Proč dochází k silné menstruaci: fyziologické a patologické důvody, co dělat, první pomoc, recenze a doporučení

Dysmenorea je bolest dělohy, která se objevuje v době menstruace. Bolest může menstruaci doprovázet nebo jí předcházet o 1–3 dny. Vrchol bolesti nastává 24 hodin po začátku menstruace a ustupuje po 2–3 dnech. Často jsou to křeče nebo neustálá tupá bolest, ale může být ostrá nebo pulzující a může vyzařovat do zad nebo dolních končetin.

Časté jsou bolesti hlavy, nevolnost, zácpa nebo průjem, bolesti dolní části zad, časté močení; Někdy je pozorováno zvracení.

Někdy je dysmenorea doprovázena příznaky premenstruačního syndromu nebo silného menstruačního krvácení a průchodu krevních sraženin.

Přibližně u 5–15 % žen s primární dysmenoreou je bolest natolik závažná, že narušuje každodenní aktivity a může způsobit vynechání školy nebo práce.

Citlivost na bolest u dysmenorey může zvýšit náchylnost k dalším chronickým bolestivým stavům později v životě.

Etiologie dysmenorey

Dysmenorea může být:

• Primární (nejčastěji)
• Sekundární (kvůli jiným onemocněním)

Primární dysmenorea

Primární dysmenorea je idiopatická a nelze ji vysvětlit jinými gynekologickými onemocněními ( 1 ). Bolest pravděpodobně vyplývá z děložních kontrakcí a ischemie, pravděpodobně stimulované prostaglandiny (např. prostaglandin F2-alfa, silný myometriální stimulant a vazokonstriktor) a dalšími zánětlivými mediátory produkovanými v sekrečním endometriu, které mohou být spojeny s prodlouženými děložními kontrakcemi a zhoršením krve zásobení myometria.

Přispívající faktory může zahrnovat následující:

• Průchod menstruační krve děložním čípkem
• Vysoké hladiny prostaglandinu F2-alfa v menstruační tekutině
• Úzký krční os
• Nesprávná poloha dělohy
• Úzkost

Primární dysmenorea se obvykle objevuje během prvního roku po menarche a vyskytuje se téměř vždy v ovulačních cyklech. Bolest obvykle začíná nástupem (nebo krátce před) menstruací a trvá první 1–2 dny. Tato bolest se projevuje jako křeče, které se překrývají s neustálou bolestí břicha a mohou vyzařovat do zad nebo stehna. Pacient může také pociťovat nepohodlí, únavu, nevolnost, zvracení, průjem, bolesti dolní části zad nebo hlavy.

Existují následující rizikové faktory pro rozvoj závažných příznaků :

• Menarche v raném věku
• Dlouhá nebo silná menstruace
• kouření
• Dysmenorea v rodinné anamnéze

Příznaky se obvykle zlepšují s věkem a po prvním těhotenství.

Sekundární dysmenorea

Příznaky sekundární dysmenorey jsou způsobeny onemocněními pánevních orgánů. Téměř každé onemocnění nebo proces, který postihuje pánevní orgány, může být příčinou dysmenorey.

Běžné příčiny sekundární dysmenorea zahrnuje:

• endometrióza (nejčastější příčina),
• adenomyóza dělohy,
• děložní myomy

Méně časté příčiny jsou vrozené vývojové vady (např. dvourohá děloha, neúplná nitroděložní přepážka, příčná přepážka poševní), cysty a nádory na vaječnících, záněty vnitřních pohlavních orgánů, překrvení pánve, nitroděložní srůsty a nitroděložní tělíska (IUD), zejména obsahující měď.

Některé ženy pociťují bolest, když se děloha snaží vypudit tkáň přes příliš úzký cervikální kanál (sekundárně pozměněný konizací, LEEP nebo kryoterapií). Bolest se někdy vyskytuje v důsledku submukózních fibroidů nebo endometriálních polypů, které se rodí cervikálním kanálem.

Rizikové faktory sekundární těžká dysmenorea jsou stejné jako u primární.

Sekundární dysmenorea se vyvíjí v dospělosti, kromě případů, kdy je způsobena vrozenými anomáliemi.

Etiologické odkazy

1. 1. Iacovides S, Avidon I, Baker FC: Co dnes víme o primární dysmenoree: kritický přehled. Aktualizace Hum Reprod 21 (6):762–778, 2015. doi: 10.1093/humupd/dmv039. Epub 2015, 7. září.

