Symptomy a léčba diabetické neuropatie. Léčba diabetické polyneuropatie dolních končetin

Diabetická polyneuropatie — častá komplikace diabetu. Nejčastější typy poškození periferního nervového systému v
diabetes mellitus – distální symetrická senzorická a senzomotorická polyneuropatie.
Tyto stejné formy polyneuropatie jsou nejčastěji doprovázeny syndromem bolesti. Diabetická polyneuropatie je nejčastější příčinou
neuropatická bolest. Za hlavní podmínku prevence rozvoje polyneuropatie je považována normoglykémie, ale není možné ji dosáhnout ve všech případech, proto má onemocnění zpravidla progresivní průběh. Podle většiny autorů frekvence syndromu bolesti u diabetické polyneuropatie dosahuje 18–20 %.

PŘÍZNAKY

Bolestivý syndrom u diabetické polyneuropatie je charakterizován kombinací pozitivních a negativních senzorických jevů. Mezi typické potíže patří brnění a necitlivost v chodidlech a nohou, které se zhoršují v noci. Současně mohou pacienti pociťovat ostrou, vystřelující, pulzující a palčivou bolest.

DIAGNOSTIKA

U některých pacientů dochází k alodynii a hyperestezii. Všechny výše uvedené poruchy jsou klasifikovány jako pozitivní senzorické příznaky neuropatické bolesti. Mezi negativní příznaky patří bolest a teplotní hypestezie, které jsou v počátečních stádiích onemocnění středně vyjádřené a lokalizované v distálních částech nohou, ale s progresí onemocnění se šíří proximálně a mohou se vyskytovat na pažích. Šlachové reflexy jsou obvykle sníženy a svalová slabost je omezena na svaly chodidla.
Méně často se může objevit bolest u diabetické asymetrické neuropatie způsobené vaskulitickým procesem v epineuriu. Tato forma se obvykle vyvíjí u starších lidí s mírným diabetem. Bolest začíná v dolní části zad nebo kyčle a vyzařuje dolů po noze na jedné straně. Současně je zaznamenána slabost a ztenčení stehenních a pánevních svalů na stejné straně. Zotavení je obvykle dobré, ale ne vždy úplné.
Diabetická torakolumbální radikulopatie je charakterizována bolestí kombinovanou s kožní hyperestezií a hypestezií v oblasti inervace postižených kořenů. Tato forma diabetické polyneuropatie se nejčastěji rozvíjí u starších pacientů s dlouhou anamnézou diabetu a má zpravidla tendenci zpomalovat obnovu funkcí.
Při výrazném zvýšení koncentrace glukózy v krvi (ketoacidóza) se může vyvinout akutní bolestivá neuropatie, projevující se silnou palčivou bolestí a hubnutím. Allodynie a hyperalgezie jsou velmi výrazné, zatímco senzorické a motorické deficity jsou minimální.

DŮVODY

Patogenetické mechanismy rozvoje diabetické polyneuropatie jsou komplexní a multifaktoriální. Hyperglykémie způsobená diabetes mellitus způsobuje metabolické poruchy, jako je intracelulární akumulace sorbitolu, nadměrná glykace proteinů, oxidační stres, které významně narušují strukturu a funkci neuronů. Endoteliální buňky jsou také poškozeny, což vede k mikrovaskulární dysfunkci. Výsledná hypoxie a ischemie dále aktivují procesy oxidačního stresu a poškození nervů. Deficit neurotrofických faktorů je rovněž považován za důležitý patogenetický mechanismus pro rozvoj diabetické polyneuropatie.
Pokud jde o mechanismy rozvoje bolesti u diabetické polyneuropatie, za hlavní faktor je považováno poškození tenkých senzorických vláken, která zajišťují citlivost na bolest. Velký význam mají mechanismy periferní a centrální senzibilizace, generování impulzů z ektopických ložisek postižených nervů, nadměrná exprese sodíkových kanálů atd.

LÉČBA

Léčba by měla být prováděna výhradně neurologem. Samoléčba je nepřijatelná. Léčba diabetické polyneuropatie zahrnuje dva směry: snížení závažnosti bolestivého syndromu (symptomatická terapie) a obnovení funkce postižených nervů (patogenetická terapie). Patogenetická terapie je nanejvýš důležitá a do značné míry určuje prognózu, zároveň však obvykle není doprovázena rychlým klinickým zlepšením (nutné jsou dlouhodobé opakované kúry) a má malý vliv na syndrom bolesti, který je velmi často vedoucí faktor snižující kvalitu života pacientů. Pacienti s bolestivým syndromem proto paralelně podstupují symptomatickou terapii zaměřenou na úlevu od neuropatické bolesti. Je třeba zvláště zdůraznit, že jednoduchá analgetika a NSAID nejsou u neuropatické bolesti účinná.

