Příčiny předčasného porodu, jak jim předcházet, důsledky pro miminko

Jedním z vrcholů XVII. Všeruského vědeckého a vzdělávacího fóra „Matka a dítě – 2016“ bylo zvláštní zasedání „Předčasný porod: Výzvy doby“, pořádané Evropskou školou perinatální medicíny a Ruskou společností porodníků a porodníků. Gynekologové (ROSG). Během této akce přední mezinárodní a ruští odborníci diskutovali o nejpalčivějších problémech moderního perinatálního porodnictví souvisejících s potraty a předčasnými porody.

Setkání zahájil akademik Gennadij Tikhonovič Sukhikh, ředitel federálního státního rozpočtového ústavu „Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po V.I. Kulakova, vedoucí katedry porodnictví, gynekologie, perinatologie a reprodukce Fakulty postgraduálního odborného vzdělávání lékařů První moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po I.M. Sechenov, zdůraznil důležitost tématu speciálního zasedání věnovaného předčasným porodům a moderním přístupům k jejich prevenci. „Tohle není akademický problém, není to přitažené za vlasy ani to nevymysleli v nějaké laboratoři. Specialisté, kteří zde sedí, chápou naléhavost a nutnost studovat tento naléhavý problém pro porodnictví,“ poznamenal. I přes pochopení hlavních příčin předčasného porodu není bohužel vždy možné tomuto jevu předejít. Výměna zkušeností mezi domácími a zahraničními odborníky je mimořádně užitečná pro řešení mnoha problémů při snižování rizik předčasného porodu.

První zprávu představil profesor GC Di Renzo (Itálie), generální tajemník Mezinárodní federace porodníků a gynekologů. Hovořil o aktualizovaných doporučeních EARM a FIGO pro identifikaci rizikových faktorů spontánního předčasného porodu (SPB) u pacientek a zavádění metod predikce SPB u žen s příznaky předčasného porodu do každodenní praxe. Zejména poznamenal, že za nejlepší testy pro identifikaci pacientek se skutečným předčasným porodem se dnes považuje kvantitativní stanovení fetálního fibronektinu (fFn) a ultrazvukové měření délky děložního čípku. Je třeba vzít v úvahu i další rizikové faktory: předčasný porod nebo císařský řez v anamnéze, věk pacientky, gestační věk, pohlaví plodu, psychosociální stres atd.

Když hovořil o strategii prevence předčasného porodu, profesor GC Di Renzo se zaměřil na specifika používání tří nejoblíbenějších metod: šití, použití pesaru a předepisování progesteronu. Poslední metoda je podle odborníků FIGO v mnoha případech preferována a lze ji implementovat do práce praktických lékařů. Účinnost vaginálně podávaného progesteronu v prevenci předčasného porodu u žen s krátkým děložním čípkem (méně než 25 mm podle ultrazvuku) a předčasným porodem v anamnéze byla prokázána v mnoha studiích. Profesor GC Di Renzo také zkoumal vhodnost předepisování tokolytických léků (atosiban) a síranu hořečnatého při léčbě hrozícího předčasného porodu.

Setkání pokračovalo profesorem Michaelem Schumacherem, ředitelem výzkumného oddělení pro studium steroidů a nervového systému v Národním institutu pro zdraví a lékařský výzkum (Paříž, Francie), který představil zprávu nazvanou „Neurosteroidy v reprodukčním období: Fakta a mýty“, ve kterém hovořil o vlivu pohlavních hormonů na vývoj plodu. Profesor demonstroval výsledky řady pokusů na zvířatech, které ukázaly, že pohlavní steroidy mohou nějakým způsobem ovlivnit následné potomstvo, změnit stav buď vajíčka, nebo reprodukčního systému. Upozornil také na vliv ženských pohlavních hormonů na vývoj embrya a plodu, přičemž zaznamenal některé genderové charakteristiky zjištěné během výzkumu. To nám pomohlo pochopit, proč se chlapci častěji narodí předčasně než dívky a mají zvýšené riziko novorozenecké úmrtnosti a vrozených abnormalit. Jednou z příčin této situace je hormonální nerovnováha v těle ženy.

