Spinální anestezie pro následky císařského řezu

Liší se úleva od bolesti při přirozeném porodu (NCH) a císařském řezu (CS)?

Úleva od bolesti při přirozeném porodu a císařský řez se nazývají odlišně. Existují dva pojmy: analgezie a anestezie.

Analgezie je částečná úleva od bolesti při zachování ostatních vjemů. Při přirozeném porodu se za účelem neutralizace bolestivého syndromu při kontrakcích, jeho zmírnění nebo jeho úplného odstranění používá epidurální analgezie, tedy úleva od bolesti. V tomto případě se žena plně účastní porodu. Způsob anestezie je řízen speciálním katétrem;

Anestezie je potlačení všech typů citlivosti. Pokud mluvíme o operativním porodu, provádí se epidurální nebo spinální anestezie. Žena ztrácí citlivost „pod pas“ absolutně po celou dobu operace.

Co žena cítí (nebo necítí) v obou případech?

Během anestezie není bolest vůbec cítit, protože dochází ke ztrátě všech typů citlivosti. Při analgezii nedochází k bolestivému syndromu a motorická aktivita a hmatová citlivost jsou zachovány.

Může být epidurál anestezií i analgezií?

Ano, ale používají se v různých případech. Provádíme například přirozený porod, který poskytuje úlevu od bolesti pomocí epidurální analgezie. Pokud se ale během procesu vyskytnou různé problémy, jako je fetální distres, tedy stav, který nastává při nedostatečném zásobování dítěte kyslíkem, nebo se mění barva plodové vody či z jiných důvodů, pak porodnický tým rozhodne provedeme operaci – poté provedeme epidurální anestezii: pacientka bude převezena na operační sál, napojena na příslušné přístroje monitorující její stav a do katetru, který jsme dříve zavedli a do kterého jsme aplikovali analgetikum, vpíchneme totéž lék, ale v jiné, vyšší koncentraci. Například u analgezie podáme anestetický roztok a u anestezie při císařském řezu podáváme .

Liší se epidurální a spinální anestezie? Kdy se každý používá?

Ano, jsou různé, ale princip úlevy od bolesti je stejný: propíchne se epidurální prostor, jehlou se zavede katétr, kterým se aplikuje anestetikum. Při spinální anestezii se propíchne spinální neboli intratekální prostor a pomocí jehly se vstříkne lokální anestetikum, ale v jiné koncentraci. V současné době se používá jak epidurální, tak spinální anestezie. U císařských řezů (plánovaných i pohotovostních) se obvykle používá spinální anestezie, protože je rychlejší a účinnější.

Poskytuje se tlumení bolesti při porodu každému na jeho žádost nebo pouze v indikaci?

V dnešní době se porod tlumí nejen podle indikací, ale i na přání ženy, a to je dobře! Není třeba snášet bolest, pokud ji lze snížit. Často se nás ptají: je to placená procedura? Úlevu od bolesti při porodu poskytujeme zdarma; tento typ zdravotní péče je poskytován v rámci povinného zdravotního pojištění a je povinný na základě písemného souhlasu pacientky.

Lze epidurální anestezii/analgezii odmítnout?

Mohou, pokud existují kontraindikace. Absolutní kontraindikace jsou např. intolerance lokálních anestetik, poruchy v systému hemostázy, tedy v systému srážení krve, s probíhajícím krvácením. Navíc u všech typů šoku – při masivní ztrátě krve (hemoragický šok) nebo masivní ztrátě tekutin (hypovolemický šok).

Pokud neexistují žádné kontraindikace, mohu požádat o epidurální analgezii kdykoli během porodu? Nebo už je někdy pozdě?

Pokud neexistují žádné kontraindikace, pak kdykoli, s výjimkou již úplného otevření děložního čípku. V tomto případě je již pozdě a nebudeme používat anestezii, abychom nezpomalili průběh porodu.

Jak bezpečná je úleva od bolesti (anestezie a analgezie) pro ženu a dítě?

Trezor. Dnes neexistuje žádná anestezie, kterou byste nemohli tolerovat. Moderní léky jsou navíc neškodné pro matku a dítě.

Kdy se používá celková anestezie?

