Ruptura šlachy supraspinatus ramenního kloubu. Ošetření částečného poranění šlachy supraspinatus ramene

Obnova šlachy m. subscapularis hraje důležitou roli při udržování rovnováhy sil, která zajišťuje stabilní osu rotace při pohybech v ramenním kloubu, neboť tato šlacha působí jako dynamický stabilizátor zajišťující přední moment dvojice příčných sil.

Mechanismem poranění je vynucená zevní rotace, hyperextenze.

Stížnosti pacientů

Hlavní stížností pacienta je poranění šlachy subscapularis je bolest. Mnoho pacientů může popírat epizodu traumatu, zejména s degenerativními nebo kombinovanými rupturami šlachy subscapularis. Někteří pacienti nejsou schopni vrátit ruku do původní polohy kvůli bolesti a omezenému pohybu.

<b>Klinické vyšetření</b>

Mezi klinické příznaky svědčící pro poranění šlachy subscapularis patří bolestivý oblouk, snížená síla vnitřní rotace a zvýšená pasivní zevní rotace.

K určení integrity šlachy subscapularis se provádějí speciální testy:

• Zkouška zvedání – hodnotí pacientovu schopnost zvednout ruku, přitisknutou hřbetem ruky k bederní oblasti s maximální vnitřní rotací (tj. funkce m. subscapularis).
• Belly-press test – pacient přitiskne ruku k přední břišní stěně a pomocí vnitřní rotace posune loket dopředu do vodorovné polohy. Za pozitivní se považuje, když se loket pacienta vychýlí dozadu a tlaku ruky na přední stěnu břišní je dosaženo protažením ramene.
• Napoleonův test – se provádí stejným způsobem, ale s přihlédnutím k postavení zápěstního kloubu. Při vychýlení pacientova lokte vzad dochází k odpovídající flexi ruky vzhledem k břichu. Tento test může být negativní, pokud je poškození menší než 50 % (ruka je v narovnaném stavu). Pokud je poškození více než 50 %, ale nezahrnuje celou šlachu, lze získat mezivýsledek (tj. flexe zápěstí od 30° do 60°). Kompletní poškození šlachy m. subscapularis vyjadřuje pozitivní Napoleonův test (tj. flexe zápěstí do 90°).
• Test medvědího objetí – pacient položí ruku na straně poranění na protější rameno, loket drží v pozici předklonu. Vyšetřující se pokouší zvednout ruku pacienta od ramene vnější rotací, proti čemuž subjekt působí vnitřní rotací. Test je považován za pozitivní, pokud vyšetřující může odstranit paži z pacientova ramene, což naznačuje alespoň částečné poškození šlachy m. subscapularis.

Kromě toho by měla být posouzena přítomnost subkorakoidního impingementu, který může být etiologickým faktorem a příčinou bolesti v ramenním kloubu.

Koná se speciální akce nárazový test , což je považováno za pozitivní, když se objeví bolest a/nebo klikání s pasivní přední flexí, abdukcí a vnitřní rotací. Většina pacientů udává bolest v korakoidním výběžku a subkorakoidní zóně.

<b>Diagnostika poranění šlachy pod lopatkou.</b>

• Axilární projekce – může indikovat statickou přední subluxaci hlavice humeru u pacientů s chronickou insuficiencí šlachy subscapularis.
• Předozadní projekce – migrace hlavice humeru proximálním směrem s vysokou pravděpodobností ukazuje na rozsáhlé poškození rotátorové manžety, které může zahrnovat i šlachu subscapularis.

Ultrasonografie má úroveň spolehlivosti až 85 % v diagnostice poranění šlachy m. subscapularis v plné tloušťce, ale spolehlivost metody nebyla potvrzena u parciálních ruptur a malých poranění.

Při posuzování patologie rotátorové manžety je metodou volby MRI . Dodatečné zvýšení kontrastu umožňuje lepší odlišení patologických změn v rotátorové manžetě a může zvýšit diagnostickou spolehlivost, zejména v případech poškození horních částí šlachy m. subscapularis. Poranění v celé tloušťce, ruptury horní části a částečná poranění šlachy subscapularis však často zůstávají na MRI nerozpoznané (míra detekce 31 %).

CT vyšetření:

Axilární projekce – určuje se délka apexu coracoidálního výběžku (běžně je délka prominující části coracoidálního výběžku 8,2 mm).