Dr. D. Paul Piette, přednosta Oddělení klinické farmakologie a endokrinologie na klinice. Antoine Depage (Brusel, Belgie) se ve své zprávě dotkl problematiky rizika předčasného porodu při použití technologií asistované reprodukce (ART). Uvedl, že při použití ART je vyšší riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti a malého gestačního věku při porodu. Vícečetná i jednočetná těhotenství získaná pomocí IVF navíc podléhají zvýšenému riziku nepříznivých výsledků. Dr. D. Paul Piette také referoval o prospektivní, randomizované, placebem kontrolované studii, která byla provedena za účelem vyhodnocení možných přínosů každodenního vaginálního podávání progesteronu od druhého trimestru těhotenství do 37. týdne nebo do porodu, aby se zabránilo předčasnému porodu případy IVF nebo ICSI. Výsledky studie prokázaly signifikantní snížení předčasného porodu u jednočetných těhotenství, zatímco v případě těhotenství dvojčat k podobnému terapeutickému efektu nedošlo. „Zřejmě v případě těhotenství dvojčat funguje jiný mechanismus, pravděpodobně související s natahováním děložních stěn,“ poznamenal Dr. D. Paul Piette. “Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se posoudila příčina vysokého výskytu předčasných porodů u IVF/ICSI těhotenství a aby se prozkoumal mechanismus účinku progesteronu.”

Další důležité téma projednávané na mimořádném zasedání se týkalo problematiky infekcí v těhotenství. Profesor GC Di Renzo připomněl, že abnormální poruchy vaginální a střevní flóry na začátku těhotenství jsou úzce spojeny s takovými nežádoucími důsledky, jako je předčasný porod, smrt nebo poškození plodu a potenciální riziko infekce plodu nebo novorozence. Vhodnost užívání antibiotik během těhotenství byla mezi lékaři vždy kontroverzní otázkou, protože údaje z různých systematických přehledů a metaanalýz poskytují smíšené výsledky. Mezitím se většina autorů stále domnívá, že při přítomnosti patologické flóry může užívání antibiotik v časných fázích těhotenství snížit gestační komplikace, snížit riziko předčasného porodu nebo narození dítěte s nízkou porodní hmotností. Profesor identifikoval skupiny pacientů, kteří potřebují antibiotickou terapii, a také provedl srovnávací analýzu účinnosti různých skupin antibiotik podle nových výzkumných dat. Zejména informoval o studii, kterou provedl profesor Ronald F. Lamont (Belgie). Podle jejích výsledků může včasné (méně než 23 týdnů po početí) podání klindamycinu snížit riziko předčasného porodu a potratu o 80 %. „To je to, co si dnes musíme pamatovat v oblasti používání antibiotik,“ uzavřel profesor GC Di Renzo. “Pokud použijete správné antibiotikum (klindamycin), podáte je těm, kteří mají abnormální flóru genitálního traktu, a podáte je brzy v těhotenství, můžete významně snížit výskyt předčasného porodu.”

Doktorka lékařských věd Zulfiya Sagdullaevna Khodjaeva, hlavní výzkumná pracovnice Federálního státního rozpočtového ústavu „Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po“ hovořila o ruských zkušenostech s řízením předčasných porodů. V.I. Kulaková.” Na úvod svého projevu poznamenala, že podle ruského ministerstva zdravotnictví je výskyt předčasných porodů u nás již dva roky stabilní a činí 4,2 %. Perinatální úmrtnost, mrtvorozenost a časná novorozenecká úmrtnost jsou přímo závislé na porodní hmotnosti, nejhorší výsledky jsou při 500–750 g. Ve 22. týdnu přitom přežívá 14–19 % dětí, z nichž až 93 % zůstává. se závažnými neurologickými deficity; ve 23. týdnu přežívá 2–35 %; ve 24. týdnu – 17–58 %; po 25 týdnech – 35–85 % s dobrými dlouhodobými výsledky. Důležité je, že v období těhotenství od 22. do 28. týdne každý další den nitroděložního pobytu plodu zvyšuje jeho přežití o 3 %. “To je důvod, proč musíme zaměřit veškeré naše úsilí na prodloužení těhotenství,” zdůraznila Zulfiya Sagdullaevna.

