Selhání ledvin. Příznaky u žen, akutní, chronické, terminální, prerenální. Fáze, příznaky, příčiny a léčba

Akutní selhání ledvin je dysfunkce ledvin způsobená různými příčinami (včetně onemocnění ledvin), vedoucí k hromadění metabolických produktů v těle, které jsou normálně vylučovány močí. Stav akutního selhání ledvin vyžaduje okamžitou korekci, protože patologické příznaky se vyvíjejí extrémně rychle a smrt bez lékařského zásahu může nastat během několika dnů.

Klasifikace

Existuje prerenální, postrenální a aktuální renální akutní selhání ledvin. Je také nutné jej odlišit od konečného stádia chronického selhání ledvin, které má podobné příznaky, ale prognóza je ve většině případů nepříznivá (je třeba poznamenat, že při akutním selhání ledvin v některých případech následkem včasná léčba a odstranění základní příčiny, která způsobila dysfunkci ledvin, je možné úplné obnovení jejich normálního provozu).

Etiologie

Příčiny prerenálního, postrenálního a aktuálního renálního akutního selhání ledvin by měly být zvažovány odděleně od sebe. Prerenální selhání ledvin je způsobeno faktory, které snižují renální perfuzi, což má za následek oligurii (snížená tvorba moči), aby se zabránilo dalšímu poklesu krevního tlaku a snížení celkového objemu cirkulující krve. Tato reakce je fyziologická, ale pokud se během krátké doby neobnoví průtok krve ledvinami na svůj předchozí objem, pak se rozvine nekróza ledvinových tubulů způsobená ischemií a hypoxií (nedostatek kyslíku), na které jsou ledviny velmi citlivé.

V tomto stadiu se prerenální selhání ledvin stává vlastně renálním, způsobené poruchami strukturálních renálních elementů, a jeho prognóza se zhoršuje. Přímými faktory snižujícími perfuzi ledvin jsou dehydratace (dehydratace), levostranné srdeční selhání, šok, velké krevní ztráty, tromboembolie a další.

Postrenální selhání ledvin je způsobeno obstrukcí toku moči způsobenou obstrukcí nebo rupturou močové trubice. Příčiny obstrukce mohou být kameny, komprese v důsledku akutního zánětlivého procesu nebo přítomnost novotvarů (jak v samotné močové trubici, tak umístěné vedle ní, například v prostatě). Ruptura močových cest může být důsledkem traumatu (například v důsledku neopatrné katetrizace).

Renální selhání ledvin samo o sobě má mnoho příčin, včetně různých akutních renálních patologií (například glomerulonefritida, pyelonefritida, vyskytující se v akutní formě), vylučování velkého množství hemoglobinu ledvinami (při hemolytické anémii) nebo myoglobinu, expozice nefrotoxickým látkám, jako je např. jako endogenní a exogenní.

V patogenezi akutních onemocnění jsou zvláště důležité léky, jako jsou antibakteriální látky určitých skupin (aminoglykosidy, sulfonamidy a další), některá chemoterapeutika, imunosupresiva (například cyklosporin) a nesteroidní protizánětlivé léky. selhání ledvin. Také léky na anestezii plynem (enfluran), rentgenkontrastní látky, etylenglykol obsažený v nemrznoucí směsi, který je častou příčinou otrav a rozvoje akutního selhání ledvin u malých domácích zvířat, těžké kovy (rtuť, olovo) a chloroform nefrotoxický účinek.

Léčba

Léčba akutního selhání ledvin by měla být zahájena okamžitě po diagnóze, protože v tomto případě je stále možné plně obnovit funkci ledvin u prerenálního a postrenálního akutního selhání ledvin. V první řadě by měla být terapie zaměřena na příčinu renální dysfunkce. V případě prerenálního selhání je tedy nutné obnovit normální průtok krve ledvinami (eliminovat šokový stav, provést rehydrataci, zahájit léčbu levostranného srdečního selhání – podle příčiny).