Celková anestezie se používá, když je kontraindikována regionální (lokální) anestezie, tj. spinální nebo epidurální. Zohledňuje se i přání pacienta. Volba anesteziologické metody vždy probíhá v rozhovoru s anesteziologem-resuscitátorem se zohledněním všech pro a proti. A ano, pro jakýkoli typ intervence, včetně úlevy od bolesti, je dán písemný souhlas pacientky poté, co jí byly vysvětleny všechny rysy intervence, výhody a rizika.

Je celková anestezie pro dítě bezpečná?

Ano, je to bezpečné a to potvrdily četné studie: zdraví ani duševní schopnosti dětí následně netrpí.

Jak zjistíte, že úleva od bolesti začala fungovat během EP a CS?

Při přirozeném porodu pacientka pociťuje snížení bolesti při kontrakcích. Sama pacientka to pocítí a bude si moci během kontrakcí odpočinout a dokonce i spát. Během CS existují určité ukazatele, podle kterých může anesteziolog určit účinnost anestezie. Jedná se o speciální vzorky. O zahájení operace se žena zpravidla dozvídá v příjemném rozhovoru s anesteziologem po nástupu porodníků a gynekologů do práce.

Jak dlouho trvá účinek léku v EP?

Přesně tolik, kolik je potřeba, protože jde o řízený proces: do katetru se vstříkne malá dávka léku a poté se připojí infuzní pumpa, kterou se dávkuje určité množství anestetika určitou rychlostí vypočítané v závislosti na výšce a hmotnosti pacienta. Celý proces je přísně regulován. Během porodu nedochází k úplnému vypnutí analgezie: při plné dilataci se obvykle sníží dávka podaného léku, takže tlačení je méně bolestivé.

Pokud jsou ruptury v porodních cestách, v jaké anestezii se šijí?

Pokud se provádí epidurální analgezie, zvyšuje se dávka léku proti bolesti a poté, co se lékař přesvědčí, že bolest účinně zmírnil, porodník-gynekolog aplikuje stehy. Pokud nebyla použita epidurální analgezie, jsou intravenózně podávány léky proti bolesti a během jejich působení se provádějí nezbytné manipulace.

Kdo může pomoci při práci se strachem a očekáváním bolesti při porodu před porodem?

Naše ženské kliniky mají psychologa, který vám může pomoci překonat tyto obavy. Pokud žena potřebuje pomoc psychologa, měla by to oznámit porodníkovi-gynekologovi, který těhotenství sleduje. Určitě této příležitosti využijte – hodně záleží na vašem postoji a schopnosti uvolnit se a soustředit se ve správnou chvíli!

Ve speciálních kurzech pro nastávající maminky navíc naši kolegové vyučují nelékové metody tišení bolesti při porodu.

Pokud je nám známo, na základě přehledu literatury se jedná o první zprávu o případu úspěšného císařského řezu vyžadujícího velmi nízkou celkovou dávku (5 mg) hyperbarického spinálního bupivakainu bez jakéhokoli spinálního nebo intravenózního přídavného podání u extrémně obézních ( BMI = 66 kg/m2) ženy při porodu s preeklampsií. Ukázalo se, že tato rodící žena byla ve srovnání s průměrnou populací citlivější na spinální anestezii při císařském řezu. V takových případech může být užitečná titrace neuroaxiálních léků k dosažení účinku kombinovanou spinálně-epidurální anestezií nebo epidurální technikou spíše než jedna spinální injekce. Tato zpráva nenavrhuje rutinní používání spinální anestezie s použitím nízkých dávek lokálních anestetik bez dodatečného podávání, ale ilustruje širokou variabilitu dávkování a citlivosti na lokální anestetika a autor zdůrazňuje potřebu dalšího výzkumu v této oblasti, zejména v extrémně obézních žen při porodu a důležitosti častého monitorování arteriálního krevního tlaku (TK) a dýchání i v případech spinální analgezie nízkými dávkami lokálních anestetik, jako jsou ta, která se používají v kombinované spinálně-epidurální metodě pro analgezii během porodu. .

V posledních letech zaznamenáváme v našem ústavu výrazný nárůst obézních pacientek. Popisujeme obézní pacientku s preeklampsií, u které celková intratekální dávka 5 mg bupivakainu postačovala k provedení císařského řezu bez potřeby dalších spinálních nebo intravenózních adjuvans. Jsou diskutovány související komplikace, management a důsledky případu.

