Tablety pro krevní tlak při cukrovce: seznam léků. Jak snížit vysoký krevní tlak při cukrovce

U pacientů s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus je v případě rozvoje kardiovaskulárních komplikací dosti obtížné dosáhnout účinného snížení krevního tlaku. K dosažení tohoto cíle se kromě monoterapie v klinické praxi dlouhodobě používají jak volné, tak fixní kombinace inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a antagonistů vápníku. Jaké kombinace účinně snižují krevní tlak? Co je v určitých případech vhodnější? Níže diskutujeme výsledky řady klinických studií využívajících různé fixní kombinace těchto dvou tříd antihypertenziv.

• KLÍČOVÁ SLOVA: diabetes, tlak, monoterapie, diuretikum, amlodipin, lisinopril

U pacientů s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus je v případě rozvoje kardiovaskulárních komplikací dosti obtížné dosáhnout účinného snížení krevního tlaku. K dosažení tohoto cíle se kromě monoterapie v klinické praxi dlouhodobě používají jak volné, tak fixní kombinace inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu a antagonistů vápníku. Jaké kombinace účinně snižují krevní tlak? Co je v určitých případech vhodnější? Níže diskutujeme výsledky řady klinických studií využívajících různé fixní kombinace těchto dvou tříd antihypertenziv.

Zvláštní pozornost si zaslouží pacienti s arteriální hypertenzí (AH) a diabetes mellitus (DM), protože obě onemocnění významně zvyšují riziko vzniku mikro- a makrovaskulárních lézí, včetně diabetické nefropatie, mozkové mrtvice, ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, chronického srdečního selhání, onemocnění periferních cév a přispívají ke zvýšené kardiovaskulární úmrtnosti. Pacient by měl věnovat zvláštní pozornost nedrogovým opatřením souvisejícím se změnou životního stylu, jako je dodržování nízkokalorické diety, zvýšení fyzické aktivity a omezení příjmu kuchyňské soli, protože obezita hraje důležitou roli v progresi diabetu 2. typu. Hubnutí u pacientů s hypertenzí a diabetem pomáhá dále snižovat krevní tlak (TK) a zvyšovat citlivost tkání na inzulín. Léky první volby jsou inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a blokátory AT1 receptorů, protože je u nich prokázán nejlepší renoprotektivní účinek. Pro kombinovanou léčbu je vhodné přidat antagonisty vápníku (CA), nízkodávkovaná thiazidová diuretika, vysoce selektivní β-blokátory (β-AB) (bisoprolol a metoprolol sukcinát s pomalým uvolňováním) nebo β-AB s dalšími vlastnostmi (nebivolol a karvedilol) k těmto lékům. Při léčbě pacientů s hypertenzí a diabetem je nutné kontrolovat všechny rizikové faktory pacienta včetně dyslipidémie.

Přítomnost diabetické nefropatie u pacientů s hypertenzí je spojena s velmi vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních komplikací (KVO), proto je při jejím rozvoji nutná přísná kontrola krevního tlaku na úrovni nižší než 130/80 mm Hg. Umění. a snížení proteinurie na minimální možné hodnoty. U pacientů s hypertenzí a diabetes mellitus, kteří nemají diabetickou nefropatii, je cílová hodnota TK 130–139/80–89 mmHg. Umění. [1].

Dosažení cílových hodnot krevního tlaku je často náročný úkol. Monoterapie umožňuje dosáhnout cílové hodnoty krevního tlaku maximálně u 5–10 % pacientů, 15–20 % pacientů vyžaduje tří a vícesložkovou terapii. Při správné volbě antihypertenziv má kombinovaná léčba řadu nepopiratelných výhod. Především je to schopnost ovlivnit několik patogenetických mechanismů vzniku a progrese arteriální hypertenze najednou, což napomáhá k dosažení cílové hladiny krevního tlaku, poskytuje nejúčinnější ochranu orgánů a snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. V poslední době vzrůstá zájem o použití kombinace ACE inhibitorů s dihydropyridinovými kalciovými antagonisty (CA) v klinické praxi.