Postrenální akutní selhání ledvin vyžaduje okamžitou obnovu průtoku moči uvolněním uretrální obstrukce (která je nejčastější příčinou tohoto typu selhání ledvin), čehož lze ve většině případů dosáhnout zavedením močového katétru. Pokud je katetrizace z jakéhokoli důvodu nemožná, je nutná cystocentéza – odstranění moči přímo z močového měchýře.

Kromě etiologické (zaměřené na příčinu onemocnění) terapie, pokud je to možné, se provádí korekce stavu zvířete, protože při akutním selhání ledvin v důsledku akumulace velkého množství toxických metabolitů v těle dochází k různým patologickým rozvíjejí se procesy, včetně poruch rovnováhy voda-elektrolyt, acidobazické rovnováhy a dalších změn vyžadujících lékařskou intervenci.

Nejprve je předepsána rehydratační terapie a někdy stačí stimulovat diurézu (bez použití diuretik). Objem podané tekutiny vypočítá veterinář pomocí speciálního vzorce, aby se zabránilo nadměrné hydrataci. Infuzní terapie může kromě standardních roztoků zahrnovat látky pro boj s hyperkalemií a acidózou, což jsou některé z potenciálně život ohrožujících stavů. Hyperkalemii lze odstranit použitím glukonátu vápenatého, roztoku glukózy s inzulínem, hydrogenuhličitanu sodného, ​​který je navíc lékem volby v boji proti acidóze. Během hydratace musí být výdej moči přísně kontrolován, čehož lze dosáhnout instalací katétru s močovým sáčkem.

Poté, co objem vyloučené moči dosáhne normální úrovně, je třeba po určitou dobu podávat „udržovací“ množství tekutiny, aby se nahradily její ztráty (močí, dýchacími cestami, zvracením, které je často jedním z příznaky akutního selhání ledvin) a poskytují základ pro snížení krevních hladin toxických metabolitů. Je důležité neustále sledovat biochemické parametry – močovinu, kreatinin, sodík, fosfáty, draslík (veterinář musí pamatovat na to, že hyperkalémie může ustoupit hypokalémii v důsledku obnovení normální diurézy a začínajících ztrát draslíku močí).

Pokud i přes skutečnost, že hydratační opatření jsou prováděna na správné úrovni a objem chybějících tekutin v těle je plně doplněn, oligurie není eliminována, je nutné použití diuretik. Mezi nimi se v případě selhání ledvin používají furosemid, mannitol a dopamin v různých kombinacích ke zvýšení produkce moči s povinným sledováním stavu hydratace zvířete, aby se zabránilo poklesu celkového objemu cirkulující krve, což může vést k renální ischemii a tubulární nekróza, což je nevratná porucha.

Při aktuálním renálním akutním selhání ledvin s vysokými hladinami urey a kreatininu, které nelze v reakci na konzervativní terapii snížit (stejně jako u prerenálních a postrenálních forem – pokud nelze rychle odstranit příčinu a nevratné změny v ledvinách začala), je indikována peritoneální dialýza. Jeho smyslem je zavedení dialyzačních roztoků do dutiny břišní speciálně instalovaným katétrem, jejich zadržování po určitou dobu, během které do nich procházejí toxické produkty látkové výměny, běžně odváděné ledvinami močí, a následné vylučování.

Úlohu filtračního mechanismu při peritoneální dialýze plní peritoneální membrána, která selektivně propouští určité látky. Jako roztoky pro peritoneální dialýzu je možné použít jak tovární, tak infuzní tekutiny připravené na veterinární klinice (jejich složení se může lišit, nejčastěji se však používá třísložkový roztok, resp. roztok sodíku chlorid 0.9 %, glukóza 5 % a chlorid vápenatý 10 %). Doba zdržení dialyzačního roztoku v peritoneální dutině se může pohybovat od 1 hodiny – při intenzivní dialýze – po 4-8 hodin u stabilizovaných pacientů.