Diabetická polyneuropatie je častou komplikací diabetes mellitus. Klasicky lze diagnózu stanovit na základě klinických kritérií. Zároveň je u pacientů s nevyjádřenými obtížemi diabetická polyneuropatie poddiagnostikována, což svědčí o nutnosti informovat široké spektrum praktiků o jednoduchých klinických testech, jejichž použití umožňuje diagnostikovat i asymptomatické polyneuropatie. Zároveň v některých případech vede podcenění klinického obrazu, pokud má pacient s diabetem aktivní „polyneuritické“ obtíže, k falešné diagnóze diabetické polyneuropatie, která je standardně stanovena. V některých případech však může skutečná příčina PSP u pacienta s diabetem spočívat v jiné patologii. A v tomto případě se léčebné přístupy a prognóza pro pacienta budou výrazně lišit. To vyžaduje identifikaci takzvaných „červených vlajek“ k určení povahy polyneuropatie u pacienta s diabetem.

Diabetes mellitus 2. typu je porucha metabolismu sacharidů způsobená převažující inzulinovou rezistencí a relativním nedostatkem inzulinu nebo převládající poruchou sekrece inzulinu s inzulinovou rezistencí nebo bez ní [1].

Diabetes mellitus 1. typu (DM1) je polygenní multifaktoriální onemocnění založené na imunitně zprostředkované nebo idiopatické destrukci β-buněk pankreatu, vedoucí k absolutnímu nedostatku inzulinu [2].

Hlavními cílovými orgány diabetu jsou oči, ledviny, periferní nervy, srdce a cévy.

Podle registru pacientů s diabetem byl v Ruské federaci celkový počet pacientů trpících diabetem 2. typu k 01.01.2021. lednu 4,8 3,3 milionu lidí (3 % populace) [46]. Je však nutné si uvědomit, že tyto údaje neodrážejí skutečný počet pacientů, protože berou v úvahu pouze registrované případy onemocnění. Výsledky velké studie NATION ukazují, že 2 % pacientů s diabetem 4. typu je identifikováno pouze aktivním screeningem [2]. Z toho můžeme usoudit, že skutečný počet pacientů s diabetem 9. typu je asi 6 milionů lidí (XNUMX %).

Jednou z nejčastějších komplikací diabetu je diabetická polyneuropatie (DPN).

Diabetická polyneuropatie je podle definice komplexem klinických a subklinických syndromů, z nichž každý je charakterizován difuzním nebo fokálním poškozením periferních a/nebo autonomních nervových vláken v důsledku diabetes mellitus [3].

Prevalence DPN se pohybuje od 0,1 do 42,4 % podle údajů z různých center a regionů. s diabetem 2. typu [5]. Tak velký rozdíl v hodnotách není způsoben teritoriálními charakteristikami prevalence onemocnění, ale kvalitou diagnózy. Přitom podle současných doporučení je diagnóza DPN stanovena na základě pečlivě shromážděné anamnézy, pečlivého posouzení obtíží a údajů z fyzikálního vyšetření dolních končetin a diagnóza může být stanovena na na základě klinických kritérií [6]. Diagnózu typické formy diabetické polyneuropatie může stanovit praktický lékař nebo terapeut bez použití dalších vyšetřovacích metod a bez zapojení neurologa (což potvrzují klinická doporučení).

Jak mezi terapeuty, tak mezi neurology je však problém v některých případech podceňovat klinický obraz, což vede k falešné diagnóze diabetické polyneuropatie, zatímco skutečná příčina PSP leží jinde. V případě nediabetické polyneuropatie se léčebné přístupy a prognóza pro pacienta mohou výrazně lišit. To vysvětluje nutnost adekvátní diferenciální diagnostiky povahy polyneuropatie u pacienta s diabetes mellitus.

I přes absolutní převahu klasické distální senzomotorické formy DPN existují různé varianty průběhu DPN. Pro rozlišení různých forem diabetické polyneuropatie byla vyvinuta řada klasifikací. V současnosti je nejrozšířenější klasifikace vyvinutá Americkou diabetickou asociací [7]. Tato klasifikace je schematicky znázorněna na obrázku 1.

U jednoho pacienta může koexistovat několik forem DPN. V tomto článku se zaměříme na „červené vlajky“ nediabetických PSP.