U antagonistů vápníku a ACE inhibitorů byla prokázána dobrá antihypertenzní účinnost v kombinaci s vysokou bezpečností a metabolickou neutralitou [2–5]. Každá z tříd léků zahrnutých v kombinaci má své vlastní jedinečné spektrum účinku. Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu a antagonisté kalcia se jako klasické vazodilatátory s natriuretickým účinkem zásadně liší v mechanismech realizace hypotenzního účinku, díky čemuž jejich kombinované použití zesiluje účinek a zajišťuje účinné snížení krevního tlaku v nejširším měřítku. okruh pacientů s hypertenzí. Mezi výhody této kombinace patří možnost blokování kontraregulačních mechanismů, které snižují účinnost těchto léků. Například ACE inhibitory potlačují aktivitu renin-angiotenzinového a sympatoadrenálního systému, což snižuje účinnost antagonistů vápníku. Negativní sodíková bilance způsobená posledně jmenovanými naopak zvyšuje hypotenzní účinek ACE inhibitorů. Tato kombinace má výrazné nefroprotektivní vlastnosti v důsledku účinku na eferentní (ACE inhibitory) a aferentní arterioly glomerulů ledvin (antagonisté vápníku).

Navíc kombinované užívání těchto léků může výrazně snížit výskyt nežádoucích účinků terapie. K takovému nepříjemnému vedlejšímu účinku dihydropyridinových AC, jako je aktivace sympatického nervového systému a periferní edém, nedochází, pokud je k léčbě přidán ACE inhibitor, nebo je jeho závažnost významně snížena.

Kombinované použití inhibitorů ACE a AC má kromě dobré účinnosti a dobré snášenlivosti ještě jednu důležitou výhodu – výrazný organoprotektivní účinek, zejména renoprotektivní. To je zvláště důležité, protože zhoršení funkce ledvin je jednou z vážných komplikací diabetu a arteriální hypertenze. U arteriální hypertenze je hlavní škodlivý účinek na ledviny způsoben zvýšeným intraglomerulárním tlakem. Jak ACE inhibitory, tak AC jsou schopny snižovat intraglomerulární tlak. V tomto případě první působí převážně na eferentní arterioly glomerulů ledvin, zatímco druhé působí na aferentní cévy, proto má jejich kombinace aditivní účinek. Kombinované užívání léků z těchto dvou tříd vede k výraznému poklesu intraglomerulárního tlaku a exkrece albuminu, proto lze tuto kombinaci doporučit především pacientům s hypertenzí a diabetickou nefropatií. Dále byl objeven příznivý vliv této kombinace léků na syntézu oxidu dusnatého, normalizaci funkce endotelinového systému a endoteliálních buněk. Je třeba poznamenat, že ACE inhibitory a AC inhibitory jsou metabolicky neutrální antihypertenziva, což činí tuto kombinaci výhodnější pro pacienty s poruchou metabolismu lipidů, sacharidů a purinů.

