Roztroušená skleróza a těhotenství: je možné s tímto onemocněním podstoupit IVF, otěhotnět a porodit?

Na Mezinárodní den roztroušené sklerózy uspořádala Akademie inovativního vzdělávání online seminář pro pacienty, lékaře, vládní úředníky, osobnosti veřejného života a tisk z Ruska, Kazachstánu, Ukrajiny, Běloruska a Moldavska. Jedno z témat diskuse se týkalo plánování početí, těhotenství a porodu u pacientek s roztroušenou sklerózou.

Ještě před 30 lety si byli lékaři jisti, že pacienti s roztroušenou sklerózou (RS) nikdy nezažijí radost z mateřství a otcovství. Naštěstí se svět změnil a dnes je úkolem lékařů být spojenci pacientů v takové věci, jako je vytvoření rodiny, co nejvíce jim pomáhat, podporovat je v této touze. Kandidát lékařských věd, profesor katedry neurologie, neurochirurgie a lékařské genetiky Ruské národní výzkumné lékařské univerzity pojmenované po Pirogova Natalia Valerievna Khachanova publiku podrobně a důkladně řekla o možnosti plánovat rodinu a mít děti pro pacienty s RS.

Jak známo, roztroušenou sklerózou trpí častěji ženy. Průměrný věk debutu se pohybuje mezi 20 a 30 lety, to je období, kdy každá žena sní o založení rodiny a dětech. Celosvětové statistiky ukazují, že stále více žen s RS nejen plánuje těhotenství, ale také se rozhoduje mít více dětí. Jde o velmi dobrý trend, který aktivně podporují všichni neurologové.

<strong>Otázky, které se týkají pacientů</strong>

První otázka, kterou si pacienti kladou, se týká obav z rizika RS u jejich potomků. Podle nejnovějších genetických výzkumů se na vzniku onemocnění podílejí nejen genetické faktory, ale i faktory prostředí. Na druhou stranu pacienti s RS jsou určitě jiní než běžná populace. Pokud je riziko vzniku RS v populaci v průměru 0,2 %, pak v rodině, kde je alespoň jeden příbuzný s RS, se toto riziko u dětí zvyšuje na 2–3 %. A pokud RS trpí oba rodiče, pak je pravděpodobnost, že dítě nemoc zdědí, asi 30%.

V současnosti se aktivně diskutuje o roli vitaminu D v průběhu i riziku rozvoje RS. Zvýšené riziko exacerbace RS při nedostatku vitaminu D je podporováno rostoucím počtem publikací. Pokud je hladina vitaminu D u matky na začátku těhotenství nižší než 12 nanogramů na mililitr, je to spojeno s téměř dvojnásobným rizikem, že její dítě vyvine RS. Proto je velmi důležité měřit hladiny vitaminu D, když dojde k těhotenství a provést příslušné korekce.

Pacienti s RS, kteří plánují mít děti, se také často ptají, co mají dělat s léky, které dostávají na sledování onemocnění, ovlivňuje RS schopnost otěhotnět? Mám v těhotenství pokračovat v imunomodulační léčbě? Jaká jsou rizika terapie pro plod a jaký způsob porodu zvolit? Po narození dítěte je otazníků ještě více. Jak naléhavě je třeba obnovit imunomodulační léčbu, kojit či nikoliv, jaké je riziko exacerbace po porodu a v jakém období k těmto exacerbacím může dojít?

Neexistují žádné důkazy o tom, že by roztroušená skleróza ovlivňovala schopnost pacientek otěhotnět a donosit dítě nebo že tito pacienti mají větší pravděpodobnost, že budou mít děti s vývojovými vadami. Ženy však mohou zaznamenat sexuální dysfunkci a v důsledku toho může být snížena ovariální rezerva. Čím později se žena rozhodne stát se matkou, tím více se snižuje pravděpodobnost, že se jí podaří otěhotnět, ale to je dáno fyziologií každého ženského těla.

