Protozoóza – co dělat? Příznaky, testy a léčba H-Clinic

Prvoci nebo protozoózy jsou onemocnění způsobená prvokovými mikroorganismy. Takové infekce mohou být systémové (postihují celé tělo) a střevní (postihují gastrointestinální trakt).

Systémová protozoální onemocnění zahrnují malárii, babeziózu, leishmaniózu, toxoplazmózu a trypanosomiázu.

V tomto článku budeme hovořit o prvokech, které ovlivňují gastrointestinální trakt a způsobují střevní infekce.

Střevní prvoci se přenášejí fekálně-orální cestou. Prvoci, a tedy jimi způsobené infekce, se vyskytují po celém světě, ale nejvíce jsou rozšířeny v oblastech se špatnými hygienickými a hygienickými podmínkami a kontrolou kvality vody. Toxoplazmóza se mimochodem také přenáší orálně a fekálně, ale neovlivňuje gastrointestinální trakt (více podrobností v odkazu). Někteří prvoci se mohou šířit sexuálně, například orálně-análním kontaktem. Několik druhů prvoků způsobuje závažné infekce u pacientů s pokročilou infekcí HIV.

Nejvýznamnějšími střevními protozoálními patogeny jsou Giardia a améby, kryptosporidie, blastocysty atd.

Ve střevě může být současně přítomno mnoho patogenních i nepatogenních mikroorganismů. Infekce způsobené střevními prvoky se navíc ve většině případů vyznačují buď asymptomatickým průběhem nebo vymizenými klinickými příznaky. Obavy z parazitárních onemocnění se objevují v případech chronického průjmu, kožních vyrážek nejasné etiologie a v některých případech i při dlouhodobé eozinofilii v krvi.

Diagnóza je založena na sběru epidemiologické anamnézy, identifikaci příznaků a fyzikálního vyšetření, jakož i na výsledcích laboratorní studie trusu na prvoky, a pokud možno na antigeny patogenů (kryptopridie, améby, lamblie) nebo identifikace genetického materiálu prvoků pomocí molekulárně genetických metod.

Mikroskopické vyšetření stolice je screeningová diagnostická metoda, ale může vyžadovat opakovaná vyšetření, koncentrační metody a speciální barvení. Nejinformativnější v tomto ohledu může být analýza třídenního trusu pomocí speciálních obohacovacích metod s intervalem dvou týdnů při prvním negativním výsledku. Dva po sobě jdoucí negativní výsledky testů stolice na helminty a prvoky s odstupem 14 dnů umožňují vyloučit parazitární (i helmintickou) invazi a podstoupit další vyšetření jiným směrem.

Entamoeba histolytica/E. dispar .

Střevní amébóza je rozšířena po celém světě, především ve Střední Americe, západní a jižní Africe, západní a jižní Africe a na indickém subkontinentu. Ve vyspělých zemích se většina případů vyskytuje mezi nedávnými přistěhovalci a turisty vracejícími se z endemických oblastí. Amébiáza je třetí nejčastější příčinou úmrtí na parazitózu po malárii a schistosomiáze.

Existuje mnoho odrůd améb, ale nejčastěji identifikovány jsou E.histolytica a E. dispar. Všeobecně se uznává, že E.dispar je nepatogenní, ale při jeho zjištění ve spojení s klinickým obrazem onemocnění je potřeba léčby zvažována individuálně.

Člověk se nakazí spolknutím cyst s jídlem nebo vodou nebo orálním sexuálním stykem. Po vstupu do lidského těla se z cysty vynoří trofozoit, který při svém pohybu střevy může buď proniknout do střevní tkáně, nebo být vylučován stolicí (jak ve formě cyst, tak trofozoitů). Nebezpečné pro infekci jsou pouze cysty.