Vyšetření na dysmenoreu

Lékaři mohou diagnostikovat dysmenoreu na základě příznaků. Poté určí, zda je dysmenorea primární nebo sekundární.

Anamnéza

Historie současné nemoci by měla zahrnovat anamnézu menstruačních funkcí, včetně věku při menarché, trvání a objemu menstruačního toku, délky intermenstruačního období, variability v těchto obdobích a vztahu mezi menstruací a symptomy.

Lékař potřebuje zjistit:

• Věk, kdy se příznaky začaly objevovat
• Povaha a závažnost pozorovaných příznaků
• Faktory, které snižují nebo zhoršují příznaky (včetně účinků antikoncepce)
• Stupeň narušení každodenního života
• Vliv na sexuální aktivitu
• Přítomnost pánevní bolesti, která není spojena s menstruací
• Reakce na nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
• Anamnéza dyspareunie nebo neplodnosti (spojené s endometriózou)

Revize obecného stavu by měla zahrnovat související příznaky, jako je cyklická nevolnost, zvracení, nadýmání, průjem a únava.

Minulá anamnéza by měl identifikovat známé příčiny včetně endometriózy, adenomyózy nebo děložních myomů. Měl by být objasněn způsob antikoncepce, zejména použití IUD.

Historie provedených chirurgických operací by měla zdůraznit postupy, které zvyšují riziko dysmenorey, jako je konizace děložního hrdla a ablace endometria.

Objektivní vyšetření

Vaginální vyšetření se zaměřuje na zjištění příčin sekundární dysmenorey. Děložní čípek se vyšetřuje na citlivost, výtok, cervikální stenózu nebo prolaps polypu nebo myomu. Provádí se bimanuální vyšetření pro kontrolu přítomnosti útvarů v dutině děložní a zjištění konzistence dělohy (při adenomyóze má děloha měkkou konzistenci), nádorovité útvary přívěsků, ztluštění rektovaginální přepážky, zhutnění děložního vaku a nodularita uterosakrálního vazu.

Břicho se vyšetřuje na známky abnormalit, včetně známek peritonitidy.

Alarmující příznaky

U pacientů s dysmenoreou jsou zvláště znepokojivé následující příznaky:

• Nová nebo náhlá bolest
• Neustálá bolest
• Horečka
• Hnisavý výtok z děložního čípku
• přítomnost peritonitidy

Interpretace výsledků

Varovné příznaky naznačují jinou příčinu pánevní bolesti než primární dysmenoreu.

Primární dysmenorea podezřívat kdy

• Příznaky začínají krátce po menarché nebo během dospívání.

Sekundární dysmenorea podezření v případech, kdy:

• Příznaky se objevují po dospívání.
• Pokud mají pacientky známé příčiny, včetně adenomyózy, děložních myomů, úzkého cervikálního kanálu, masového prolapsu do cervikálního kanálu nebo nejčastěji endometriózy.

O endometrióze je třeba zvážit, pokud má pacientka masu v adnexální oblasti, ztluštění rektovaginálního septa, ztluštění uterorektálního vaku, nodularitu uterosakrálních vazů nebo někdy nespecifickou patologii pochvy, vulvy nebo děložního čípku.

Průzkum

Účelem vyšetření je vyloučit strukturální gynekologické anomálie. Většina pacientů by měla podstoupit:

• Těhotenský test
• Ultrazvuk pánevních orgánů

Všechny ženy v reprodukčním věku, které mají bolesti pánve, by si měly udělat těhotenský test. Při podezření na zánětlivá onemocnění pánevních orgánů se provádí kultivace výtoku z cervikálního kanálu.

Ultrazvuk pánve je vysoce citlivá metoda pro detekci pánevních mas (např. cysty na vaječnících, děložní myomy, endometrióza, adenomyóza) a identifikaci nesprávně umístěného IUD.

Pokud jsou výsledky testů neprůkazné a symptomy přetrvávají, lze provést hysterosalpingografii nebo sonohysterografii k vyhledání polypů endometria, submukózních myomů nebo vrozených anomálií. K úplné charakterizaci vrozených anomálií může být zapotřebí MRI.

Pokud jsou všechny ostatní výsledky testů neprůkazné, lze zvážit laparoskopii, zejména při podezření na endometriózu.

