Epidermolysis bullosa: příznaky, prevence a léčba

Epidermolysis bullosa je vzácné genetické kožní onemocnění, které často neznají jen obyčejní lidé, ale ani lékaři. Na začátku týdne Epidermolysis Bullosa Week nabízíme kompletní vzdělávací program o tomto onemocnění

Epidermolysis bullosa je celoživotní problém, který nelze vyléčit libovolně za pomoci drahé léčby nebo zahraničních lékařů. Epidermolysis bullosa má proto na pacienta silný psychologický dopad: přítomnost viditelných kožních změn a časté návštěvy nemocnic mohou ovlivnit společenský, vzdělávací a profesní život člověka a výrazně snížit jeho kvalitu. Vliv má i ne vždy správná reakce cizích lidí.

Navíc, navzdory rozvoji informačních technologií, ne všichni lékaři v Rusku dnes vědí o bulózní epidermolýze a mohou stanovit správnou diagnózu. Výsledkem je, že mnoho „motýlů“ (jak se pacientům s diagnózou říká) se léta „léčí“ na smyšlené potravinové alergie nebo jiné nemoci, které nemají nic společného s realitou.

Čím více bude veřejnost, včetně odborníků, vědět o epidermolysis bullosa a problémech s ní spojených, tím více pozornosti, přijetí a kvalifikované lékařské péče se těmto pacientům dostane. V Rusku pořádá Epidermolysis Bullosa Week Nadace Butterfly Children Charity Foundation.

Margarita Hechtová,
Přední dermatolog charitativní nadace Children-Butterflies

Co je Epidermolysis Bullosa

Epidermolysis bullosa (EB) není jedna, ale celá skupina vzácných genetických onemocnění. Lidé s touto diagnózou mají velmi křehkou kůži a sliznice. Sebemenší dotyk způsobí, že se na nich vytvoří bubliny. Když prasknou, zanechají za sebou bolestivé rány.

Tyto bubliny jsou vám pravděpodobně známé. Tento typ vlhkého mozolu se objeví na kůži poté, co strávil celý den v těsné obuvi. Večer ji často najdete již otevřenou. Ale pokud u běžných lidí takové puchýře otečou v důsledku dlouhodobého tření od těsné obuvi a těsně přiléhající kůže, pak u lidí s EB otečou spontánně nebo v důsledku sebemenšího poranění. Proto se pacientům s tímto onemocněním metaforicky říká „motýli“. Jak známo, i lehký dotyk motýlího křídla odstraní jeho ochrannou vrstvu, v důsledku čehož již nemůže létat. Při EB je poškozená kůže bolestivá a může se infikovat.

Abychom pochopili, jak dochází k epidermolysis bullosa, je nutné znát strukturu lidské kůže.

Jak funguje kůže?

Kůže je největším orgánem našeho těla. Chrání tělo před choroboplodnými zárodky a alergeny, pomáhá regulovat tělesnou teplotu a umožňuje cítit dotek, teplo a chlad.

Kůže má tři vrstvy:

pokožka

Vnější vrstva kůže viditelná okem. Jeho hlavní funkcí je ochrana a udržování vodotěsné bariéry – hydrolipidového pláště.

Dermis

Tato vrstva se nachází pod epidermis. Obsahuje hustou pojivovou tkáň, vlasy, mazové folikuly, potní žlázy, kolagen, elastin. Krevní cévy a nervová zakončení procházejí dermis.

Mezi epidermis a dermis je bazální membrána, důležitá struktura, která tyto dvě vrstvy spojuje.

Hypodermis neboli podkožní tuková tkáň

Hluboká vrstva kůže. Skládá se z tukové a pojivové tkáně.

Práce, a co je nejdůležitější, vzájemná interakce vrstev kůže je určena různými „pomocníky“: geny, enzymy, proteiny, dalšími strukturami a buňkami. Pokud selže alespoň jeden z „pomocníků“, dochází na kůži k různým změnám. Při náhlých nebo uměle vyvolaných přetrvávajících změnách dědičných struktur se tedy objevují genodermatózy včetně bulózní epidermolýzy.

Co jsou genodermatózy?

Genodermatózy jsou dědičná kožní onemocnění, která čítají několik stovek nosologických forem a projevují se různými patologickými procesy.

Důvod jejich výskytu spočívá v lidských genech. Ukládají informace, které jsou převedeny do struktur kůže obsahujících proteiny, jmenovitě keratin, kolagen, laminin a integrin, které zajišťují integritu a stabilitu pokožky. Když dojde ke genetickému poškození, tyto struktury přestanou plnit svou vazebnou funkci, v důsledku čehož kůže ztrácí celistvost a stává se křehkou.

Epidermolysis bullosa je jedním z nejzávažnějších typů dermatóz v této skupině.

Jaké jsou typy epidermolysis bullosa?

