Rotavirová gastroenteritida: léčba, příčiny, příznaky

Asi 90 % případů rotavirové infekce u dětí se vyskytuje v akutní formě, kdy se všechny příznaky objeví první den onemocnění. Obecná intoxikace těla se zhoršuje poruchami gastrointestinálního traktu, což rychle vede k dehydrataci. Dehydratace je skutečnou hrozbou pro život malých dětí a u starších dětí může způsobit vážná onemocnění.

V tomto článku budeme hovořit o příčinách onemocnění, jeho příznacích a jak zmírnit stav dítěte.

Definice nemoci

Rotavirová infekce neboli rotavirová gastroenteritida (kód ICD-10 – A08.0) je akutní infekční onemocnění střeva způsobené rotaviry. Onemocnět mohou děti i dospělí, ale rotavirová infekce se nejčastěji vyskytuje u dětí do dvou let.

Dětský organismus je na rotaviry obzvlášť náchylný, takže tímto onemocněním trpí téměř všechny děti, někdy i vícekrát. Rotavirus se přenáší pouze od infikované osoby a přímo ovlivňuje střevní epitel. V důsledku toho se u pacienta rozvine akutní gastroenteritida doprovázená dehydratací.

Asi v polovině případů je rotavirová infekce komplikovaná přidáním dalších patogenů, jako je astrovirus nebo norovirus.

Symptomy onemocnění

Inkubační doba rotavirové infekce je krátká a pohybuje se od 12 hodin do dvou dnů, méně často 3–5 dnů. Průběh onemocnění je nejčastěji akutní nebo subakutní, jehož příznaky se liší rychlostí projevu:

• v akutním průběhu onemocnění se všechny známky intoxikace objevují první den po infekci;
• při subakutním průběhu se nejprve objevují bolesti břicha a příznaky otravy a druhý nebo třetí den začíná mít dítě horečku, stav se komplikuje zvracením a průjmem.

Počátek onemocnění je nejčastěji charakterizován zvýšením tělesné teploty nad 38 °C, horečku provází celková letargie a nechutenství. U starších dětí nesmí teplota překročit subfebrilní hodnoty (37–37,9 °C) nebo nestoupat vůbec.

Prvním příznakem rotavirové infekce je opakované zvracení, později následuje vodnatý průjem. U kojenců je průjem často doprovázen nadýmáním. Zvracení může přetrvávat 1–2 dny, průjem – od 3 dnů do týdne. Kombinace obou příznaků rychle vede k dehydrataci, která je nebezpečná zejména pro malé děti.

Na počátku onemocnění se objevuje bolest, kterou lze pociťovat ve všech částech břicha nebo pouze v jeho horní části. Intenzita bolesti se někdy děti stěžují na křečovité bolesti v břiše.

Během rotavirové infekce se u dětí může objevit zarudnutí měkkého patra a hrdla, ucpaný nos a mírný kašel. Nejčastěji se jedná o doprovodné respirační virové onemocnění, zvláště pokud dítě onemocní v chladném období.

Můžeme tedy zdůraznit obecné příznaky rotavirové infekce:

• opakované nebo vícenásobné zvracení trvající až dva dny;
• vodnatý zpěněný průjem až 4-7x denně, žlutá stolice bez viditelných nečistot, někdy s mírným obsahem hlenu a kyselým zápachem. Délka průjmu je v průměru až 7 dní, ale u malých dětí může trvat 10-14 dní;
• bolest v oblasti břicha, často velmi silná;
• slabost, letargie, bledá kůže, v těžkých případech onemocnění křeče, závratě, mdloby;
• kašel, bolest v krku, ucpaný nos (příznaky onemocnění dýchacích cest se objevují u 60–70 % infikovaných).

Infikovaná osoba vylučuje viry od prvního dne infekce až do úplného uzdravení, proto se infekce v dětských kolektivech velmi rychle šíří.

Příčiny onemocnění

Rotavirová infekce u dětí je způsobena virem rodu Rotavirus, který patří do čeledi Reoviridae. Virus dostal své jméno pro svůj charakteristický tvar, připomínající kolo s paprsky a ráfkem (z latinského slova „rota“, což znamená „kolo“).

Rotavirus je extrémně odolný vůči negativním vlivům prostředí a umírá pouze při vaření. Po zmrazení zůstává životaschopná až několik měsíců.

Infekce se přenáší fekálně-orální cestou z člověka na člověka vodou nebo kontaminovanými hračkami a předměty pro domácnost. Méně často se virus dostává do těla dítěte s mlékem a mléčnými výrobky a v kojeneckém věku s umělou výživou.

