Subendokardiální infarkt myokardu: co to je, akutní, proč vzniká, jak se projevuje

Infarkt myokardu (IM) – Jedná se o ischemickou nekrózu srdečního svalu, která se vyvíjí v důsledku akutního selhání koronárního oběhu.

IM je jednou z nejčastějších příčin úmrtí a invalidity populace, a to jak u nás, tak v zahraničí.

V posledních letech dochází k nárůstu výskytu infarktu myokardu, zejména u jedinců mladého a středního věku. I přes celkové snížení nemocniční úmrtnosti na IM zůstává celková mortalita na toto onemocnění stále vysoká a dosahuje 30–50 % z celkového počtu případů. Navíc k většině smrtelných následků dochází v přednemocniční fázi.

Kód protokolu: E-013 „Akutní infarkt myokardu (subendokardiální a transmurální)“
Profil: nouzový

Účel etapy: obnovení funkce všech životně důležitých systémů a orgánů, stabilizace hemodynamiky
Kód(y) ICD-10:
I21 Akutní infarkt myokardu

Zahrnuje: infarkt myokardu specifikovaný jako akutní nebo s uvedenou dobou trvání 4 týdny (28 dní) nebo méně po akutním nástupu

infarkt myokardu:
— převedeno v minulosti (I25.2)
— následující (I22.-)
– specifikováno jako chronické nebo trvající déle než 4 týdny (více než 28 dní)
od začátku (I25.8)
některé pokračující komplikace po akutním infarktu myokardu (I23.-)
postinfarktový syndrom myokardu (I24.1)
I21.0 Akutní transmurální přední infarkt myokardu
I21.1 Akutní transmurální inferiorní infarkt myokardu
I21.2 Akutní transmurální infarkt myokardu jiných specifikovaných míst
I21.3 Akutní transmurální infarkt myokardu, neurčené místo
I21.4 Akutní subendokardiální infarkt myokardu
I21.9 Akutní infarkt myokardu, blíže neurčený

Klasifikace

Moderní klasifikace IM umožňuje jeho rozdělení:
— velikostí a hloubkou poškození srdečního svalu;
– podle povahy průběhu onemocnění;
— lokalizací MI;
— podle stádia onemocnění;
— podle přítomnosti komplikací infarktu myokardu.

Podle velikosti a hloubky poškození srdečního svalu Rozlišuje se transmurální a netransmurální IM.

na transmurální Při IM (infarkt myokardu s vlnou Q) postihuje ložisko nekrózy buď celou tloušťku srdečního svalu od subendokardiálních až po subepikardiální vrstvy myokardu, nebo jeho větší část, což se projeví na povrchovém EKG v podobě tzv. vznik patologické vlny Q nebo komplexu QS v několika elektrokardiografických svodech. Synonymem pro transmurální IM je tedy „Q-infarkt myokardu“. Takové poškození srdečního svalu je zpravidla značně rozsáhlé a ohnisko nekrózy zasahuje do 2 a více segmentů levé komory (velký fokální IM).

na netransmurální MI (non-Q-wave myocardial infarction) je nekrotické ložisko, které postihuje pouze subendokardiální nebo intramurální části levé komory (LK) a není doprovázeno patologickými změnami v komplexu QRS („non-Q-infarkt myokardu“ ). Dlouhou dobu se v tuzemské literatuře používal termín „malý fokální MI“ pro označení MI bez Q vlny. Ve většině případů je IM bez Q podstatně menšího rozsahu než transmurální infarkt, i když případy rozsáhlého subendokardiálního IM, který zasahuje do několika segmentů LK, ale postihuje pouze subendokardiální vrstvy myokardu, nejsou neobvyklé.

Podle povahy onemocnění Rozlišuje se primární, opakovaný a recidivující IM.

Primární IM je diagnostikován při absenci anamnestických a instrumentálních známek předchozího IM.

opakovala IM je diagnostikován v případech, kdy se u pacienta s doloženými informacemi o předchozím IM rozvinou spolehlivé známky nového ložiska nekrózy.

na opakující se IM klinické, laboratorní a instrumentální známky tvorby nových ložisek nekrózy se objevují do 72 hodin (3 dnů) až 28 dnů po rozvoji IM, tzn. až do konce hlavních procesů jejího zjizvení.

Podle lokalizace MI přidělit:
– anteroseptální (anteroseptální);
– přední apikální;
– anterolaterální;
– přední bazální (vysoká přední);
– společné přední (septální, apikální a laterální);
– zadní brániční (dolní);
– posterolaterální;
– posterobazální;
– společná zadní část;
— IM pravé komory.

Podle stádia onemocnění rozlišovat mezi:
— akutní období — do 2 hodin od začátku IM;
— akutní období — do 10 dnů od začátku IM;
— subakutní období — od 10. dne do konce 4.–8. týdne;
— poinfarktové období — obvykle po 4-8 týdnech.

Někdy se rozlišuje tzv. prodromální období, které do jisté míry odpovídá konceptu nestabilní anginy pectoris komplikované rozvojem infarktu myokardu.

Mezi nejčastější patří komplikace IM jsou:
– akutní selhání levé komory (plicní edém);
– kardiogenní šok;
– poruchy komorového a supraventrikulárního rytmu;
— poruchy vedení (SA bloky, AV bloky, bloky svazků);
– akutní aneuryzma LK;
— vnější a vnitřní ruptury myokardu, srdeční tamponáda;
– aseptická perikarditida (epistenokarditida);
– tromboembolismus.

diagnostika

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza
Hlavním klinickým příznakem infarktu myokardu je anginózní bolest, kterou onemocnění začíná v 90–95 % případů.