35letá prvorodička ve 26. týdnu těhotenství byla přijata k porodu s příznaky silné bolesti hlavy, rozmazaného vidění, bolestí v pravé horní části epigastriu a dýchacími potížemi. Byla hospitalizována s diagnózou těžké preeklampsie. Anamnéza těhotenského diabetu typu XNUMX (třída B) a špatně kontrolovaná arteriální hypertenze. Měla také příznaky obstrukční spánkové apnoe před a během těhotenství.

Výška pacientky byla 147,3 cm (4 stopy 10 palců) a před těhotenstvím vážila 143 kg (314 liber) (BMI 66 kg/m 2 ). Při poslední konzultaci vážila 155 kg (340 liber) ve 25. týdnu těhotenství. Krevní tlak při přijetí byl 216/115 mmHg. Art., srdeční frekvence 80 tepů za minutu. Pacient má Mallampatiho třídu IV, vzdálenost od štítné žlázy k bradě je menší než šířka dvou prstů, velmi krátký krk a těžký generalizovaný edém. Přestože její plíce byly čisté, žena si stěžovala na potíže s dýcháním a pro pohodlné dýchání vyžadovala polovyvýšenou polohu. Koagulační testy a počet krevních destiček byly normální. Monitorování a vyšetření plodu odhalilo intermitentní bradykardii plodu, zneklidňující monitorování plodu a prezentaci koncem pánevním.

Žena byla léčena labetalolem pro hypertenzi a síranem hořečnatým pro preeklampsii a byla připravena na urgentní císařský řez. Dostala 500 ml bolus, po kterém následovala kontinuální udržovací infuze Ringerova roztoku s laktátem. TK po bolusovém podání Ringerova roztoku a zahájení podávání síranu hořečnatého a labetalolu, avšak před epidurálním podáním, byl 190/100 mm Hg. Art. Anesteziologický plán zahrnoval zavedení epidurálního katétru pro zajištění zvyšujících se dávek anestezie během císařského řezu. Byl učiněn pokus umístit lumbální epidurál do sedu na úrovni L3-L4 s určitými obtížemi pomocí 17G Tuohy-Schliffovy jehly, což vedlo k neúmyslné punkci punkce tvrdé pleny. Víceportový, víceotvorový, uzavřený epidurální katétr, 18 G ( B . Braun Medical Inc., Bethlehem, PA, USA) byla zavedena 4 cm do subarachnoidálního prostoru. Z katétru byl získán volně tekoucí čirý mozkomíšní mok. 0,25% hyperbarický roztok bupivakainu byl připraven smícháním 1 ml 0,75% hyperbarického bupivakainu (Sensorcaine – MPF, 0,75% bupivakain HCl v 8,25% dextróze, AstraZeneca LP, Wilmington, DE) a 2 ml normálního fyziologického roztoku bez konzervačních látek. 1 ml 0,25% hyperbarické spinální bupivakainové směsi byl podán jako počáteční dávka prostřednictvím spinálního katétru. Krátce po podání spinální dávky klesl systolický krevní tlak na 80 mmHg. st. a pacient si stěžoval na nevolnost a závratě. K obnovení systolického tlaku na 50-150 mmHg byla předepsána intravenózní infuze, opakované podání efedrinu (celková dávka 130 mg) a fenylefrinu (celková dávka 140 mg). st., kdy tepová frekvence dosáhla 105 tepů za minutu. Patnáct minut po vložení do páteře byla v T6 bilaterálně hodnocena senzorická blokáda na podněty bolesti pomocí Allisových svorek a senzorická blokáda vůči teplotě a píchnutí jehlou byla hodnocena v T4 oboustranně. Dvě další 0,25 ml injekce 0,5% hyperbarického bupivakainu byly podávány profylakticky během chirurgického zákroku, aby se zabránilo ztrátě bloku. První další dávka byla podána po chirurgickém řezu, 45 minut po první dávce, a konečná dávka byla podána o 30 minut později. Nejvyšší úroveň senzorického bloku zůstala na T4 bilaterálně. Operace byla provedena spodním příčným řezem na kůži a klasickým vertikálním řezem podél střední linie na děloze. Děloha byla odstraněna, aby se obnovila integrita po odstranění plodu. Celková doba operace od kožního řezu po sešití operační rány byla 60 minut. Operace byla úspěšně dokončena bez jakékoli další intravenózní aplikace léku. Intratekální katétr byl po převozu z zotavovací místnosti bez potíží odstraněn. Pacient dostal intravenózní samokontrolovanou morfinovou analgezii pro úlevu od pooperační bolesti v zotavovací místnosti.

