kde můžete požádat o radu hepatologa:

• Ústřední výzkumný ústav epidemiologie, vědecké a konzultační klinické a diagnostické centrum (3A Novogireevskaya St.; tel. 8-495-788-0002; nkkdc.ru)
• Kliniky První moskevské lékařské univerzity – Klinika nefrologie, vnitřních nemocí a nemocí z povolání pojmenovaná po E.M. Tareeva (Rossolimo St., 11, budova 4,5; informační tel. 8-499-248-4721, 8-499-248-4996) a Klinika propedeutiky vnitřního lékařství, gastroenterologie a hepatologie pojmenovaná po V.H. Vasilenko (Pogodinskaya ul., 1, budova 1; tel. 8-499-286-2020)
• Centrum klinického výzkumu v Moskvě (86 Entuziastova dálnice, tel. 8-495-304-3039, mknc.ru)
• Centrum pro výzkum jater Univerzity RUDN (ul. Miklukho-Maklaya 10; tel. 8-495-995-5387; hepatocentre.ru)
• Hepatologické centrum 1. infekční nemocnice (Volokolamskoe Shosse, 63, recepce tel. 8-495-942-4052, 8-495-942-4063, gepacenter.ru)

Škola pro pacienty s chronickou virovou hepatitidou

Od roku 2009 pořádá Ústřední výzkumný ústav epidemiologický školu pro lidi s hepatitidou. Během lekcí se probírají všechny otázky související s těmito nemocemi a je zde možnost klást dotazy specialistům.

Nejbližší školní výuka je 19. – 20. září a 12. – 13. prosince 2015.

Autor: hepatolog N. A. Mamonova