Volné kombinace kalciových antagonistů a ACE inhibitorů jsou pacientům dlouhodobě předepisovány, ale je zapotřebí i dostupnost fixní kombinace těchto tříd antihypertenziv. Není pochyb o tom, že mezi dihydropyridinovými CA je nejlepší volbou amlodipin. V četných otevřených a dvojitě zaslepených randomizovaných studiích u pacientů s hypertenzí způsobil amlodipin v dávce 5–10 mg jednou denně hladký pokles krevního tlaku a neměl významný vliv na srdeční frekvenci. Minimální účinná dávka amlodipinu je 1 mg/den, ale větší klinický účinek je pozorován při použití dávky 2,5–5 mg/den. Kromě vysoké antihypertenzní účinnosti byl AC prokázán i organoprotektivní účinek a pozitivní dopad na riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací a úmrtí. Ve velké studii SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program, 10) dlouhodobě působící antagonisté dihydropyridinového kalcia snižovali kardiovaskulární morbiditu a mortalitu ve stejné míře jako diuretika a β-blokátory [1991]. Řada zahraničních studií prokázala schopnost AC (zejména třetí generace) způsobit regresi hypertrofie levé komory. V prospektivní, dvojitě zaslepené, randomizované, srovnávací studii paralelních skupin, kterou provedli FW Beltman, WF Heesen, AJ Smit et al. prokázali, že po 7 roce léčby kalciový antagonista amlodipin a ACE inhibitor stejně snížily hypertrofii levé komory (LVH) a zlepšily diastolickou funkci [1]. B. Dahlof, K. Pennert, L. Hansson v metaanalýze výsledků 8 publikovaných studií účinku antihypertenziv na LVH podle echokardiografických údajů prokázali, že inhibitory ACE, antagonisté vápníku a β-blokátory snižují LVH především v důsledku ke zmenšení tloušťky srdečních stěn, zatímco diuretika tak činí především zmenšením objemu levé komory [109]. U dihydropyridinových antagonistů kalcia byla tedy prokázána antihypertenzní účinnost, organoprotektivní účinek a snížení rizika kardiovaskulární morbidity a mortality.

Studie různých ACE inhibitorů neodhalila zásadní výhody žádného z nich z hlediska antihypertenzní účinnosti a snášenlivosti léčby. Existují však důkazy, které naznačují preferované použití některých léků. Například lisinopril se doporučuje pro použití při onemocněních jater, která se často vyskytují u starších pacientů, protože lisinopril nepodléhá efektu prvního průchodu játry a je vylučován pouze ledvinami. Pozitivní vlastnosti lisinoprilu byly potvrzeny výsledky četných studií. Je účinný a bezpečný i ve vysokých dávkách u pacientů se srdečním selháním (studie ATLAS (The Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival), 1999) a metabolickým syndromem. Užívání lisinoprilu snižuje riziko rozvoje nových případů diabetes mellitus (ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), 2002). Lisinopril má organoprotektivní vlastnosti – snižuje tloušťku stěny levé komory, tloušťku komplexu intima-media karotické tepny a také zpomaluje progresi renální dysfunkce u pacientů s diabetes mellitus 1. typu (studie ELVERA (Effects of amlodipin a lisinopril na hmotě levé komory), 2001 a EUCLID (Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin-dependent Diabetes), 1997).

Vysokou účinnost kombinované terapie lisinoprilem a amlodipinem potvrdily výsledky prospektivní studie A. Arslanagic, I. Zulic, A. Bajraktarevic [10]. Kombinované podávání těchto léků vedlo k významnému snížení systolického a diastolického krevního tlaku a nebylo doprovázeno velkým počtem nežádoucích účinků. Užívání více léků je však obvykle nepohodlné a často vede k nepravidelnému užívání antihypertenziv nebo k odmítání léčby pacientem. Užívání fixních kombinací antihypertenziv na principu „jeden den – jedna tableta“ pomáhá minimalizovat pravděpodobnost odmítnutí léčby. Snadné použití fixních kombinací výrazně zvyšuje adherenci k léčbě, což znamená, že více pacientů bude pokračovat v předepsané léčbě. Navíc náklady na taková léčiva jsou často nižší než náklady na jednotlivé složky obsažené v jejich složení.