Obézní těhotné pacientky předkládají anesteziologovi možnost volby anestezie: neuraxiální nebo celkovou. Neuraaxiální blok je obtížně proveditelný, protože anatomické orientační body jsou skryty nadbytkem tkáně [1]. Jedna studie ukázala, že obézní pacienti měli nižší objemy mozkomíšního moku ve srovnání s štíhlými pacienty [2]. Často mají doprovodná onemocnění, jako je hypertenze a diabetes [3 a 4]. Mezi další fyziologické změny spojené s obezitou patří zvýšená spotřeba kyslíku a produkce CO.₂snížená poddajnost plic, zvýšená srdeční práce a žaludeční reflux. To vše ovlivňuje plán úlevy od bolesti [3].

V uvedeném případě měla obézní rodička (BMI 66 kg/m2) vyšší senzorickou blokádu, než se očekávalo po první dávce pouze 2,5 mg bupivakainu. Operační řez byl zahájen bez komplikací pro pacienta. Dvě další dávky 0,5 ml bupivakainu (1,25 mg každá) byly podány profylakticky k zajištění neregresivního bloku v případě, že by po hysterektomii byla neočekávaně nutná delší a obtížnější operace. Nebylo známo, zda by tato operace byla úspěšná pouze s počáteční dávkou 2,5 mg. V případě popsaném Cokerem dostal podobný obézní pacient (BMI 62 kg/m2) 7,5 mg hyperbarického bupivakainu, ale s fentanylem v dávce 25 mcg, aby byla zajištěna adekvátní analgezie pro císařský řez [5]. Ben — David a spol. použili srovnatelnou dávku 5 mg izobarického bupivakainu, ale s přídavkem fentanylu, u štíhlých pacientů [6]. V literatuře uváděné intratekální dávky bupivakainu u císařského řezu se pohybují v rozmezí 5–15 mg [5–16].

Několik studií přímo posoudilo, jaká dávka je nejbezpečnější a nejúčinnější u obézních pacientů. Přehled literatury uvádí zprávy, které zahrnují údaje o pacientech s BMI < 35 kg/m2. Tyto studie potvrzují, že u průměrné těhotné populace je jednorázová dávka 9-15 mg hyperbarického bupivakainu bezpečná a účinná. Některé studie měnily dávky podle výšky [7–9], zatímco jiné zprávy používaly režim jedné dávky [10–13]. Variabilní dávka založená na výšce nekorelovala s úrovní bloku [11, 12 a 14]. Dvě studie zjistily slabou korelaci mezi BMI a úrovní bloku ve studované populaci (BMI < 35 kg/m2) [7 a 10]. Extrapolace tohoto trendu na pacienty s výrazně vyšším BMI (>50 kg/m2) může být nesprávná. Saravanan a kol. [17] nyní popsali použití metody sekvenční distribuce a kombinované spinálně-epidurální metody k výpočtu ED 50 (9,95 mg) a ED 95 (13,55 mg) spinálního bupivakainu potřebných pro císařský řez u rodiček s tělesnou hmotností 50 -120 kg. Jsou zapotřebí další studie u žen s vyšším BMI, aby se potvrdilo, zda skutečně existují nějaké rozdíly v požadavcích na spinální dávku císařského řezu.

Mezi další faktory, které mohly přispět k nadměrné reakci u této obézní ženy, patřila anatomická úroveň zavádění jehly a směr hrotu epidurálního katétru. Je možné, že hladina epidurálního katétru byla u tohoto krátkého obézního pacienta blíže k T12-L1 než očekávané L3-L4. Nevíme, zda hrudní zavedení katétru pomocí hyperbarického lokálního anestetika spolehlivě vyvolá významně vyšší blok než lumbální zavedení míšní jehly. To může být oblast pro další výzkum.