Rotaviry domácích zvířat a ptáků nepředstavují pro člověka nebezpečí, u lidí jsou detekovány sérotypy A (70 % všech případů), B a C.

V Rusku se nejvyšší výskyt onemocnění vyskytuje v zimě a na jaře, často se rozšiřuje. Děti vzhledem ke svému věku nevěnují náležitou pozornost osobní hygieně, zřídka si myjí ruce, olizují hračky a předměty pro domácnost a navzájem se nakazí.

Patogeneze

Při rotavirové infekci je postižen střevní epitel a původci pronikají do buněk klků epitelu tenkého střeva. Vlivem viru dochází k destrukci cytoskeletu (tuhá struktura určující tvar buněk), někdy postižená oblast zabírá až 65 % sliznice.

Rotavirus se množí ve zralých enterocytech, které se nacházejí v blízkosti špiček klků. Jakmile se patogen uchytí na buňce, začnou se v ní syntetizovat nové viry, které se šíří ve sliznici tenkého střeva. V důsledku toho se snižuje schopnost enterocytů štěpit sacharidy, vodu a sodík (trávení). Disacharidy se hromadí v nadměrném množství a způsobují narušení tlustého střeva, které není schopno absorbovat takový objem nestrávených účinných látek. Výsledkem procesu je zvýšená tvorba plynů, snížení pH střevního obsahu a průjem.

Příčinou průjmu u rotavirové infekce je také virový enterotoxin, nestrukturální protein NSP4. Jeho účinek vede ke zvýšení hladiny cytoplazmatického vápníku a následně k aktivaci chloridových kanálů. V důsledku toho se voda snadněji dostane do střevního lumen, což způsobuje průjem.

Mechanismy rotavirového průjmu:

• sekreční – pod vlivem proteinu NSP4, který způsobuje aktivaci střevního nervového systému;
• osmotický – kdy se v důsledku odumírání červených krvinek snižuje schopnost střevního epitelu trávit.

Zvýšená produkce gastrointestinálních hormonů, způsobená virem, ztěžuje vyprazdňování žaludku, což způsobuje, že pacient pociťuje nevolnost a následně zvrací.

Existuje několik dalších faktorů, které ovlivňují vývoj rotavirové infekce:

• hodnota pH žaludeční šťávy, rotavirus hyne v kyselém prostředí;
• přítomnost inhibitoru enzymu trypsinu v tenkém střevě, který spouští trávení molekul bílkovin a aktivuje růst viru;
• podíl nezralých enterocytů.

V důsledku vstupu rotaviru do gastrointestinálního traktu se dítě stává nosičem infekce nebo se u něj rozvine manifestní forma onemocnění.

Klasifikace a etapy

Klasifikace rotavirové infekce se provádí podle klinického obrazu onemocnění.

Podle závažnosti stavu dětí:

• mírná – nejčastěji pozorovaná u dětí starších 5 let a dospělých, probíhá bez zvýšení tělesné teploty s malým množstvím řídké stolice a zvracením;
• střední – v tomto stavu se pacientovi snižuje objem a frekvence močení a neustále chce pít. U dětí se středně těžkou formou onemocnění vzniká dehydratace I. – II. stupně, kdy ztráta tekutin nepřesahuje 3 – 6 % tělesné hmotnosti;
• těžké – častější u malých dětí, dítě má horečku, zvrací, frekvence průjmu může dosáhnout 10-15x denně. U pacienta se rozvine těžká dehydratace a křeče. Je možný šokový stav, kdy se vědomí zatemní, krevní tlak klesne a srdeční tep se zrychlí.

Klasifikace podle typu onemocnění:

• typická (manifestní) forma – s klinicky vyjádřenými příznaky;
• atypický (latentní) – nosič nemá žádné příznaky rotavirové infekce.

Podle formy může být rotavirová infekce:

• monoinfekce – způsobená pouze jedním patogenem;
• kombinované – kromě rotavirů jsou přítomny další patogeny.

Na základě přítomnosti komplikací se rozlišují:

• rotavirová infekce bez komplikací;
• s komplikacemi – u dětí dochází k dehydrataci, poškození centrálního nervového systému, hypovolemickému šoku a dalším závažným stavům.

Podle charakteru průběhu se rotavirová infekce dělí na akutní, kdy k úplnému uzdravení dochází maximálně do dvou týdnů, a chronickou.

Komplikace

Nejčastější komplikací rotavirové infekce u dětí je dehydratace. Vlivem zvracení a průjmu tělo rychle ztrácí tekutiny u kojenců, velmi rychle se rozvíjí dehydratace, která má život ohrožující formy.