Vysoká efektivita léčby kombinací ACE inhibitorů a kalciového antagonisty byla prokázána ve studii ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Pacienti žijící se systolickou hypertenzí, 2008) [11]. Tato studie zahrnovala 11 506 pacientů s hypertenzí (60,4 % z nich mělo diabetes mellitus), kteří byli randomizováni do dvou skupin. První skupina dostávala ACE inhibitory + AC (5744 pacientů) a druhá skupina dostávala ACE inhibitory + thiazidová diuretika (TD) (5762 pacientů). Průměrná doba sledování byla 36 měsíců. Během tohoto období pacienti v obou skupinách dosáhli přibližně stejné hodnoty krevního tlaku: 131,6/73,3 mm Hg. Umění. ve skupině “ACE inhibitory + AC” a 132,5/74,4 mm Hg. Umění. ve skupině “ACE inhibitory + TD”. Cílová hladina krevního tlaku (

2. Kannel WB, Schwartz MJ, McNamara PM Krevní tlak a riziko ischemické choroby srdeční: Framinghamská studie // Dis Chest. 1969. Sv. 56. č. 1. S. 43–52.

3. Stamler J., Neaton JD, Wentworth DN Krevní tlak (systolický a diastolický) a riziko fatální koronární srdeční choroby // Hypertenze. 1989. Sv. 13. Suppl. 5. 12.

4. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. a kol. Věkově specifický význam obvyklého krevního tlaku pro vaskulární mortalitu: Metaanalýza individuálních údajů pro jeden milion dospělých v 61 prospektivních studiích. Spolupráce na prospektivních studiích // Lancet. 2002. Sv. 360. č. 9349. S. 1903–1913.

5. Miura K., Daviglus ML, Dyer AR et al. Vztah krevního tlaku k 25leté úmrtnosti v důsledku ischemické choroby srdeční, kardiovaskulárních chorob a všech příčin u mladých dospělých mužů: Chicago Heart Association Detection Project in Industry // Arch. Internovat. Med. 2001. Sv. 161. č. 12. S. 1501–1508.

6. Goldberg AI, Dunlay MC, Sweet CS Bezpečnost a snášenlivost losartanu draselného, ​​antagonisty receptoru angiotensinu II, ve srovnání s hydrochlorothiazidem, atenololem, felodipnem ER a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu pro léčbu systémové hypertenze // Am. J. Cardiol. 1995. Sv. 75. č. 12. S. 793–795.

7. Prevence cévní mozkové příhody antihypertenzní medikamentózní léčbou u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí konečné výsledky programu Systolická hypertenze u seniorů (SHEP): SHEP Cooperative Research Group // JAMA. 1991. Sv. 265. S. 3255–3264.

8. Beltman FW, Heesen WF, Smit AJ et al. Účinky amlodipinu a lisinoprilu na hmotu levé komory a diastolickou funkci u dříve neléčených pacientů s mírnou až středně těžkou diastolickou hypertenzí // Krevní tlak. 1998. Sv. 7. R. 109–117.

9. Dahlof B., Pennert K., Hansson L. Zvrat hypertrofie levé komory u hypertoniků. Metaanalýza 109 studií léčby // Amer. J. Hypertens. 1992. Sv. 5. S. 95–110.

10. Arslanagic A., Zulic I., Bajraktarevic A. Klinická studie bezpečnosti a účinnosti podávání amlodipinu v kombinaci s lisinoprilem u pacientů s hypertenzí // Med. Arh. (Bosna a Hercegovina). 2005. Sv. 59. č. 6. S. 346–348.

11. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. a kol. Benazepril plus amlodipin nebo hydrochlorothiazid pro hypertenzi u vysoce rizikových pacientů // N. Engl. J. Med. 2008. Sv. 359. S. 2417–2428.

12. Farsang Čs. bydlí v HAMLET. Lisinopril je kombinací amlodipinu a antihypertenzní léčby. Hypertenzní lék, AMlodipin 5 mg nebo Lisinopril 10 mg tablety, je vysoce tolerantní, nesteroidní protizánětlivé léčivo, které se užívá perorálně v egyptské léčbě obsahující alkohol (HAMLET). Multicentrická nefropatie // Hypertenze v nefrologii. 2005. Sv. 8. č. 2. S. 72–78.