Zajímavý fakt uvedla i na obranu porodníků, jejichž chyby byly dříve spojovány s dětskou mozkovou obrnou a dalšími nemocemi. Za posledních 20 let klinické a epidemiologické studie prokázaly, že přibližně v 70–90 % případů dětská mozková obrna nesouvisí s porodním poraněním; 50 % dětí s dětskou mozkovou obrnou má těžkou nedonošenost a mezi lidmi s těžkým zrakovým postižením se 17 % narodilo s hmotností nižší než 1500 g.

Ve své zprávě Dr. Z.S. Chodjaeva věnovala velkou pozornost léčbě pacientů s poruchami mikroflóry. Je známo, že 55 % žen trpících bakteriální vaginózou má střevní dysbakteriózu, což ukazuje na jediný dysbiotický proces v těle s dominantním projevem buď v genitálním nebo trávicím systému. Podle Zulfiye Sagdullaevny hrají infekce jako rizikový faktor předčasného porodu určující roli v dřívějších fázích těhotenství. V mnoha případech je spontánní předčasný porod v časných stádiích spojen s kolonizací genitálního traktu patologickou bakteriální mikroflórou. Kontroverzní však zůstává otázka, ve kterých případech by měla být nasazena antibiotika a v jakých případech probiotika. Vzhledem k vysoké frekvenci infekce/zánětu mezi příčinami předčasného porodu je vhodné u cílové skupiny žen ve fázi přípravy na těhotenství provést screening a korigovat zjištěné změny.

Další problém vznesený v projevu Zulfiye Sagdullaevny Khodjaeva se týkal užívání vaginálního progesteronu a pesaru. Poznamenala, že použití přirozeného progesteronu je osvědčenou strategií prevence předčasného porodu u rizikových žen: s komplikovanou porodní anamnézou (včetně předčasného porodu v anamnéze) a hrozícím předčasným porodem, se zkráceným děložním čípkem (méně než 25 mm v 18.–20. týdnu těhotenství), sociodemografické předpoklady (teenageři, ženy s nízkými příjmy atd.). V souvislosti s užíváním progesteronu Zulfiya Sagdullaevna hovořila o provedené studii MYSTERY – mezinárodní multicentrické otevřené studii účinnosti a bezpečnosti mikronizovaného progesteronu pro prevenci předčasného porodu u rizikových žen, jejímž účelem bylo zlepšit perinatální výsledky, snížit výskyt předčasných porodů, novorozeneckou úmrtnost a nemocnost ve srovnání s populačními ukazateli. Výsledky této studie prokázaly statisticky významné snížení výskytu předčasného porodu v době kratší než 34 týdnů těhotenství (až o 5,5 % u žen s krátkým čípkem a až o 6,4 % u těhotných žen s předčasným porodem v anamnéze) ve srovnání se sazbami podle počtu obyvatel.

Na závěr Z.S. Chodjaeva řekla: “Předčasné porody nejen určují vysokou frekvenci perinatální úmrtnosti, nemocnost a kvalitu života dětí, ale ovlivňují také reprodukční potenciál žen a určují genofond budoucí generace.”

Jako vždy byl projev Viktora Jevseeviče Radzinského, profesora na Univerzitě přátelství národů Ruska a viceprezidenta Ruské akademie věd, jasný a emotivní. Připomněl, že každý rok se předčasně narodí asi 15 milionů dětí, přičemž více než 1 milion dětí zemře na komplikace spojené s předčasným porodem a mnoho dětí, které přežijí, trpí celoživotním postižením, včetně problémů s učením a také zrakovými a sluchovými problémy. Alarmující je především to, že výskyt předčasných porodů již 60 let neklesá a v posledních 20 letech dokonce stoupá. Viktor Jevsejevič vidí příčiny tohoto stavu v tom, že dnes stále není přesně znám mechanismus předčasného porodu, nespolehlivá diagnostika, kontroverzní otázky prevence a nepředvídatelnost léčby, a to navzdory všem výdobytkům lékařské vědy a farmaceutického průmyslu. .