Léčba dysmenorey

• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
• Často hormonální antikoncepce
• Léčba primárního onemocnění

Pokud se zjistí onemocnění způsobující dysmenoreu, provede se léčba (například operace k odstranění fibroidů).

Obecné činnosti

Účinná mohou být opatření ke zlepšení celkové pohody pacienta (např. dostatečný odpočinek a spánek, pravidelné cvičení). . Někteří pacienti zjišťují, že vyhřívací podložka (používaná bezpečně, aby nedošlo k popálení) aplikovaná na spodní část břicha pomáhá zmírnit bolest.

Jako potenciálně účinné byly navrženy i další intervence. Patří mezi ně nízkotučná dieta a doplňky výživy, jako jsou omega-3 mastné kyseliny, lněné semínko, hořčík, vitamín B1, vitamín E a zinek. Některé důkazy podporují užitečnost těchto nízkorizikových intervencí.

Ženy s primární dysmenoreou jsou ujištěny, že neexistují žádná jiná gynekologická onemocnění.

Léky

V případě bolesti se obvykle zkoušejí NSAID (účinek tlumící bolest a potlačení syntézy prostaglandinů). Užívání NSAID se obvykle začíná 24–48 hodin před menstruací a pokračuje 1–2 dny po nástupu menstruace.

Pokud jsou NSA neúčinná, lze ovulaci potlačit estrogen-progestinovou antikoncepcí.

Obvykle jsou účinná NSA nebo NSA v kombinaci s estrogenem/progestinem ( 1 ).

Jiné hormonální terapie, jako je danazol, progestiny (např. levonorgestrel, etonogestrel, depotní medroxyprogesteron acetát), agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin nebo nitroděložní tělísko uvolňující levonorgestrel, mohou snížit příznaky dysmenorey.

Další možnosti léčby

Endometriózu lze léčit farmakologicky nebo chirurgicky fulgurací lézí.

V případech nezvladatelné bolesti neznámého původu efekt laparoskopické presakrální neurektomie nebo ablace uterosakrálního nervu u některých pacientů přetrvává až 12 měsíců.

Probíhá výzkum hypnózy jako léčebné metody. Jiné navrhované nefarmakologické léčby, včetně akupunktury, akupresury, chiropraktické terapie, transkutánní elektrické nervové stimulace a transdermálních nitroglycerinových náplastí (které inhibují děložní kontrakce), nebyly dostatečně prozkoumány, ale mohou být pro některé pacientky užitečné.

Léčebné reference

1. 1. Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS: Primární dysmenorea: Diagnostika a terapie. Obstet Gynecol 136 (5):1047–1058, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004096

Základy

• Ve většině případů je primární dysmenorea.
• Zkontrolujte základní gynekologická onemocnění.
• Ultrazvuk se obvykle provádí k detekci strukturálních gynekologických onemocnění.
• Léčba NSAID nebo NSAID v kombinaci s estrogen/progestinovou antikoncepcí je obvykle účinná.

Hypermenorea neboli menoragie je jedním z nejčastějších a nepříjemných problémů spojených s menstruací. S takovou poruchou se zvyšuje objem ztráty krve: menstruační krvácení je intenzivní a prodloužené (až týden). Menoragie může výrazně snížit kvalitu života, způsobit anémii a další zdravotní problémy. Cyklus není nutně přerušen.

Porucha je provázena bolestí, vede k poklesu hemoglobinu, následně k trvalé únavě a oslabení imunity. Silná menstruace může být příznakem vážného onemocnění, které vyžaduje včasnou lékařskou intervenci.

Při prvních příznacích poruchy je nutná konzultace s gynekologem. Pouze odborník může diagnostikovat poruchu, zjistit její příčiny a určit, jaká léčba je v konkrétním případě nutná.

Typy menstruačních nepravidelností

• Hypermenorea. Objem ztráty krve překračuje normu. Objem vypouštění dosahuje 250 mililitrů, zatímco norma je 80-100. Může vyvolat rozvoj dalších patologií.

• Dysmenorea. Doprovázeno vegetativně-neurotickými poruchami. To znamená, že bolestivá menstruace může způsobit závratě, nevolnost, zvracení, slabost a zvýšenou podrážděnost.

• Opsomenorrhea. Prodloužený cyklus, může trvat až 35 dní nebo více. Menstruace se často stává silnou a bolestivou. Opsomenorrhea může být způsobena dysfunkcí vaječníků, hormonálními poruchami a stresem.