• záněty vnitřních orgánů – meningitida, hepatitida, encefalitida atd.;
• akutní selhání ledvin;
• intususcepce – u této patologie je část střeva vtažena dovnitř, což vede ke střevní obstrukci. U dítěte se vyvine ichor a hlen z řitního otvoru, zvracení a silné bolesti břicha;
• kardiomyopatie (z řeckého kardiomyopatie, onemocnění srdečního svalu) je kombinace srdečního selhání se zvětšením velikosti srdce;
• toxicko-dystrofický syndrom – protein-energetický deficit, ke kterému dochází při déletrvajícím průjmu.

Průběh infekce může zkomplikovat sekundární kandidémie a bakteriémie, kdy se do krve pacienta dostanou bakterie a houby Candida.

Kdy jít k lékaři?

Objeví-li se příznaky rotavirové infekce u malého dítěte, nečekejte, až se jeho stav zhorší. Průjem a zvracení způsobené rotavirovou infekcí mohou způsobit život ohrožující onemocnění.

Při prvních příznacích onemocnění kontaktujte odborníka na infekční onemocnění, který bude schopen posoudit stav pacienta a předepsat správnou léčbu. Nepokoušejte se léčit své dítě lidovými metodami nesprávná léčba může vést k velmi vážným následkům. Pokud vyhledáte lékařskou pomoc včas, výsledek onemocnění je příznivý.

diagnostika

Když jde dítě do nemocnice, infekční lékař nejprve vyslechne rodiče nemocného dítěte. Pro sběr anamnézy je důležité:

• zda byl pacient očkován proti rotavirové infekci;
• navštěvuje mateřskou školu;
• měl jste kontakt s nemocnými lidmi;
• jak často má dítě řídkou stolici;
• Dochází ke zvracení a bolesti břicha?

Po rozhovoru lékař provede fyzikální vyšetření, aby zjistil příznaky intoxikace u pacienta. Pokud je dítě dehydratováno, určuje se jeho stupeň, aby se vyloučil vývoj komplikací. Všem pacientům je měřena tělesná teplota dvakrát denně, ráno a večer. Kromě toho měří dechovou frekvenci, srdeční frekvenci a krevní tlak.

Testy pomáhají objasnit diagnózu. Laboratorní metody diagnostiky rotavirové infekce zahrnují:

• coprogram (obecný rozbor stolice) – chemický a fyzikální rozbor stolice, umožňující odhalit přítomnost hlenu, příznaky poruch fermentace a stanovit hodnotu pH;
• obecná a biochemická analýza krve;
• kultura stolice pro patogenní flóru.

K identifikaci patogenu v časném stadiu onemocnění se používá enzymatická imunoanalýza (ELISA). Pomocí imunochromatografických testovacích proužků je virus detekován v 4 % případů během prvních 94 dnů nemoci a v 4 % případů během následujících 76 dnů.

Reverzní transkriptázová polymerázová řetězová reakce (RT-PCR) pomáhá identifikovat patogen v pozdějších fázích onemocnění. Vysoce přesná diagnostická metoda pomáhá určit genotyp viru.

Kromě toho se pro diagnostiku používá radioimunoanalýza, elektronová mikroskopie a diferenciální studie. Ten nám umožňuje vyloučit úplavici, otravu jídlem, salmonelózu a další virové infekce u nemocného dítěte.

Léčba

Prognóza onemocnění přímo závisí na včasné diagnostice a včasné léčbě. K léčbě rotavirové infekce u dětí používá specialista na infekční onemocnění dva přístupy: patogenetický a symptomatický.

Patogenetický přístup je zaměřen na zmírnění stavu pacienta. Hlavním způsobem, jak pomoci dítěti s dehydratací, zůstává podávání tekutin nebo ústní hydratace. V důsledku zvracení a průjmu pacient ztrácí nejen tekutiny, ale také soli, pro jejichž obnovu je zapotřebí speciální řešení. Roztok pro rehydrataci předepisuje ošetřující lékař, lék se podává dítěti často, ale v malých porcích, každých pár minut ne více než 5 ml. To vám umožní doplnit ztrátu tekutin během 3–4 hodin (rehydratační procedura).

Po rehydrataci nastupuje udržovací fáze, kdy je pacientovi po každé epizodě zvracení nebo průjmu podán roztok. Rehydratační roztok se podává až do úplného vymizení příznaků.

Nikdy si roztok k rehydrataci nepřipravujte sami. Lék musí předepsat ošetřující lékař.

Pokud dítě nepřetržitě zvrací, má poruchu vědomí, vykazuje zjevné známky šoku nebo je ústní hydratace neúčinná, podává se lék intravenózně.