Existují čtyři hlavní formy epidermolysis bullosa:

• jednoduché;
• hranice;
• dystrofické;
• Kindlerův syndrom;

Klasifikace EB závisí na úrovni kůže, na které k patologickému procesu došlo.

Jednoduchá forma

U této formy EB se v epidermis objevují puchýře. Nezpůsobují jizvy, ale způsobují silnou bolest. Navíc v létě, kdy zvýšené pocení vyvolává tvorbu nových puchýřů, je jednoduchá forma EB vždy závažnější.

Hraniční forma

V tomto případě dochází k rozštěpení v bazální membráně, struktuře, která „upevňuje“ epidermis a dermis. Navíc u určitého podtypu této formy bazální membrána zcela chybí. Z tohoto důvodu může jedna struktura kůže „najít“ jinou, což má za následek četné puchýře a rozsáhlé rány na kůži. Když rány splývají, často nezanechávají na kůži žádný životní prostor a mohou způsobit sepsi, což znamená, že jsou potenciálně život ohrožující.

Dystrofická forma

U tohoto typu EB se štěpení vyskytuje pod bazální membránou, v dermis. Tato oblast obsahuje klíčové struktury, které určují hustotu a elasticitu pokožky: kolagen a elastin. U této formy BE dochází k patologickému procesu právě v kolagenu, v důsledku čehož se puchýře hojí s následnou tvorbou jizevnaté tkáně.

Kindlerův syndrom

V tomto případě se mohou puchýře tvořit současně na různých úrovních kůže. Kožní projevy mohou být variabilní a závisí na míře genového zapojení do mutace.

Jaký je rozdíl mezi vrozenou a získanou EB?

BE lze rozdělit do dvou skupin: vrozené a získané.

Vrozená EB, na kterou se zaměřuje velká část tohoto článku, je způsobena genetickou vadou. Tato vada se vyskytuje in utero a ihned po porodu se stanou viditelnými vnější klinické projevy – rány na kůži. Dnes tato forma BE nemá patogenetickou léčbu.

Získaná EB je autoimunitní dermatóza spojená s tvorbou specifických protilátek proti vlastnímu kolagenu typu VII, nejdůležitější složce fibril. Fibrily jsou speciální struktury ve tvaru kotvy, které spolu s ostatními složkami kůže drží její vrstvy pohromadě.

U získané EB dochází k tvorbě puchýřů po navázání autoprotilátek – jde o protilátky, které se vytvořily proti tělu vlastním bílkovinám v důsledku expozice spouštěcím faktorům (mezi které můžeme zvýraznit stres, prodělaná onemocnění a chirurgické zákroky typu VII kolagen). To zase vede k aktivaci kaskády zánětlivých reakcí z kůže.

Klinicky je onemocnění charakterizováno napjatými puchýři na poraněných místech těla, které se hojí s tvorbou jizvy. Takto se projevuje mechanobulózní forma získaného BE. Druhým nejčastějším podtypem získané EB je onemocnění podobné bulóznímu pemfigoidu. Je charakterizována svěděním kůže a poškozením sliznic. K léčbě získané EB je předepsáno lokální a systémové použití glukokortikoidů a intravenózních imunoglobulinů.

Jak se diagnostikuje bulóza epidermolysis?

K určení formy a subtypu EB a přesné příčiny jejího vzniku na genetické a proteinové úrovni je nutná podrobná laboratorní diagnostika. To pomáhá předvídat závažnost stavu, poskytovat vhodnou lékařskou péči a účastnit se klinických studií.

V laboratorní diagnostice BE se používají dvě hlavní metody:

1. Genetické testování, jehož cílem je identifikovat mutaci specifického genu v DNA, která způsobuje onemocnění.

2. Analýza vzorků kůže metodami, které pracují na úrovni proteinů, což umožňuje detekovat změny v proteinech kůže a jejích složkách.

Ovlivňuje Epidermolysis Bullosa pouze kůži?

I když fyzikální účinky EB postihují především kůži, u některých forem EB je postižena nejen kůže, ale i sliznice vnějších a vnitřních orgánů: oči, ústa, jícen, střeva.

Je bulóza epidermolysis nakažlivá?

EB je genetické onemocnění. To znamená, že jste se s tím narodili. Nemůžete se nakazit epidermolysis bullosa.

Jak se tato nemoc dědí?

BE lze zdědit jedním ze tří způsobů:

• autozomálně dominantní dědičnost;
• autozomálně recesivní dědičnost;
• de novo dědictví.

Autozomálně dominantní dědičnost

V tomto případě jeden z rodičů trpí onemocněním a má vadný gen. Změněný gen předá svému dítěti. Šance, že se některé z jejich dětí narodí s EB, je 50%.

Autozomálně recesivní dědičnost

V této situaci jsou oba rodiče klinicky zdraví a nemají žádné vnější projevy onemocnění, ale jsou jeho genetickými nositeli. Aby se jejich dítě narodilo s EB, musí zdědit defektní gen – část genu od matky, část od otce. Známá matematická kombinace vzniká, když mínus krát mínus dává plus v podobě dětské nemoci. Pravděpodobnost, že se tak stane, je 25 %.