Pokud jde o muže, je u nich pravděpodobnější sexuální dysfunkce, která může ovlivnit jejich schopnost počít dítě. Na druhou stranu u mužů častěji než u žen dochází ke změnám plodnosti, a to je spojeno buď s menším objemem semenné tekutiny, nebo s menším počtem progresivně pohyblivých spermií, nebo s menším počtem morfologicky normálních spermií.

<strong>Možnost aplikace IVF</strong>

Téměř všichni pacienti s RS, kteří se rozhodnou stát se rodiči, nakonec dosáhnou svého cíle. V extrémních případech se uchylují k technologiím asistované reprodukce. Jako stimulační činidla lze použít jak agonisty, tak antagonisty hormonu uvolňujícího gonadotropin. Existují některá pozorování, která prokazují zvýšení průměrné roční frekvence relapsů u pacientů s RS po použití IVF. Při použití imunomodulační terapie musí pacienti předem informovat svého ošetřujícího lékaře. Bude se řídit přáním pacientky a vybere lék, který bude mít na plod nejmírnější účinek, a na druhou stranu bude možné terapii opatrně ukončit, aby neovlivnila vývoj dítěte. Když se podíváte do návodu k jakémukoli imunomodulačnímu léku, určitě tam bude část věnovaná těhotenství. Téměř všechny tyto léky jsou v tomto období kontraindikovány, s výjimkou originálního léku Glatiramer acetát v dávce 20 mcg na ml. Nyní v Evropě byly aktualizovány pokyny pro všechny přípravky s interferonem beta, které jsou také schváleny pro použití těhotnými ženami v případě potřeby až do porodu.

V roce 2018 vydal Evropský úřad pro studium RS doporučení. Uvádějí, že PTMD (léky modifikující teplotu) nejsou registrovány pro použití během těhotenství, s výjimkou Glatiramer acetátu v dávce 20 mg na ml. U žen s RS, které plánují otěhotnět v blízké budoucnosti, může být použití PITRS odloženo až po těhotenství.

<strong>Pokud došlo k dlouho očekávanému těhotenství</strong>

Těhotenství je považováno za fyziologický imunotolerantní stav. Frekvence exacerbací RS v těhotenství klesá, zejména ve třetím trimestru. U pacientů s vysokou aktivitou onemocnění však nelze dosáhnout kontroly. Pokud se u pacientky během těhotenství objeví nějaké příznaky nebo poruchy, které ji trápí, měla by o tom informovat svého ošetřujícího lékaře. Při podezření na exacerbaci musí lékař vyloučit tzv. koncept „pseudo exacerbace“: zhoršení jakýchkoli starých příznaků. Léčba exacerbace vysokými dávkami kortikosteroidů může zkrátit dobu trvání exacerbace, ale jejich použití neprokázalo snížení dlouhodobých deficitů. Použití steroidů je indikováno pouze u středně těžkých až těžkých exacerbací.

Další otázka, která pacienty znepokojuje, je, zda je možné mít MRI během těhotenství. V současné době neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že MRI způsobuje poškození plodu před 3. trimestrem. Je důležité vyhnout se podávání kontrastní látky během celého těhotenství.

K léčbě exacerbací během těhotenství, během 2. a 3. trimestru, je možné krátkodobě (3-5 dní) použít methylprednisolon. Podle FDA se metabolizuje před přechodem přes placentární bariéru. Kortizol a prednisolon jsou inaktivovány v placentě, ale 10 % látky se přesto dostane k plodu. Dexamethason se pacientům přísně nedoporučuje, snadno prochází placentární bariérou a dostává se k plodu. Užívání kortikosteroidů v prvním trimestru těhotenství může mít podle některých vědeckých studií potenciální riziko takových teratogenních účinků, jako jsou: rozštěp patra, předčasné protržení různých membrán, nerovnováha elektrolytů, hypoglykemický stav a nedostatečnost nadledvin u dítěte.