V 90 % případů je onemocnění asymptomatické. Pokud existuje klinický obraz, může se lišit od mírného průjmu až po těžkou úplavici (bolesti břicha, průjem s krví a hlenem, hubnutí, zvýšená tělesná teplota) a dokonce způsobit nebezpečné komplikace: perforaci střeva, střevní krvácení atd. Rizikové faktory pro závažné onemocnění zahrnují nízký věk, těhotenství, léčbu kortikosteroidy, malignitu, podvýživu a alkoholismus a infekci HIV.

Amébová infekce se může stát chronickou a projevit se jako průjem s bolestí břicha, hlenem, plynatostí a ztrátou hmotnosti. Podél tlustého střeva lze nalézt nebolestivé, hmatatelné útvary zvané amébomy.

Při extraintestinální amébiáze jsou nejčastěji postižena játra (jaterní absces). Příznaky zahrnují bolest nebo nepohodlí v oblasti jater vyzařující do pravého ramene, občasnou horečku, pocení, zimnici, nevolnost, zvracení, slabost a ztrátu hmotnosti. Absces může perforovat do subdiafragmatického prostoru, pravé pleurální dutiny, pravé plíce, perikardu.

Hlavní diagnostickou metodou je vedle obecných klinických studií (které mohou detekovat leukocytózu, eozinofilii, zvýšenou ESR, zvýšené hladiny jaterních transamináz atd.) mikroskopie stolice. Navíc trojnásobná studie zvyšuje citlivost na 3 %. Imunochromatografické metody založené na průkazu amébového antigenu ve stolici mají senzitivitu až 95 % navíc umožňují odlišení E.dispar a E.Histolytica. Lze použít i molekulárně genetické metody – PCR, a sérologické metody – stanovení přítomnosti protilátek proti amébám, ale sérologická data nelze interpretovat odděleně od ostatních.

Z přístrojových vyšetření může být informativní kolonoskopie, která odhalí charakteristické ulcerace střevní stěny, dále se provádí biopsie a histologické vyšetření materiálu, kde lze detekovat amébové trofozoity.

Při podezření na extraintestinální amebiázu se používá RTG orgánů hrudníku, ultrazvuk břišních orgánů, CT s kontrastem nebo MRI.

Léčba se provádí pouze po laboratorním potvrzení diagnózy. A zahrnuje několik schémat sekvenčně aplikovaných antimikrobiálních léků (působících jak na střevní tkáň, tak na střevní lumen), v závislosti na závažnosti onemocnění, jeho formě (střevní nebo extraintestinální), individuální nesnášenlivosti léků a tak dále.

Neméně rozšířená je giardióza – giardie se nejčastěji prokazují při testech stolice. Cesty přenosu jsou stejné; Po vstupu do těla z cyst vystupuje trofozoit, který parazituje v tkáních tenkého střeva, dozrává a následně je vylučován do okolí stolicí ve formě cyst.

Povaha klinických projevů u lidí pravděpodobně závisí na řadě faktorů, včetně virulence izolátu, zátěže parazity a imunitní odpovědi hostitele. Polovina případů je asymptomatická, v 15 procentech se cysty vylučují bez příznaků (asymptomatická infekce se vyskytuje u dětí i dospělých a asymptomatické vylučování cyst může trvat šest měsíců nebo déle) a 35–45 % má klinické příznaky akutní nebo chronické infekce .

Akutní giardiáza: průjem, malátnost, steatorea, křeče v břiše a nadýmání, plynatost, nevolnost, hubnutí, zvracení, horečka, zácpa, kopřivka. Příznaky se obvykle rozvinou po inkubační době 7 až 14 dnů. Je nepravděpodobné, že by výskyt akutních gastrointestinálních příznaků během jednoho týdne po expozici byl spojen s infekcí Giardia. Příznaky mohou trvat dva až čtyři týdny.

Příznaky chronické giardiázy mohou zahrnovat: řídkou stolici, ale obvykle ne průjem, steatoreu, ztrátu hmotnosti (10 až 20 procent tělesné hmotnosti), malabsorpci, zpomalení růstu, malátnost, únavu, deprese, křeče v břiše, plynatost, říhání. Příznaky mohou narůstat a slábnout po mnoho měsíců.