Dále je nutné upozornit na další metodu, jejíž použití je možné v případech, kdy je nemožné obnovit funkci ledvin a progreduje akutní selhání ledvin s možným přechodem do chronického selhání ledvin. Jedná se o transplantaci dárcovské ledviny, jejíž provedení může v některých případech prodloužit život zvířete. Obecně je tato metoda z mnoha důvodů poměrně obtížně realizovatelná – od etických (hledání dárce orgánu) až po technické (určení tkáňové kompatibility u zvířat je extrémně obtížné).

Důležitou součástí léčby zvířat s akutním selháním ledvin je doplňování nutričních deficitů. Pokud má zvíře zvracení, je nutné zajistit opatření k jeho zastavení a také parenterální výživu. Mezi nejčastěji používaná antiemetika při selhání ledvin patří ranitidin, cimetidin a metoklopramid. Je také možné použít léky na hojení vředů (protože uremický syndrom často postihuje žaludeční sliznici, což vede ke zvracení). Parenterální výživa zahrnuje nitrožilní podávání roztoků aminokyselin (nutné přísné dávkování, aby se zabránilo zvýšené azotemii – zvýšení koncentrace močovinového dusíku a kreatininu v krvi), glukózových a tukových emulzí.

Pokud nedojde ke zvracení, ale zvíře není schopno přijímat potravu samo, je zvíře krmeno pomocí krmné sondy. Jakmile pomine potřeba sondové výživy, je možné přejít na nezávislou výživu a strava by měla být pečlivě vyvážená (pozor je věnována zejména bílkovinné složce, která by měla obsahovat pouze kvalitní bílkoviny).

Prevence

Prevence akutního selhání ledvin spočívá v tom, že se zabrání vystavení ledvin těm faktorům, které vyvolávají narušení jejich funkce – dehydratace (dehydratace), ke které často dochází při dlouhodobém zvracení a průjmu, popáleninách, nedostatku tekutin spotřebovaných zvířetem, šoku, onemocnění kardiovaskulárního systému (pokud je jejich včasná diagnostika provedena tak, aby byla předepsána vhodná léčba, aby se zabránilo rozvoji poklesu celkového objemu krve, např. následuje renální ischemie a hypoxie).

K prevenci postrenálního akutního renálního selhání je nutné zabránit obstrukci močových cest – včasnou léčbu urologického syndromu a v případě zástavy toku moči z důvodu ucpání její tok co nejrychleji obnovit jak je to možné. Diagnostika a adekvátní léčba samotných renálních onemocnění jsou dalším důležitým faktorem prevence rozvoje akutního renálního selhání.