Běžnější metodou měření je měření vzdálenosti mezi špičkou výběžku coracoid a humerem/menším tuberositou na CT a MRI snímcích. Normálně je korakohumerální vzdálenost od 8,7 do 11,0 mm. Pokles tohoto intervalu je spojen s poškozením šlachy m. supraspinatus diagnostika poškození šlachy m. subscapularis je obtížná.

<b>Léčba poranění šlachy subscapularis</b>

Konzervativní léčba poranění šlachy subscapularis Obecně odpovídá léčbě natržení rotátorové manžety posterior-superi a používá se pouze u drobných poranění u zralých a starších pacientů.

Ramenní kloub je tvořen třemi kostmi: pažní kostí, lopatkou a klíční kostí. Rotátorová manžeta spojuje humerus s lopatkou. Je tvořena šlachami čtyř svalů: supraspinatus, infraspinatus, teres minor a subscapularis. Šlachy jsou prostředky, kterými jsou svaly připojeny ke kostem. Když se svaly stahují, způsobují pohyb kostí, což má za následek pohyb končetin. Rotátorová manžeta se podílí na zvedání a otáčení paže v ramenním kloubu.

Správná funkce rotátorové manžety je nezbytná pro správnou funkci ramen. Šlachy svalů, které tvoří rotátorovou manžetu ramenního kloubu, však poměrně často podléhají degeneraci, prasknutí a poškození. Roztržení rotátorové manžety je zvláště bolestivé zranění, které také způsobuje slabost paže.

Příčiny

Šlachy rotátorové manžety mají velmi špatné prokrvení. Většina ostatních tkání v našem těle, které jsou dobře zásobené krví, dokáže v případě poškození nebo onemocnění snadno a rychle obnovit svou strukturu. Nedostatečné prokrvení šlach rotátorové manžety vede k jejich častému rozvoji degenerativních změn. Částečné protržení rotátorové manžety vede k dalšímu zhoršení prokrvení této oblasti a nárůstu degenerativních změn.

Určité druhy pohybů v ramenním kloubu a zejména silové zátěže mohou přispívat k urychlení degenerativních změn šlach rotátorové manžety.

Příznaky

Roztržení rotátorové manžety způsobuje bolest a slabost v rameni. V některých případech dochází k částečnému natržení rotátorové manžety. V tomto případě dochází k bolesti, ale je možný normální pohyb paže. Při výrazném natržení je zaznamenána výraznější slabost v rameni. V případě úplného přetržení šlach rotátorové manžety nemůže pacient oddálit paži od těla. Ve většině případů po úrazu dochází k špatně lokalizované bolesti v oblasti ramene. Někteří pacienti uvádějí, že při pohybu paží pociťují „cvaknutí“ v rameni. Většina pacientů uvádí, že nemohou spát na straně bolavého ramenního kloubu.

diagnostika

Při stanovení diagnózy je nutné objasnit mechanismus poranění, dobu trvání poškození a povahu bolesti v kloubu a provést vyšetření a fyzikální vyšetření.

K potvrzení diagnózy lze také použít zobrazování magnetickou rezonancí.

Na obrázku vlevo: ultrazvuk ramenního kloubu. Částečná ruptura šlachy supraspinatus je označena šipkami. Na obrázku vpravo: MRI kompletní ruptura šlachy supraspinatus (označeno šipkami), je dobře patrný stažený m. supraspinatus (označeno hvězdičkou).

Léčba

Konzervativní terapie

Zpočátku je předepsána terapie zaměřená na snížení bolesti a zastavení zánětu. Délka konzervativní terapie je obvykle 6 až 8 týdnů. Během této doby bolest v rameni úplně ustane a dochází k částečné obnově síly ve svalech paží.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je indikována při úplné ruptuře rotátorové manžety. Pouze operace v tomto případě umožní obnovení normálního rozsahu pohybu v ruce. Existují důkazy o vyšší účinnosti chirurgické léčby natržení rotátorové manžety do 3 měsíců od poranění.

Před operací pacient podstoupí magnetickou rezonanci. Toto vyšetření je nezbytné k určení místa ruptury šlach a pouzdra ramenního kloubu, jakož i k vyloučení jiných onemocnění, které mohou být doprovázeny podobnými příznaky.

Oprava natržení rotátorové manžety je poměrně složitý postup. Rekonstrukce rotátorové manžety může být provedena buď otevřeně řezem na přední ploše ramene nebo artroskopicky.

takto vypadá artroskopický steh rotátorové manžety