Malabsorpce může být příčinou významného úbytku hmotnosti, ke kterému může při giardiáze dojít. I v případech asymptomatické infekce může dojít k malabsorpci tuků, cukrů, sacharidů a vitamínů. To může vést k hypoalbuminémii a nedostatku vitamínů A, B12 a folátu. Získaná intolerance laktózy se vyskytuje přibližně u 40 procent pacientů – klinicky se to projevuje zhoršením střevních příznaků po konzumaci mléčných výrobků. Obnova může trvat mnoho týdnů i po odstranění parazita.

Komplikace: malabsorpce, hubnutí, dlouhotrvající průjem u cestovatelů, u dětí může způsobit zpomalení růstu. Vzácně – vyrážka, kopřivka, afty a reaktivní artritida nebo synovitida, cholecystitida, cholangitida nebo granulomatózní hepatitida. Giardiáza navíc není spojena s mortalitou ani u imunokompromitovaných jedinců.

Diagnostika je založena na průkazu prvoků (trofozoitů nebo cyst) mikroskopií trusu, průkazu antigenu lamblie ve stolici imunochromatografickými metodami a průkazu genetického materiálu pomocí PCR. Při podezření na giardiázu a 5 negativních výsledcích vyšetření stolice je nutné zvážit možnost vyšetření duodenálního obsahu. Stojí za připomenutí, že detekci parazita lze ovlivnit užíváním antibakteriálních a antacidních léků a také vyšetřením pomocí kontrastních látek.

Léčba se provádí pouze s laboratorním potvrzením diagnózy a za přítomnosti klinických projevů onemocnění se provádí léčba asymptomatických nosičů, pokud přijdou do kontaktu s těhotnými ženami, s pacienty s cystickou fibrózou, jde-li o děti navštěvující předškolní zařízení; vzdělání nebo pracovníci v potravinářském průmyslu.

Sporotvorní prvoci (Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, Mycrosporidia)

Životní cyklus všech sporotvorných prvoků je stejný a začíná po požití spor, ze kterých se v tenkém střevě uvolňují sporozoity, které se začnou aktivně množit v enterocytech, a pak přispívají k rozvoji nových spor, které jsou vylučovány v stolice po smrti enterocytů. Při parazitování těchto mikroorganismů výrazně trpí architektura klků, což narušuje absorpci.

Ze všech sporotvorných bakterií byly nejvíce prozkoumány kryptosporidie a o tom si budeme povídat.

Cesta přenosu je fekálně-orální, k infekci dochází polykáním cyst vodou, jídlem, z člověka na člověka, ze zvířat na člověka. Rizikové faktory pro závažné onemocnění mohou zahrnovat infekci HIV, transplantaci orgánů, deficit IgA, hypogamaglobulinémii a užívání imunosupresiv.

Ve 30 % případů je průběh asymptomatický. U pacientů, u kterých se rozvinou příznaky, je inkubační doba obvykle 7 až 10 dnů (rozmezí 2 až 28 dnů). Průjem spojený s kryptosporidiózou může být akutní nebo chronický, krátkodobý, intermitentní nebo nepřetržitý, slabý nebo hojný, s vodnatou stolicí až 25 l/den. Pacienti často uvádějí malátnost, nevolnost a nechutenství, křečovité bolesti břicha a subfebrilie. U imunokompetentních lidí onemocnění obvykle odezní bez léčby během 10–14 dnů, i když po počátečním zlepšení může přetrvávat déle nebo se opakovat. U lidí s oslabeným imunitním systémem se kryptosporidióza může stát chronickým, vysilujícím onemocněním s přetrvávajícím průjmem a výrazným chřadnutím. Nejvíce ohroženi jsou lidé žijící s HIV, kteří neužívají antiretrovirovou léčbu a mají nízkou hladinu CD4+ nižší než 100–50 buněk/μl.