Hogan a kol. zkoumali vliv tělesného typu na objem mozkomíšního moku pomocí magnetické rezonance [2]. Došli k závěru, že pacienti se zvýšenou kompresí břicha, jak je vidět u obézních a těhotných žen, mají nižší objemy mozkomíšního moku. Carpenter a kol. poznamenali, že při fixní dávce lokálního anestetika (50 mg lidokainu) existovala inverzní korelace mezi objemem mozkomíšního moku a maximálním rozšířením senzorického bloku [18]. U extrémně obézních těhotných žen tedy může být objem mozkomíšního moku faktorem při úpravě požadované dávky.

Při spinální anestezii existuje riziko rozvoje arteriální hypotenze, hypoventilace a celkové spinální anestezie [19–21]. Normální spinální dávka pro průměrnou těhotnou populaci může být u obézních pacientek vyšší a přispívat k mnoha z těchto rizik. V našem zařízení, stejně jako v mnoha jiných, však byla u porodů s normálním a vysokým BMI bez závažných komplikací mnohokrát použita jednorázová fixní injekce lokálního anestetika pro císařský řez. Nedomníváme se, že by se u pacienta, kterého jsme uvedli, mohla rozvinout totální spinální anestézie, pokud by byla v jedné dávce podána neobvyklá spinální dávka (např. až 9,75 nebo 11,25 mg hyperbarického bupivakainu). Alternativně, pokud se použije jednorázová spinální injekce 2,5 nebo 5 mg bupivakainu, riziko by bylo nepřijatelně vysoké a u pacienta s potenciálními obtížemi při intubaci by mohla být nutná celková anestezie. Jednodávková spinální anestezie, epidurální anestezie nebo kombinovaná spinálně-epidurální anestezie byly všechny úspěšně použity u extrémně obézních žen a otázka, která metoda je výhodnější, je kontroverzní. Metody, které lze titrovat, i když jsou v některých ohledech bezpečnější, mohou způsobit více komplikací, a tak vést k nepříznivějším výsledkům.

Přidání opiátů s nižší dávkou lokálního anestetika může snížit riziko rozvoje arteriální hypotenze. Ben — David a spol. zkoumali použití nízkých dávek opiátů při spinální anestezii a došli k závěru, že nižší dávka lokálního anestetika v kombinaci s opiáty poskytuje adekvátní anestezii a snižuje výskyt arteriální hypotenze o 30 %. [6] Byli jsme proti podávání spinálních opiátů této obézní pacientce kvůli její anamnéze obstrukční spánkové apnoe. Hyperbarický spinální bupivakain byl předepsán, protože je schválen pro subarachnoidální použití a je rutinně používán pro spinální anestezii při císařském řezu u našich pacientů. Kromě toho Vercauteren a kol. [15] prokázali, že intratekálně podaný hyperbarický bupivakain vyvolal nižší výskyt arteriální hypotenze a nevolnosti a spolehlivější kraniální extenzi spinálního bloku než izobarický bupivakain bez glukózy.

Pokud je nám známo, jedná se o první případ úspěšného císařského řezu s použitím pouze 5 mg dávky spinálního bupivakainu, bez jakýchkoli dalších intravenózních nebo spinálních léků. Autoři neobhajují rutinní používání nízkodávkové spinální anestezie, ale ilustrují širokou variabilitu v dávkování a citlivosti na spinální anestetikum a navrhují potřebu dalšího výzkumu v této oblasti, zejména u extrémně obézních pacientů. Dále zdůrazňuje význam častého monitorování krevního tlaku a dýchání, a to i při nízké dávce spinální anestezie, jako jsou ty, které se používají při kombinované spinálně-epidurální analgezii během porodu.