Klinický obraz DPN v kontextu „červených vlajek“ diagnózy

Nejtypičtějšími stížnostmi těchto pacientů jsou bolesti nohou (hlavně chodidel), často v klidu a v noci, necitlivost, pocit „pálení“, „plazení“, „brnění“, mrazení nohou, křeče. Pokud si pacient vůbec nestěžuje na bolest, parestézie a další senzorické poruchy, měla by být diagnóza diabetické polyneuropatie upřesněna. Také atypické obtíže u pacientů s diabetickou polyneuropatií jsou stížnosti na slabost nohou a paží, potíže s polykáním, dušnost, dysfunkci pánevních orgánů a závažnou nestabilitu při chůzi.

Dalším krokem při vyšetření pacienta je sběr anamnézy. Zde je třeba věnovat pozornost následujícím příznakům:

• Rychlost rozvoje neurologických symptomů
• Jsou dosaženy glykemické cíle?
• Časový průběh onemocnění u pacientů s diabetem 1. typu
• Má pacient souběžnou somatickou patologii?
• Onkologická anamnéza
• Medikamentózní terapie pacienta pro diabetes a doprovodná onemocnění
• Anamnéza zneužívání alkoholu nebo návykových látek
• Rodinná anamnéza (polyneuropatie nebo nediagnostikované poruchy chůze, úmrtí v mladém nebo zralém věku u příbuzných)

Pojďme se podrobněji zabývat uvedenými body.

„Červenou vlajkou“ ohledně možné alternativní geneze polyneuropatie u pacienta s diabetes mellitus je akutní výskyt neurologických symptomů nebo stabilní progrese procesu s postupným rozvojem a zhoršováním svalové slabosti [8].

Riziko rozvoje diabetické polyneuropatie je vyšší u pacientů, kteří nedosáhli individuálních glykemických cílů a kteří nedostatečně kontrolují hladinu glukózy v krvi [9]. Přítomnost dyslipidémie u pacienta negativně ovlivňuje průběh všech stavů způsobených mikroangiopatií, včetně diabetické polyneuropatie.

Pacienti s diabetem 1. typu mají nižší riziko rozvoje DPN v prvních pěti letech onemocnění [10], proto by přítomnost známek polyneuropatie u pacienta s kratší dobou trvání diabetu 1. typu měla lékaře upozornit.

Doprovodná patologie může být v některých případech důležitá jak z hlediska geneze PSP (například systémová onemocnění pojiva, maligní novotvary), tak z hlediska terapie prováděné u těchto onemocnění.

Pokud jde o polyneuropatie spojené s léky u pacientů s diabetem 2. typu, je třeba zmínit zejména metformin. Při dlouhodobém užívání může metformin způsobit klinicky významný nedostatek vitaminu B12. Přitom počet pacientů užívajících tento lék dlouhodobě je extrémně velký. V tomto ohledu je vhodné u všech pacientů s diabetem 2. typu, kteří užívají metformin a mají příznaky polyneuropatie, podstoupit krevní test na stanovení hladiny vitaminu B12. Deficit kyanokobalaminu je léčitelný a při adekvátní léčbě má příznivou prognózu.

Potenciálně toxické pro periferní nervový systém jsou také kaptopril, pyridoxin, amiodaron, statiny a indometacin. Pokud je indikováno pravidelné dlouhodobé užívání těchto léků, je nutné se mít na pozoru před deficitem nebo toxickou genezí PSP.

Takový problém, jako je alkoholická polyneuropatie, zůstává aktuální i dnes. Samostatně bych chtěl upozornit na možnost rozvoje distální senzomotorické polyneuropatie u mladých pacientů v důsledku inhalace oxidu dusného („smích“). Tato polyneuropatie se vyvíjí v důsledku deficitu kyanokobalaminu, ke kterému dochází na pozadí pravidelného užívání oxidu dusného (i v malých objemech) a je charakterizována klasickým klinickým obrazem funikulární myelózy [11].

Rodinná anamnéza musí být u pacientů objasněna vzhledem k tomu, že existuje řada dědičných onemocnění projevujících se polyneuropatií. Některé z nich jsou navíc v současnosti léčitelné. Například stav, jako je transtyretinová polyneuropatie, projevující se poškozením periferního nervového systému s aktivním zapojením autonomních vláken. Rodinná anamnéza polyneuropatie u příbuzných, některé blíže nespecifikované poruchy chůze nebo parézy nebo náhlá srdeční smrt by měla upozornit lékaře na dědičnou povahu onemocnění.