Diagnostika akutního selhání ledvin je založena na získání anamnézy (zejména důležité je vzít v úvahu možný účinek nefrotoxinů včetně terapeutických látek), klinickém vyšetření, laboratorních a instrumentálních studiích. Při klinickém vyšetření by měl veterinární lékař zhodnotit tvar a velikost ledvin a plnost močového měchýře. Při akutním selhání ledvin bývají ledviny nejčastěji zvětšené, na rozdíl od chronického selhání ledvin, které je charakterizováno poklesem a kornatěním ledvin (výjimkou je chronické selhání ledvin způsobené polycystickým onemocněním a kočičí infekční zánět pobřišnice, kdy ledviny jsou zvětšené). Plný měchýř ukazuje na obstrukci močových cest a postrenální selhání ledvin. Je také důležité zjistit stav hydratace zvířete a auskultovat srdeční ozvy – tato opatření mohou být užitečná při identifikaci prerenálního selhání ledvin. Hlavní laboratorní testy prováděné při podezření na selhání ledvin jsou klinické a biochemické krevní testy a také test moči. Obecný krevní test u akutního selhání ledvin může být nezměněn, ale může být přítomna anémie, například pokud je akutní selhání ledvin důsledkem závažného snížení celkového objemu cirkulující krve v důsledku masivní ztráty krve. Výsledky biochemické analýzy jsou charakterizovány změnami takových ukazatelů, jako je močovina, kreatinin (silné zvýšení), draslík (nejčastěji u akutního selhání ledvin je pozorována hyperkalémie, zatímco u chronického selhání ledvin – hypokalémie, ale v některých případech není tento vzorec pozorován ), sodík, fosforečnany . Při glomerulárním selhání ledvin je pozorována těžká hypoalbuminémie (snížená hladina krevního albuminu) jako důsledek ztráty bílkovin v moči, možný je i rozvoj hypergamaglobulinémie a hypercholesterolémie. Důležitý je také rozbor moči a stanovení jejího denního objemu. Hlavním ukazatelem, podle kterého lze posoudit funkci ledvin, je hustota moči. Pokud ledviny nejsou schopny koncentrovat moč, její hustota se snižuje. Pokud je renální selhání stanoveno klinickými příznaky a krevními testy a hustota moči zůstává vysoká, pak lze s vysokou mírou pravděpodobnosti hovořit o prerenálním selhání ledvin a jím způsobené fyziologické oligurii se zachovanou koncentrační schopností ledvin. Přítomnost bílkovin v moči ukazuje na převažující poškození glomerulů, které by mohlo být způsobeno nemocemi, jako je amyloidóza, glomerulonefritida a další. Výdej moči může být při akutním selhání ledvin výrazně snížen a měl by být hodnocen jak při diagnóze, tak během následné léčby. Mezi požadované instrumentální studie patří radiografické, ultrazvukové a v některých případech histologické (biopsie ledvin). Obyčejná radiografie může odhalit změny tvaru a velikosti ledvin a také identifikovat známky sekundární renální hyperparatyreózy – sníženou hustotu kostí a kalcifikace měkkých tkání, což naznačuje, že prudké zhoršení funkce ledvin je spojeno s konečným stádiem chronického selhání ledvin. Kontrastní radiografie, která zahrnuje urografii a angiografii, se k diagnostice selhání ledvin často nepoužívá, jedním z důvodů je to, že kontrastní látky samy o sobě jsou nefrotoxické a mohou způsobit ještě větší poškození renální tkáně. Pomocí ultrazvuku je možné zhodnotit řadu parametrů ledvin a v některých případech identifikovat základní onemocnění, které ovlivnilo vznik akutního selhání ledvin (ačkoli většina renálních patologií sama o sobě podle statistik vede k rozvoji chronického selhání ledvin , končící v terminálním stádiu s extrémně špatným zdravotním stavem). Biopsie ledviny se provádí velmi zřídka, protože jde o invazivní výkon, po kterém se mohou rozvinout komplikace a zhoršení reziduální funkce ledvin (její použití může být opodstatněné při podezření na akutní glomerulonefritidu, amyloidózu, tubulární nekrózu).

Příznaky akutního selhání ledvin jsou důsledky expozice uremickým toxinům na různé orgány a systémy těla zvířete. V rané fázi vývoje syndromu lze pozorovat pouze nespecifické příznaky – deprese, odmítání jídla, zvracení, dehydratace (dehydratace). Objem vylučované moči může být zpočátku zvýšený (polyurie), ale poté se rozvíjí oligurie – snížená tvorba moči a močení s možným přechodem do anurického stadia s úplným zastavením tvorby moči.

Mezi příznaky progresivního akutního selhání ledvin patří možná tvorba ulcerací v dutině ústní způsobená zvýšeným obsahem močoviny ve slinách a jejím rozkladem na amoniak, charakteristický „uremický“ zápach z úst, příznaky ulcerace v žaludku (zvyšující se zvracení , jehož příčinou může být kromě vředů i působení uremických toxinů na centrální nervový systém). V některých případech se u zvířat rozvine křečový syndrom a neurologické příznaky následně ustoupí kómatu, který končí smrtí.