Problémem předčasného porodu se zabývají odborníci z celého světa. Není to tak dávno, co Study Group Preterm Birth Study Group Evropské asociace perinatální medicíny v čele s Prof. GC Di Renzo vyvinul evropský protokol pro řízení spontánního předčasného porodu (The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine), který bude zveřejněn v říjnu tohoto roku. Stojí za zmínku, že naše národní klinické guidelines jsou téměř totožné s evropskými.

Profesor Radzinsky věnoval ve své zprávě velkou pozornost problematice použití císařského řezu. „Frekvence císařských řezů v populaci je 25 %, perinatální úmrtnost 7‰ a s tím se musíme smířit,“ poznamenal Viktor Jevsejevič. – Ale u předčasných porodů je frekvence císařských řezů již 56 % a perinatální úmrtnost dosahuje 78‰! Ten nárůst je strašný! Vyzval lékaře, aby k operativnímu porodu přistupovali s maximální opatrností a opatrností, protože v každém případě může císařský řez vést k porodním poraněním a komplikacím, zejména u nedonošených dětí.

Viktor Jevsejevič Radzinskij řekl, že v současné době se v případě předčasného operativního porodu nedonošených dětí stále více uplatňuje bezpečnější metoda císařského řezu s vyjmutím plodu z dutiny děložní v celém plodovém vaku. Podstatou techniky je zachování celistvosti plodových obalů tak, aby byla plodová voda zachována kolem hlavičky plodu a vytvářela přirozenou hydraulickou ochranu nejdůležitějších částí – krku a hlavičky. To umožňuje minimalizovat porodnickou agresi v situaci, kdy je nutný chirurgický zákrok, díky čemuž je možné výrazně snížit riziko poranění miminka, zlepšit jeho stav po porodu, snížit neurologická a jiná poškození, snížit resuscitační opatření a čas strávený v nemocnici. To v mnoha případech umožňuje snížit a vyhnout se vážným problémům u předčasně narozených dětí.

„Dnes se tato metoda šíří po celé zemi – od Kaliningradu po Blagoveščensk a Vladivostok. Jsme vděčni všem přívržencům této metody a doporučujeme praktickým lékařům, aby císařské řezy v předčasném těhotenství u miminka s nízkou hmotností prováděli v celém plodovém vaku,“ vyzval Viktor Jevsejevič. Pro ilustraci předvedl fragmenty provádění operací císařským řezem s extrakcí plodu v celém plodovém vaku, které prováděli profesoři Farid Ildarovič Fatkullin a Anatolij Grigorijevič Sudakov.

Na závěr mimořádného bloku zhlédli diváci videopřednášku renomovaného specialisty v oboru porodnictví a perinatologie – Dr. Roberta Romera (USA). Zaměřil se na otázky včasné diagnostiky předčasných porodů a možnosti jejich prevence. Podle jeho názoru existují dvě hlavní metody predikce předčasného těhotenství: buď předčasný porod v anamnéze, nebo zkrácená délka děložního hrdla (méně než 25 mm). Stanovení délky děložního hrdla transvaginálním ultrazvukem prováděným mezi 18. a 24. týdnem těhotenství je zlatým standardem pro diagnostiku předčasného porodu. Dr. Roberto Romero na konkrétních ultrazvukových příkladech demonstroval optimální metody měření délky děložního čípku u žen s vysokým rizikem předčasného porodu a krok za krokem zhodnotil různé scénáře řízení takových pacientek. Zdůraznil, že zavedení screeningového programu (ultrazvuková cervikometrie) v mnoha případech pomáhá předcházet předčasným porodům a zlepšuje výsledky novorozenců.

Podle odborníků shromážděných v sále, kteří přijeli z různých koutů naší země, byla práce mimořádného zasedání mimořádně bohatá a plodná. Poznatky praktických lékařů pomohou zlepšit lékařskou péči o těhotné ženy, dají jim možnost porodit zdravé dítě, předcházejí ohroženým a předčasným porodům a snižují novorozenecká rizika.