Mutace způsobující EB, které se vyskytují de novo

Osoba s de novo variantou, tedy narozená s EB zdravým rodičům, včetně těch, kteří nemají genové mutace, má 50% šanci, že nemoc přenese na své děti.

Je možné vyléčit BE?

Dosud neexistuje účinná léčba žádné formy EB. Všechny dostupné léčby jsou zaměřeny na zmírnění příznaků, aby se nakonec zlepšila kvalita života osoby s touto genodermatózou.

Jaká je očekávaná délka života pacientů s EB?

Délka života u epidermolysis bullosa závisí na formě onemocnění, kvalitě péče o kůži, prevenci extrakutánních projevů, kvalitě poskytované lékařské péče a každoročních vyšetřeních. Při splnění těchto podmínek mohou pacienti žít plnohodnotný a kvalitní život. V takových případech se jeho délka blíží délce života lidí bez zdravotních problémů.

Co zahrnuje úleva od symptomů BE?

Symptomatická léčba je pro lidi s EB nanejvýš důležitá. To obvykle zahrnuje každodenní péči o nepostiženou pokožku, kůži s puchýři a ranami a úlevu od bolesti.

Pacienti s těžšími typy EB vyžadují další léčbu, včetně doplňků železa, transfuze červených krvinek a albuminu, proteinu, který je u těchto pacientů vysoce deficitní. Rychlost hojení kůže, a to i po chirurgických zákrocích, závisí na jejím množství v těle. Puchýře postihují sliznici a hojí se pouze tvorbou jizvy, která zužuje průsvit orgánu nebo omezuje jeho funkci. Chirurgické operace mohou uvolnit srostlé prsty a otevřít jícen pro normální tok potravy.

Jak vypadá symptomatická léčba BE?

Povaha a cena péče o rány závisí na mnoha faktorech, včetně:

• forma BE;
• věk pacienta;
• obecné vnímání;
• aktuální stav kůže;
• stav výživy;
• domácí prostředí;
• dostupnost vysoce kvalitních obvazových materiálů.

Hlavní ošetření spočívá v použití atraumatického materiálu, který při odstranění nezpůsobí odlupování kůže.

Hlavní fáze oblékání:

Pečlivá příprava na převaz všemi potřebnými materiály a dostupný mechanismus pro likvidaci starého obvazového materiálu zkracuje dobu převazu a snižuje riziko infekce.

Všechny osoby zapojené do výměny obvazů musí provést povinnou předběžnou dezinfekci rukou.

Hodnocení stavu kůže

Všechny puchýře na kůži musí být otevřeny, poté musí být výsledné rány vyčištěny, a pokud jsou infikovány, musí být ošetřeny.

Při výměně obvazu se na kůži nejprve aplikuje síťovaný nebo houbový obvaz, poté meziobvaz k absorbování exsudátu a přebytečného krému a poté fixační obvaz.

© Catherine Falls Commercial/Getty

Co je důležité při výběru obvazů a péče o pleť pro EB

Intenzita péče o rány je dána především formou BE. U jednoduché formy, kdy se puchýře a rány objevují na jednotlivých částech těla a ne všude, je převaz mnohem rychlejší než u těžší dystrofické formy, která vyžaduje převazování většiny kůže.

Naštěstí je nyní k dispozici celá řada obvazů a léků, které jsou vhodné pro péči o rány u EB. Najít ten „správný“ materiál však stále není jednoduché. Co funguje u jednoho pacienta, nemusí fungovat u druhého. Proto i u stejné formy BE jsou obvazy a pečující produkty vybírány individuálně. Posouzení takové shody by mělo být vždy provedeno ve spolupráci s lékařem.

Při výběru obvazů je třeba vzít v úvahu také místní dostupnost, protože různé země vyvinuly a k dispozici různé produkty pro tyto účely. Kromě toho je zapotřebí značné množství peněz na obvazy. Takže v Rusku stojí péče o pleť motýlího člověka 50 až 400 tisíc rublů měsíčně. Náš stát dnes tyto výdaje ne vždy pokryje a při jejich poskytování na úkor rozpočtu dává přednost levnějším materiálům.

Dalším důležitým aspektem při léčbě pacienta s EB je hygiena a péče o oblasti kůže s jizvami, bez puchýřů a ran. Tento typ pleti vyžaduje především obnovu a hydrataci. Čím lépe a efektivněji je pokožka hydratována, tím méně viditelné jizvy, tím menší svědění a nižší riziko infekce. Zvlhčovače by měly být aplikovány na exponované oblasti pokožky dvakrát až třikrát denně.

Může mírná bulóza epidermolysis přejít do těžké?

Ne, protože příčiny jedné formy EB jsou jiné než u jiných typů onemocnění. Jsou to v podstatě samostatné státy, takže se z jedné formy nemůže vyvinout jiná.