1. DD Hood a DM Dewan, Anestetický a porodnický výsledek u morbidně obézních rodiček. Anesteziologie 79 (1993), pp. 1210–1218.
2. QH Hogan, R. Prost, A. Kulier, ML Taylor, S. Liu a L. Mark, Magnetická rezonance objemu mozkomíšního moku a vliv tělesného habitu a břišního tlaku. Anesteziologie 84 (1996), pp. 1341–1349.
3. D. Dewan, Obezita. In: DH Chestnut, Editor, Porodnická anestezie: Principy a praxe, Mosby-Year Book, Inc, St.Louis (1994), pp. 942–955.
4. A. S. Kumari, Výsledek těhotenství u žen s morbidní obezitou. Int. J. Gynaecol. Obstet. 73 (2001), str. 101–107.
5. LL Coker, Kontinuální spinální anestezie pro císařský řez u morbidně obézní rodičky: kazuistika. AANA J. 70 (2002), pp. 189–192.
6. B. Ben-David, G. Miller, R. Gavriel a A. Gurevitch, Nízká dávka bupivakain-fentanylové spinální anestezie pro porod císařským řezem. Reg. Anesth. Pain Med. 25 (2000), str. 235–239.
7. A. Santos, H. Pedersen, M. Finster a H. Edstrom, Hyperbarický bupivakain pro spinální anestezii u císařského řezu. Anesth. Analogový. 63 (1984), str. 1009–1013.
8. CJ Chung, SH Bae, KY Chae a YJ Chin, Spinální anestezie s 0.25% hyperbarickým bupivakainem pro císařský řez: účinky objemu. Br. J. Anaesth. 77 (1996), str. 145–149.
9. G. Danelli, A. Zangrillo, D. Nucera a kol., Minimální účinná dávka 0.5% hyperbarického spinálního bupivakainu pro císařský řez. Minerva anestetikum. 67 (2001), str. 573–577.
10. MT Pitkanen, Tělesná hmota a šíření spinální anestezie bupivakainem. Anesth. Analogový. 66 (1987), str. 127–131.
11. MC Norris, Výška, hmotnost a distribuce subarachnoidálního hyperbarického bupivakainu v termínu porod. Anesth. Analogový. 67 (1988), str. 555–558.
12. MC Norris, Pacientské proměnné a subarachnoidální šíření hyperbarického bupivakainu během porodu. Anesteziologie 72 (1990), pp. 478–482.
13. PJ Sarvela, PM Halonen a KT Korttila, Srovnání 9 mg intratekálního prostého a hyperbarického bupivakainu oba s fentanylem pro porod císařským řezem. Anesth. Analogový. 89 (1999), str. 1257–1262.
14. CA De Simone, BL Leighton a MC Norris, Spinální anestezie pro porod císařským řezem. Srovnání dvou dávek hyperbarického bupivakainu. Reg. Anesth. 20 (1995), str. 90–94.
15. MP Vercauteren, HC Coppejans, VL Hoffmann, V. Saldien a HA Adriaensen, Malá dávka hyperbarického versus prostého bupivakainu během spinální anestezie pro císařský řez. Anesth. Analogový. 86 (1998), str. 989–993.
16. C. Connolly, GA McLeod a JA Wildsmith, Spinální anestezie pro císařský řez bupivakainem 5 mg ml(-1) v glukóze 8 nebo 80 mg ml(-1). Br. J. Anaesth. 86 (2001), str. 805–807.
17. S. Saravanan, A. Robinson, S. Saxena, R. Wilson a G. Lyons, ED95 hyperbarického bupivakainu ve spinální anestezii pro císařský řez (abstrakt). International Journal of Obstetric Anesthesia 12 Suppl. (2003), str. S17 P11.
18. RL Carpenter, QH Hogan, SS Liu, B. Crane a J. Moore, Lumbosakrální objem mozkomíšního moku je primární determinantou rozsahu a trvání senzorického bloku během spinální anestezie. Anesteziologie 89 (1998), pp. 24–29.
19. L. Irestedt, Spinální anestezie při porodu císařským řezem. Acta Anaesthesiol. Scand. (Suppl.) 113 (1998), str. 21–23.
20. BT Finucane, Spinální anestezie pro porod císařským řezem. Dilema dávkování. Reg. Anesth. 20 (1995), str. 87–89.
21. JL Hawkins, LM Koonin, SK Palmer a CP Gibbs, Úmrtí související s anestezií během porodního porodu ve Spojených státech, 1979–1990. Anesteziologie 86 (1997), pp. 277–284.

International Journal of Obstetric Anesthesia, svazek 13, číslo 2, duben 2004, strany 99-102