U kojenců na umělé výživě je předepsána frakční výživa s nízkým nebo bezlaktózovým krmením. Starší děti dodržují dietu bez mléka a produktů, které stimulují gastrointestinální motilitu.

V rámci terapie jsou předepsány antivirové a imunitní léky, enzymy, probiotika, enterosorbenty.

Děti se středně těžkými a těžkými případy infekce jsou hospitalizovány v nemocnici, pacienti dostávají veškerou potřebnou léčbu.

Rehabilitace

Po rotavirové infekci není nutná žádná speciální rehabilitace, ale je nutné dodržovat několik doporučení:

• Jakmile zvracení ustane, začněte dítě krmit po troškách. V případě rotavirové infekce byste neměli hladovět, i malé porce jídla působí blahodárně na trávicí trakt. Není třeba přestat kojit; dítě dostává protilátky k boji s infekcí mateřským mlékem;
• Po dobu 2-3 dnů vylučte ze stravy pacienta mléko a fermentované mléčné výrobky, hrubé potraviny a sladkosti.

První dny po vymizení příznaků onemocnění se doporučuje jíst kaši s vodou, zeleninové polévky a mírně sušené pečivo. Postupně můžete přidat nejprve pečená jablka a poté čerstvá, nastrouhaná na jemném struhadle.

Zakysané mléčné výrobky lze zavádět do stravy pouze se souhlasem ošetřujícího lékaře.

Starší děti mohou jíst své obvyklé jídlo, ale doporučuje se vyloučit potraviny, které zvyšují tvorbu plynu, pečivo, smažená a tučná jídla.

Prevence

Abyste ochránili dítě ve vědomém věku před rotavirovou infekcí, naučte ho mýt si ruce po pobytu venku, před jídlem a pokaždé, když použije toaletu. Dodržování osobní hygieny vás ochrání nejen před rotaviry, ale i před dalšími infekcemi přenášenými špinavýma rukama.

Dejte dětem pít pouze speciální balenou nebo převařenou vodu a ovoce a zeleninu před podáváním svému dítěti důkladně omyjte.

Nejspolehlivějším způsobem prevence rotavirové infekce zůstává očkování. V roce 2013 Rusko zaregistrovalo živou orální 5valentní vakcínu RotaTek obsahující pět oslabených virů. Světle žlutá tekutina připravená k použití se podává perorálně třikrát v intervalech 4–10 týdnů. První vakcína se aplikuje ve věku 6–12 týdnů a ještě dvakrát, než dítě dosáhne věku 32 týdnů.

Druhou vakcínou používanou v Ruské federaci je monovalentní Rotarix. Rotarix se podává od 6 týdnů věku, kúra se skládá ze dvou dávek s odstupem minimálně měsíce. Očkování musí být dokončeno před dosažením 24. týdne věku dítěte (doporučeno před 16. týdnem věku).

Až na vzácné výjimky mohou být očkovány všechny děti.

• přecitlivělost na léčivo;
• závažná reakce těla dítěte na předchozí dávku;
• malformace gastrointestinálního traktu;
• intolerance glukózy;
• akutní zánět s vysokou horečkou, zvracením a průjmem.

Kromě toho by se očkování nemělo provádět, pokud je u dítěte podezření na imunodeficienci, je nosičem HIV, má deficit sacharázy/izomaltázy nebo má v anamnéze intususcepci.

Rotavirus je hlavní příčinou 60–75 % všech případů infekčního průjmu u dětí. Patogen, který byl poprvé objeven v roce 1973, se vyskytuje po celém světě a rychle se šíří v rodinách a dětských skupinách.

Rozmanitost skupin a typů virů usnadňuje opětovnou infekci. V prvním roce života se třetina dětí, které prodělaly infekci, znovu nakazí a u dvouletých dětí dosahuje podíl nových případů 70 %.

Neexistuje žádná specifická léčba rotavirové infekce, hlavní metodou terapie zůstává rehydratace. Rehydratační terapie ve středně těžkých a těžkých případech se provádí pod dohledem lékaře v nemocnici. Čím dříve léčba začne, tím příznivější je prognóza onemocnění.

Lékařské centrum XXI století má vše potřebné pro diagnostiku a léčbu rotavirové infekce. Schůzku si můžete domluvit na webu kliniky pomocí speciálního formuláře.

1. Mazankova L.N., Gorbunov S.G. Rotavirová infekce u dětí. Klinika. Léčba a očkování. M., 2014
2. Rotavirová gastroenteritida u dětí: klinické pokyny. M., 2021