<strong>Volba anestezie a způsobu porodu u RS</strong>

K dnešnímu dni neexistují žádná přísná doporučení, že by pacientky s RS musely porodit chirurgickou metodou porodu. Pacientka může porodit sama. Omezení může nastat, pokud má pacientka vážný motorický deficit a porodník-gynekolog se obává rozvoje sekundární slabosti porodu. V této situaci se rozhoduje o porodu dítěte císařským řezem. Epidurální anestezie neovlivňuje progresi onemocnění a je bezpečná jak při přirozeném porodu, tak při chirurgickém porodu.

Bohužel po porodu se aktivita RS často obnoví. Zpravidla se to pozoruje v období od 3 do 8 měsíců po porodu. Pacientka je na to před porodem upozorněna a společně se probere plán péče před porodem a po něm. U pacientek s nízkou aktivitou onemocnění v době porodu nemusí být obnovena imunomodulační léčba, může být doporučeno aktivní kojení a podle toho, zda dojde k exacerbaci či nikoliv, může být rozhodnuto o obnovení terapie. Pacientkám, které měly v těhotenství vysokou aktivitu onemocnění, je zpravidla dáno jasné rozhodnutí vrátit se k imunomodulační léčbě co nejdříve.

Podle doporučení Asociace britských neurologů kojení a potlačení menstruace významně snižují riziko exacerbací v poporodním období. Ženy s RS by měly být povzbuzovány ke kojení. Pokud je nutné použít PITRS u kojících žen, je třeba zvážit otázku uchování mateřského mléka.

Mnoho lidí má stále pocit, že roztroušená skleróza je rozsudek smrti, který jim brání mít děti. Ale dnes lékaři považují za kontraindikaci početí pouze těžké onemocnění. V ostatních případech, pokud jsou dodržována doporučení, je těhotenství a porod možné.

Vliv PITRS na těhotenství

PITRS

Plodnost

Sníženo u zvířat, žádné informace o účincích na člověka

Metoda IVF je považována za jednu z nejúčinnějších v boji proti neplodnosti. Pomáhá mnoha párům, které ztratily naději na vlastní dítě, stát se rodiči. Plánování IVF vyžaduje seriózní přípravu. Lékař musí jasně definovat indikace k postupu a vyloučit kontraindikace. Muž a žena podstoupí řadu testů, aby odhalili skryté nemoci. V případě potřeby manželé podstoupí léčbu. Poté je vybrán protokol hormonální stimulace, který je pro každý konkrétní případ nejvhodnější. Ženě jsou poskytnuta doporučení, která zvyšují šanci na otěhotnění.

Plánování IVF, indikace a kontraindikace

Než začnete plánovat tento postup, měli byste určit indikace pro něj. Patří sem:

• Neprůchodnost vejcovodů. Nejčastěji je spojena s tvorbou adhezí po zánětlivých onemocněních a chirurgických zákrocích.
• Absence vejcovodů. Vyskytuje se po mimoděložním těhotenství, těžkých onemocněních (hydrosalpinx, hnisavý zánět trubic), kvůli kterým byly trubice odstraněny.
• Mužská neplodnost Přibližně 40-45 % párů (podle některých údajů i více) nemůže počít dítě kvůli mužskému faktoru. V případě mužské neplodnosti se využívá dárcovské spermie, případně metoda ICSI, která doplňuje IVF.
• Endometrióza. Plánování postupu začíná, když konzervativní nebo chirurgické metody léčby jsou neúčinné.
• Neplodnost související s věkem. Plodnost u žen a mužů po čtyřicítce klesá.
• Nedostatek ovulace. Hormonální stimulace vede k dozrávání vajíček i u žen s anovulací a IVF zvyšuje šanci na otěhotnění.
• Nejasné příčiny neplodnosti. Přibližně v 10 % případů není možné určit, proč k těhotenství nedochází. V takové situaci začnou plánovat IVF v Kaliningradu a dalších městech.