Nálezy fyzikálního vyšetření

Fyzikální vyšetření pacienta s typickou formou diabetické polyneuropatie odhalí symetrickou, převážně distální senzorickou nebo senzomotorickou polyneuropatii. V neurologickém stavu se to projevuje snížením Achillových reflexů, porušením povrchové, bolestivé nebo teplotní citlivosti polyneuritického typu a snížením vibrační citlivosti. Hypotrofii distálních svalů lze detekovat v případě převažujícího poškození tlustých vláken a zpravidla nejsou pozorovány na počátku onemocnění. V důsledku ztráty tzv. „ochranné“ citlivosti na bolest se u pacientů mohou vyvinout nebolestivé vředy na chodidlech.

Samozřejmě existují atypické formy diabetické polyneuropatie, které mohou mít různé klinické charakteristiky. Tento článek má upozornit neurologa, který by neměl jednoznačně vyloučit diabetickou genezi PSP, ale upozornit ošetřujícího lékaře na diferenciální diagnostiku.

Pro diabetické PSP jsou necharakteristické [8]:

• Bez smyslového postižení
• Nesoulad senzorických poruch s polyneuritickým typem
• Citlivá ataxie
• Asymetrie symptomů
• Ubývání svalů
• Ochablá tetraparéza (s těžkou proximální slabostí)
• Přítomnost pyramidálních příznaků
• Dysfunkce pánevních orgánů.

Pokud má pacient obtíže atypické pro distální PSP, je nutné počítat s možností nediabetického původu polyneuropatie.

Screeningové klinické testy pro detekci DPN

Je důležité poznamenat, že screening DPN založený na posouzení aktivní detekce stížností na poruchy citlivosti na dolních končetinách, anamnéze a klinickém vyšetření (především posouzení citlivosti periferního nervového systému) by měl být prováděn u pacientů s diabetes mellitus alespoň jednou ročně. Důvodem je skutečnost, že u 1 % pacientů je DPN asymptomatická a stížnosti lze identifikovat pouze aktivním dotazováním.

Podle domácích i mezinárodních doporučení jsou pro screeningovou diagnostiku diabetického PSP nutné tři diagnostické testy:

• Injekce tupou jehlou na zadní stranu palce
• Testujte s 10 gramovým monofilem na podrážce
• Posouzení vibrační citlivosti pomocí ladičky vibrující o frekvenci 128 Hz na palci.

Nedostatečná citlivost na kterýkoli z těchto testů u pacienta s diabetes mellitus ukazuje na pravděpodobnou přítomnost DPN. Pro přesnější posouzení se doporučují dva ze tří testů [12].

Instrumentální diagnostika u klasické formy diabetické polyneuropatie není pro stanovení diagnózy nutná. Klasickou metodou pro diagnostiku polyneuropatie je stimulace ENMG. Provádění dekrementačního testu a jehlové elektroneuromyografie není zpravidla nutné.

Elektrofyziologický obraz DPN je způsoben morfologickými změnami nervových vláken na pozadí diabetes mellitus. Tyto změny jsou reprezentovány axonální degenerací, fokální nebo segmentální demyelinizací a degenerací tenkých nemyelizovaných vláken [13]. V souladu s tím lze při ENMG u pacienta s typickou formou DPNP detekovat známky axonopatie (snížení amplitudy M-odpovědi) a také známky sekundární demyelinizace (mírné snížení rychlosti nervového vedení, zvýšení v distální latenci změna F-vln).

Diagnóza diabetického PSP je nepravděpodobná, pokud elektrofyziologická studie odhalí [7]:

• Známky výrazného primárního demyelinizačního procesu (snížení SRV o 30 % nebo více, blokády vedení, zvýšení distální latence M-odpovědi o ≥ 50 %, zvýšení latence F-vln o ≥ 20 % a absence F -vlny, zvýšené trvání M-odpovědi, patologická temporální disperze (prodloužení trvání proximální M-odpovědi ve vztahu k distální o 30 % nebo více);
• Normální parametry senzorických potenciálů (S-response);
• Výrazné změny v MUAP (v případě jehlové EMG).

Vlastnosti průběhu a reakce na terapii

V klasickém případě je diabetická polyneuropatie charakterizována pomalu progredujícím průběhem bez výraznějších výkyvů stavu a bez náhlého zhoršení. Pokud má pacient zvlněný průběh onemocnění, náhle se objeví atypické příznaky, zejména na pozadí adekvátní léčby diabetes mellitus, je nutná revize diagnózy DPN.

Hlavní „červené příznaky“ možného nediabetického původu PSP jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1. „Červené příznaky“ možného nediabetického původu PSP