Diagnostika je založena na průkazu mikroorganismů mikroskopií stolice, identifikaci jejich genetického materiálu pomocí PCR, průkazu antigenů kryptosporidií ve stolici a histologickém vyšetření biopsií střevní sliznice.

Pokud je pacient imunokompromitovaný, může léčba způsobit určité obtíže – často jde o dlouhodobou kombinovanou terapii, která nemusí přinést požadované výsledky. Pokud má pacient infekci HIV, je třeba okamžitě zahájit antiretrovirovou léčbu, v některých případech to stačí, někdy je však nutné přidat antiparazitika.

U imunokompetentních jedinců není léčba kryptosporidiózy nutná, pokud klinické projevy netrvají déle než dva týdny.

Distribuováno všude. Fekálně-orální přenosová cesta. U lidí parazituje v tlustém střevě a je častější u pacientů s infekcí HIV. Patogeneze onemocnění nebyla plně studována. Zda je tento parazit skutečně patogenem pro lidi, zůstává kontroverzní. Izolace tohoto parazita s průjmem u pacientů s transplantací ledvin a jinými imunodeficity koreluje s mortalitou, ale nemá s ní žádnou souvislost. U lidí s HIV infekcí a blastocystózou příznaky spontánně odezní nebo je potvrzena jiná etiologie.

Klinické projevy blastocystózy mohou zahrnovat: průjem, nevolnost, anorexii, křeče v břiše, nadýmání, plynatost, kopřivku a únavu. Obvykle se popisuje vodnatý průjem (může být akutní nebo chronický). Horečka obvykle chybí.

Diagnostika – mikroskopie a PCR vyšetření trusu, dále kultivační metody.

Pacienti s blastocystami zjištěnými ve stolici a bez klinických projevů nevyžadují léčbu. Pokud jsou klinické projevy, pak je nutné vyloučit jinou etiologii a teprve při vyloučení jiné etiologie je zvažována otázka léčby.

Lidská balantidióza je nejčastější v tropických a subtropických oblastech a rozvojových zemích. Cesta přenosu je fekálně-orální, polykáním cyst při konzumaci kontaminované potravy nebo vody. Zdrojem nákazy jsou prasata. Excystace se vyskytuje v tenkém střevě, parazit kolonizuje ileum a tlusté střevo, může pronikat do tkání, cysty se tvoří v lumen střeva a jsou vylučovány stolicí.

Většina případů je asymptomatická. Riziko rozvoje příznaků se zvyšuje se souběžnou infekční patologií. Příznaky mohou zahrnovat nevolnost, zvracení, hubnutí, bolesti břicha a znatelný krvavý průjem. Ojediněle se vyskytuje fulminantní průběh onemocnění s perforací střeva.

Diagnóza infekce B. coli se stanoví nálezem trofozoitů nebo cyst při vyšetření stolice nebo slizničních seškrabech získaných během kolonoskopie nebo rektoskopie.

Optimální přístup k léčbě balantidiázy není jasný. Obecně je léčba vhodná pro symptomatickou infekci. Pokud příznaky po terapii nezmizí, je nutné opakovat test stolice k vyloučení jiné etiologie.

Dříve považováno za komenzála. Cesta přenosu je feko-orální, infekce je spojena s enterobiázou.

Infekce může být symptomatická nebo asymptomatická. Mezi běžné příznaky patří bolesti břicha, akutní a opakující se průjmy, nevolnost, zvracení, plynatost. D. fragilis se může projevit periferní eozinofilií a/nebo eozinofilní kolitidou. Průjem obvykle trvá 1 až 2 týdny, zatímco bolesti břicha mohou přetrvávat 1 až 2 měsíce. Vzhledem k velmi vysoké souvislosti s červy se u některých pacientů může objevit svědění konečníku, infekce dolních močových cest.

Diagnostika se provádí průkazem trofozoitů mikroskopií vzorků stolice nebo molekulárně genetickými metodami.