Ne všechny ženy s neplodností mohou podstoupit oplodnění in vitro. Existuje řada situací, ve kterých je postup kontraindikován. Kontraindikace se dělí na absolutní a relativní. V prvním případě se budete muset IVF úplně vzdát, ve druhém případě je možné tento postup naplánovat po ukončení léčby. Mezi absolutní kontraindikace patří:

• Některé malformace dělohy (bicornuate, infantilní nebo dvojitá děloha, úplná absence dělohy).
• Anomálie ve vývoji vaječníků, ve kterých nedochází k dozrávání vajíčka.
• Onkologická onemocnění reprodukčních orgánů (rakovina děložního čípku, zhoubné nádory dělohy nebo vaječníků).
• Maligní somatické nádory, leukémie, lymfogranulomatóza.
• Těžké srdeční vady, komplikace diabetu, dekompenzované selhání ledvin, aplastická anémie, roztroušená skleróza, schizofrenie a další závažná onemocnění.

Mezi relativní kontraindikace plánování IVF v Kaliningradu patří:

• Benigní novotvary v děloze
• Virová hepatitida, tuberkulóza, syfilis a další chronické infekce
• Akutní stadia infekčních onemocnění
• HIV
• Pohlavně přenosné nemoci (chlamydie, kapavka atd.)
• Exacerbace chronických somatických patologií

V případě úspěšné léčby těchto patologií je možné plánování a realizace IVF. Pokud terapie nepřináší výsledky nebo jsou kontraindikace absolutní, uchýlí se k alternativním metodám, například náhradnímu mateřství. Každý pár má možnost adoptovat dítě, když za žádných okolností nemůže mít vlastní.

Vyšetření při plánování IVF

Příprava na mimotělní oplodnění zahrnuje řadu vyšetření, která musí podstoupit muž i žena. Oba partneři by měli být testováni na HIV, syfilis a virovou hepatitidu. Zásadní je provedení stěru z pochvy na patogenní flóru a cytologii u mužů, vyšetřuje se výtok z močové trubice; Oběma partnerům je předepsán rentgen hrudníku. Manžel a manželka by měli podstoupit konzultaci s genetikem, zvláště pokud jsou v rodině dědičné patologie.

Žena podstoupí transvaginální ultrazvuk dělohy a vaječníků a také ultrazvuk vnitřních orgánů (ledviny, nadledvinky, štítná žláza a příštítná tělíska, žlučník), aby se vyloučila jejich patologie. Průchodnost vejcovodů se vyšetřuje pomocí hysterosalpingografie, hysteroskopie nebo laparoskopie. V případě potřeby se provádí biopsie endometria. Pro plánování IVF jsou předepsány obecné testy krve a moči, biochemie a koagulogram. Krev se testuje na hladinu progesteronu a estrogenu a provádí se analýza na protilátky proti zarděnkám, toxoplazmóze a herpetickým virům. Vyžaduje se elektrokardiogram a v případě potřeby echokardiogram a dopplerovský ultrazvuk. Po 35. roce věku se před tímto věkem provádí mamograf, ultrazvuk prsu.

U mužů příprava na IVF zahrnuje odběr spermiogramu, který umožňuje určit úroveň plodnosti. Dělají také ultrazvuk šourku, prostaty a v případě potřeby i vnitřních orgánů. Spermie se vyšetřují na karyotyp a provádí se fragmentace DNA k vyloučení genetické patologie. Muž absolvuje také konzultaci s andrologem a urologem.

Plánování IVF a výběr protokolu

Postup IVF zahrnuje stimulaci ovulace ve vaječnících velmi zřídka, vajíčko je získáno po přirozené ovulaci. Existují dva hlavní protokoly – krátký a dlouhý. Někdy se používají protokoly hyperlong, ultrashort a minimální stimulace. Lékař určuje typ protokolu ve fázi plánování IVF, přičemž bere v úvahu příčinu neplodnosti, vlastnosti hormonálního pozadí ženy a zkušenosti z předchozích pokusů. „ECO Center“ v Kaliningradu používá všechny typy protokolů v závislosti na indikacích.