Příznaky těžkých menstruací

• Silné krvácení během menstruace. Ztráta krve přesahuje 80 mililitrů za cyklus (pro srovnání, norma je asi 30-40 ml). Vzhledem k obtížnosti určení objemu byste se měli poradit s lékařem, pokud se znatelně zvýší.
• Častá menstruace. Menstruace se objevuje častěji než obvykle a je doprovázena silným krvácením.
• Bolest v oblasti pánve. Neobvyklé, neznámé pocity nebo intenzivní bolest, která může naznačovat přítomnost zánětlivých procesů.
• Slabost, závratě. Kvůli významné ztrátě krve mohou ženy pociťovat slabost, únavu a závratě.
• Problémy s krví. Neustálá ztráta krve vede ke snížení hladiny bílkoviny obsahující železo (hemoglobinu) v krvi, což se může projevit bledostí kůže, slabostí a zhoršením celkového stavu.

Jak rozpoznat odchylky od normy

Příznaky, které naznačují problémy s menstruačním cyklem, lze identifikovat nezávisle:

• Problém s menstruačním cyklem, jeho trvání. Pokud vaše menstruace trvá déle než týden, může to být známka problému.
• Zvýšený objem menstruačního toku. Chcete-li posoudit objem, můžete věnovat pozornost počtu hygienických prostředků použitých za den. Zvýšení jejich počtu a potřeba časté výměny může naznačovat problém.
• Známky anémie. Neustálá slabost, závratě, dušnost a bledá kůže mohou naznačovat pokles hladiny hemoglobinu.
• Intervaly mezi menstruacemi. Pokud se silná, častá menstruace objevuje častěji než jednou za 21 dní, může se vyvinout odchylka.

Příčiny těžkých období

• Hormonální poruchy. Nerovnováha hormonů, jako je estrogen a progesteron, může vést ke zvýšenému menstruačnímu krvácení.
• Oslabení děložního svalstva. Když jsou děložní svaly dysfunkční nebo kontraktilní, množství výtoku se zvyšuje. Spolu s tím jsou možné patologie růstu endometria nebo jeho odmítnutí.
• Zánětlivá onemocnění. Patologie, bakterie a poranění mohou vyvolat příliv leukocytů a plazmatických proteinů do pánevních orgánů a způsobit silnou menstruaci u žen.
• Nádory, polypy. Benigní nebo maligní tkáňové výrůstky v děloze vyvolávají zvýšení objemu uvolněné krve.
• Adenomyóza. Menstruační nepravidelnosti může způsobit i vrůstání endometria do svalové stěny dělohy.
• Endometrióza. Růst endometria mimo dělohu, narušení průtoku krve je často doprovázeno bolestí a silnou menstruací.

Co dělat při silné menstruaci

Pokud zjistíte příznaky patologie, doporučuje se okamžitě kontaktovat gynekologa. Lékař provede nezbytné vyšetření a předepíše léčbu.

Základní metody:

• Léky. Zahrnuje užívání hormonálních léků. Jsou zodpovědné za obnovení stability menstruace. Některé léky, jako jsou antikoncepční pilulky nebo gestageny, lze použít ke snížení ztráty krve.

• Chirurgické metody. V některých případech lze problém vyřešit pouze chirurgickým zákrokem. V závažných případech může být vyžadováno odstranění polypů, fibroidů nebo dokonce částečná nebo úplná hysterektomie (odstranění dělohy).

• Úpravy životního stylu. Zahrnuje změnu stravy, zvýšení fyzické aktivity a snížení stresových faktorů, které mohou ovlivnit hormonální hladinu.

Preventivní opatření

Zdravý životní styl. Pravidelné cvičení, zdravé stravování a dostatečný spánek hrají důležitou roli při udržování hormonální rovnováhy a celkového zdraví.

Včasné vyšetření a léčba nemocí. Pravidelné prohlídky u gynekologa umožní včasnou detekci a léčbu zánětlivých procesů, nádorů a dalších patologií.

Kontrola tělesné hmotnosti. Nadváha se může stát faktorem ovlivňujícím hormonální hladinu. Udržování normální tělesné hmotnosti pomáhá normalizovat menstruační cyklus.

Vyhýbání se stresu. Stres má negativní dopad na hormonální systém. Relaxace a zvládání stresu snižují riziko vzniku patologií.