U asymptomatických jedinců není léčba obvykle nutná, ale infekce D. fragilis by měla být léčena, pokud je tento organismus detekován jako jediný patogen ve vzorcích stolice od pacientů s bolestmi břicha nebo průjmem po dobu delší než 1 týden.

Několik nepatogenních prvoků obývá střevní trakt a lze je identifikovat ve vzorcích stolice předložených klinické laboratoři k vyšetření vajíček a parazitů. Protože tyto nepatogenní parazity mohou být hlášeny diagnostickou laboratoří, je důležité umět rozlišit organismy, které vyžadují léčbu, a organismy, které ji nevyžadují.

Nepatogenní prvoky lze rozdělit do dvou skupin: améby a bičíkovci.

Mezi nepatogenní améby patří:

• Endolimax nana
• Entaméba bangladéšská
• entamoeba coli
• Entaméba zmizí
• Entamoeba gingivalis
• Entamoeba hartmanni
• Entamoeba Pocki
• Entamoeba moshkovskii
• Iodamoeba bütschlii

Mezi nepatogenní bičíky patří:

• Chilomastix mesnili
• Trichomonas hominis

Výše uvedené nepatogenní améby a bičíkovci jsou střevní organismy, s výjimkou E. gingivalis, která není střevním organismem; Nachází se v okolí zubů (alveolární pyorrhea), v kryptách krčních mandlí a ve stěrech z pochvy a děložního čípku u žen s nitroděložními tělísky.

Takže tento zdánlivě nekonečný přehled prvoků, kteří mohou způsobit gastrointestinální poškození, skončil. Je čas to shrnout.

Prevence střevních onemocnění způsobených prvoky v zásadě spočívá v hygieně rukou a konzumaci tepelně zpracovaných potravin, jakož i balené vody nebo vody po tepelném zpracování.

Výkaly pro helminty a prvoky jsou nejjednodušší a nejdostupnější diagnostickou metodou při podezření na parazitární onemocnění, ale informační obsah metody se výrazně zvyšuje s opakovanými studiemi, stejně jako s použitím obohacovacích a koncentračních metod.

Ve většině případů se léčba provádí až po laboratorním potvrzení diagnózy. Ale i když se v trusu objeví nějací prvoci, antiparazitární léčba není vždy nutná, proto buďte opatrní a neprovádějte samoléčbu! Interpretaci výsledků vyšetření by měl provádět lékař ve spojení s posouzením klinických projevů onemocnění.

Služby zmíněné v článku*:

• Mikroskopické vyšetření trusu na vajíčka, larvy helmintů a prvoky pomocí speciální metody obohacení (A26.19.011.001.s02)
• Mikroskopické vyšetření obsahu duodena na vajíčka a larvy helmintů a prvoků (A26.16.002.s01)
• Mikrobiologické (kulturní) vyšetření trusu na amébu úplavice (Entamoeba hystolityca) (A26.14.007.s01)
• Mikrobiologické (kulturní) vyšetření trusu na blastocysty (Blastocystis spp.) (A26.19.010.s03)
• Stanovení antigenů Cryptosporidium parvum ve vzorcích stolice (A26.19.036)
• Stanovení antigenů Giardia lamblia ve vzorcích stolice (A26.19.03)
• Imunochromatografická studie výkalů pro amébu úplavice (Entamoeba hystolityca) (A26.19.098.s01)
• Rychlý test stolice na skrytou krev pomocí imunochromatografické metody (A09.19.001.001)

*Jmenování a interpretaci výsledků testů by měl provádět pouze ošetřující lékař. Pro více informací volejte +7 (495) 120-42-12

Autor: specialista na infekční onemocnění na Univerzitní klinice H-Clinic Anastasia Dushenok.

Lékařský redaktor: přednosta Univerzitní kliniky, kandidát lékařských věd, specialista na infekční choroby Danila Sergejevič Konnov.