Krátký protokol zahrnuje stimulaci v přirozeném cyklu. Začíná 2.-3.den menstruace. Ženě jsou předepsány hormony, které aktivují ovulaci. Krátký protokol je indikován pro malou zásobu vajec, způsobí dozrání 1-5 vajec. Dlouhý protokol zahrnuje supresi a stimulaci LH. Začíná v druhé polovině cyklu. V první fázi se podávají léky blokující tvorbu LH v hypofýze a ve druhé fázi se podávají stimulanty ovulace. Je předepsán pro velkou folikulární rezervu, způsobuje dozrávání 5-8 vajíček.

Hyperlong protokol je předepsán pro endometriózu a děložní myomy. Je zaměřena na prevenci vzniku ovariálních cyst. Léčba pokračuje 2-3 měsíce a zahrnuje podávání agonistů hormonu uvolňujícího LH s následnou supresí syntézy samotného hormonu a stimulací ovulace. Ultrakrátké protokoly se doporučují, když je folikulární rezerva nízká. Zahrnují stimulaci ovulace od třetího dne vysokými dávkami hormonů a trvají 10 dní. Protokol s minimální situací je pomocný při zachování přirozeného cyklu, předepisuje se v případech vysokého rizika rozvoje ovariálního hyperstimulačního syndromu. Ženě je podáno asi 3-5 malých dávek stimulačního hormonu v přirozeném cyklu. Plánování IVF Kaliningrad zahrnuje konzultace se zkušenými lékaři, kteří pomohou správně určit typ protokolu.

Jak zvýšit své šance na otěhotnění při plánování IVF

Začátek těhotenství s IVF závisí na mnoha faktorech. Žádný lékař nemůže dát 100% záruku úspěchu. ale přesto, Příprava na IVF obsahuje řadu doporučení, která ženě pomohou cítit se jistější a stát se dříve matkou:

• Několik měsíců před zákrokem musí manžel i manželka přestat kouřit (pokud mají tento zlozvyk). Nikotin a dehet mají negativní dopad jak na ženský reprodukční systém, tak na kvalitu spermií u mužů. Odstranit škodlivé látky z těla bude nějakou dobu trvat.
• Jakékoli léky (i na nachlazení) by se měly užívat pouze po poradě s lékařem. Týká se to jak plánování IVF Kaliningrad, tak samotného těhotenství.
• Měli byste se zcela vzdát alkoholu a omezit konzumaci kávy. Alkoholické nápoje mají negativní dopad na reprodukční funkce a mohou způsobit abnormality vývoje plodu.
• Je nutné sledovat svou váhu, protože její nedostatek i přebytek přijatelných norem negativně ovlivňují šance na otěhotnění. Index tělesné hmotnosti se vypočítá pomocí vzorce. Tělesná hmotnost se dělí výškou v metrech na druhou. Normální index by měl být v rozmezí 19-30 kg/m².
• Tři měsíce před početím a tři měsíce po početí byste měli užívat 400 mcg kyseliny listové denně. Je to jeden z hlavních vitamínů zodpovědných za zdárný průběh těhotenství.
• Nechte se očkovat proti zarděnkám, pokud nemáte protilátky proti tomuto onemocnění nebo je jejich titr nedostatečný. Rubeola způsobuje potraty v prvních měsících těhotenství a závažnou patologii plodu.
• Lékaři, kteří plánují IVF v Kaliningradu, doporučují ženám cvičit 3-4krát týdně. Trénink by neměl být příliš intenzivní. Pravidelné cvičení pomáhá normalizovat váhu, zlepšit průtok krve ve vnitřních orgánech, posílit břišní svaly a zlepšit zdraví.