Kromě anginózních bolestí se při infarktu myokardu setkáváme i s jinými typy bolestí, lišících se příčinami vzniku, povahou, trváním, prognostickou hodnotou a způsoby poskytování neodkladné péče.

Povaha anginózní bolesti při infarktu myokardu je podobná jako u anginy pectoris, je však výraznější při vysoké intenzitě, bolest je vnímána jako „dýkovité“, trhání, trhání, pálení, pálení, „kůl v kůlu; truhla.“

Bolestivé pocity se vyvíjejí ve vlnách, periodicky se snižují, ale zcela neustávají.

Lokalizace anginózních bolestí je obvykle za hrudní kostí v hloubce hrudníku, méně často v levé polovině hrudníku nebo v epigastrické oblasti.

Anginózní bolest vyzařuje do levé lopatky, ramene, předloktí a ruky.

Nástup anginózní bolesti při infarktu myokardu je náhlý, často ráno a trvá několik hodin.

Opakované sublingvální podávání nitroglycerinu nezmírňuje anginózní bolest při infarktu myokardu.

Charakteristiky syndromu anginózní bolesti během infarktu myokardu závisí na lokalizaci a průběhu onemocnění, na pozadí, na kterém se vyvíjí, a na věku pacienta. U 90 % mladých pacientů se jasně projevuje anginózní stav. U starších a senilních pacientů se typická bolest na hrudi vyskytuje pouze v 65 % případů a ve 23 % případů v akutním období infarktu myokardu není pozorována vůbec a u nebolestivé formy je onemocnění těžké. Ve většině případů ji zcela nezmírní nitroglycerin a někdy i opakované injekce narkotických analgetik.

Intenzita bolesti při infarktu myokardu kolísá od relativně mírné až po extrémně silnou a nesnesitelnou. Pacienti si nejčastěji stěžují na pocity mačkání, lisování, méně často pálení, řezání nebo brnění. Nejtypičtějším pocitem je svírání nebo tlak za hrudní kostí. Někdy bolest pokryje celý hrudník.

Lokalizace bolesti v epigastrické oblasti je charakteristická spíše pro dolní (zadní) infarkt myokardu. Ve variantě atypické bolesti lze pozorovat pouze bolest v oblasti ozařování – například v levé paži. I když síla a trvání záchvatu bolesti ne vždy odpovídá velikosti infarktu, obecně platí, že u rozsáhlých lézí je syndrom bolesti delší a intenzivnější.

Charakteristickým znakem bolesti při infarktu myokardu je její výrazné emoční zabarvení. Může být doprovázen pocitem strachu, vzrušení, úzkosti. Současně je třeba poznamenat, že syndrom bolesti může být rozmazaný, nevyjádřený a maskovaný běžným záchvatem anginy pectoris. V některých případech může útok zmizet sám.

Další známé varianty nástupu infarktu myokardu jsou: astmatický, břišní, arytmický, cerebrovaskulární nebo asymptomatická — se vyskytují v čisté formě mnohem méně často.

Astmatická varianta nejčastěji pozorován u pacientů s rozsáhlým opakovaným infarktem myokardu, u kterého se v důsledku celkového poškození srdečního svalu rychle rozvine klinický obraz akutního selhání levé komory. V některých případech jsou do procesu zapojeny papilární svaly, což způsobuje mitrální regurgitaci v důsledku relativní nedostatečnosti mitrální chlopně.

Břišní varianta charakterizované lokalizací bolestivého syndromu v epigastrické oblasti a dyspeptickými poruchami. Nejčastěji se vyvíjí s inferiorním infarktem myokardu. Tento průběh onemocnění je nutné odlišit od akutní pankreatitidy, perforovaného vředu a trombózy mezenterických cév.

Arytmická varianta pozorováno v případech, kdy v klinickém obrazu dominují výrazné poruchy rytmu a vedení – paroxysmy

supraventrikulární nebo ventrikulární tachykardie, kompletní atrioventrikulární blokáda. Arytmie je často doprovázena výrazným poklesem krevního tlaku.

Cerebrovaskulární varianta nejčastěji se vyskytuje u starších pacientů s výrazně narušenou mozkovou cirkulací. Může se projevit jako mdloby, závratě, nevolnost, zvracení, někdy i příznaky přechodné cévní mozkové příhody. Konečně u některých pacientů dochází k infarktu myokardu s minimálními obtížemi nebo vůbec.

Je třeba poznamenat následující:

1. 90–95 % pacientů pociťuje silnou bolest nebo silnou dušnost, což naznačuje začátek infarktu myokardu.

2. Pacienti se silnou bolestí v epigastrické oblasti, která není doprovázena známkami peritoneálního dráždění, závažnými hemodynamickými poruchami v důsledku arytmií, stejně jako pacienti s cerebrálními epizodami nejasné geneze by měli být hospitalizováni a sledováni. Dynamické monitorování a záznam EKG umožňují ve většině těchto případů stanovit správnou diagnózu.

3. Je nesmírně důležité znát dobu vzniku infarktu myokardu, který je nejčastěji spojován se vznikem syndromu intenzivní bolesti. Na tom závisí výběr taktiky léčby.