Specifika totální endoprotézy kyčelního kloubu

Kyčelní kloub je víceosý miskovitý kloub zodpovědný za abdukci a addukci, flexi a extenzi stehna. Tento kloub snáší po celý život obrovské zatížení. Kvůli předchozím zraněním nebo strukturálním abnormalitám může dojít k destrukci vlastní kostní tkáně těla, což si vyžádá její chirurgické odstranění. Při výměně všech prvků hovoříme o totální náhradě kyčelního kloubu – plnohodnotné operaci břicha s dlouhou dobou rekonvalescence, která však umožňuje plně obnovit pohyblivost.

Co je totální náhrada kyčle?

Kompletní, neboli totální endoprotetika je chirurgický zákrok, jehož účelem je odstranit všechny povrchy, které ztratily svou funkci a nahradit je umělými z moderních materiálů jako je keramika, kov nebo plast. Instalovaná protéza následně přebírá všechny funkce své přirozené předchůdkyně. Pomáhá udržet tělo v prostoru a poskytuje rozsah pohybu dostatečný pro obvyklou kvalitu života.

Při operaci se vyřízne poškozená hlavice stehenní kosti. Na jeho místě je instalován umělý prvek, který je připevněn k čepu v předem připraveném kanálu uvnitř kosti. Totální náhrada kyčelního kloubu při dodržení fixační techniky a dodržení všech lékařských doporučení po náhradě trvá dlouho – minimálně 10-15 let. Většina pacientů, kteří podstoupí operaci, používá stejný implantát po celý život. V ojedinělých případech z důvodu předčasného opotřebení, selhání nebo periprotetických zlomenin se provádí opakovaná nebo revizní protetika – složitější a zdlouhavější operace.

Anatomie kyčelního kloubu

Zdravý kyčelní kloub je navržen jako „koule v jamce“, kde „koule“ je hlava stehenní kosti a „zásuvka“ je acetabulum, které má tvar hluboké mísy. Tato anatomie umožňuje volně provádět celou škálu pohybů. Kontaktní části kloubu jsou pokryty tenkou vrstvou chrupavkové tkáně. Chrání kosti před nadměrným třením a zabraňuje předčasnému opotřebení kyčelního kloubu.

Při poškození chrupavky, které je často diagnostikováno u artrózy, trápí pacienta bolest kloubu jak při pohybu, tak v klidu, charakteristické křupání při abdukci nohy a zhoršuje se asymetrie končetin. Nepohodlí a bolest se stávají důvodem pro sedavý způsob života a opuštění obvyklého způsobu života. Nepříjemné příznaky však neustupují samy ani při konzervativní léčbě. Naopak kostní tkáň bez ochrany chrupavky se stává zranitelnou a začíná se postupně zhoršovat. Jediným východiskem je operace náhrady kyčelního kloubu.

Důvody pro totální endoprotetiku

Přímou indikací k operaci jsou stížnosti pacientů na bolest a ztrátu pohyblivosti při absenci účinku konzervativní léčby. Výše uvedené příznaky mohou naznačovat patologie muskuloskeletálního systému, jako jsou:

• revmatoidní artritida,
• artritida způsobená předchozími zraněními;
• osteoartritida;
• avaskulární nekróza;
• vrozená dysplazie kyčelního kloubu;
• Pagetova nemoc.

Chirurgický zákrok se využívá i při mechanickém poškození – při posunutých zlomeninách krčku stehenní kosti v důsledku úderu nebo pádu. Totální endoprotéza kyčelního kloubu je obecně uznávanou a vysoce účinnou metodou léčby patologických stavů kyčelního kloubu, avšak rozhodnutí o rozsahu chirurgického zákroku je vždy individuální v závislosti na stupni poškození tkáně, věku, doprovodných patologiích a obvyklé úrovni aktivity pacienta.

Klinický obraz indikací k operaci

Standardní příznaky patologií jsou bolest a potíže s pohybem, ale každý stav má své vlastní nuance:

1. Zlomenina krčku stehenní kosti. Pacient se nemůže hýbat. Každý pokus vstát nebo opřít se o nohu je doprovázen bolestí, která vyzařuje do zad, hýždí a třísel.
2. Osteoartróza. Při pokusu o abdukci nebo addukci kloubu je slyšet křupavý zvuk a je cítit cvaknutí. Bolest se šíří po celé oblasti stehna.
3. Revmatoidní artritida. Pohyb je doprovázen bolestivými pocity a po odpočinku vzniká pocit ztuhlosti.
4. Avaskulární nekróza. Nemoc je charakterizována nepohodlím, křupáním a klikáním. Bolest postihuje nejen kyčelní kloub, ale jde i dolů do kolena.
5. Pagetova nemoc. Kvůli deformaci kostní tkáně je neustálá bolest problémem. Typické jsou časté lomy a praskliny.

K objasnění diagnózy se provádí instrumentální diagnostika. Rentgen je považován za jednu z nejpřesnějších, nejrychlejších a nejdostupnějších metod výzkumu.

Kontraindikace chirurgického zákroku

Rozhodnutí o nutnosti kompletní náhrady zničeného kloubu umělou konstrukcí se provádí individuálně při předběžné konzultaci. Omezit lékaře mohou možné kontraindikace.

• zhoubné nádory v místě navržené fixace prvků umělého kyčelního kloubu;
• neurogenní artropatie;
• sepse;
• infekce kloubní tkáně.

• neurologické poruchy;
• nedostatečnost blízkých svalových vláken;
• patologie, které přispívají k rychlé destrukci kostní tkáně;
• kožní infekce;
• akutní zánětlivé procesy.

Diagnostická fáze před operací

Pacienti s bolestí a ztuhlostí pohybu jsou postaveni před první fázi přípravy na operační výkon – diferenciální diagnostiku. Úkolem lékaře je určit skutečnou příčinu příznaků, protože podobné příznaky mohou být vyvolány jinými patologiemi muskuloskeletálního systému, zejména poraněním páteře.

Konzultace s operujícím chirurgem se skládá z několika prvků:

• pohovor s pacientem za účelem zjištění hlavních stížností;
• dotazník k získání informací o dříve utrpěných úrazech nebo onemocněních;
• objektivní pozorování pacienta s důrazem na držení těla a svalový tonus;
• fyzikální vyšetření vestoje, vleže, chůze;
• Trendelenburgův test k posouzení síly hýžďových svalů.

Dalším důležitým prvkem předoperační terapeutické fáze je proveditelná fyzická aktivita. Čekání na operaci náhrady kyčelního kloubu může být dlouhé. Speciální cvičební programy určené pro pacienty s onemocněním pohybového aparátu zajistí udržení pohyblivosti a pomohou snížit nepohodlí.

Metody instrumentálního výzkumu

Ve většině klinických případů stačí k rozhodnutí o nutnosti operace náhrady kyčelního kloubu rentgenové vyšetření. Snímky kyčelního kloubu jasně ukáží rozsah poškození kostní tkáně. Jako další metody lze v případě pochybností pacientovi doporučit MRI nebo CT.

Chirurgické ošetření

Pokud chirurg rozhodne, že je nutná totální náhrada pacientova vlastního poškozeného kyčelního kloubu, začne se pacient připravovat na operaci. Je nutné předem absolvovat vyšetření, vyloučit kontraindikace totální náhrady kyčelního kloubu a rozhodnout se pro model implantátu.

Dnes trh ortopedické chirurgie nabízí širokou škálu biokompatibilních materiálů s high-tech povlaky. Všechny se rychle zakořeňují, nejsou tělem odmítnuty, nezpůsobují alergie a dlouho vydrží.

Základní chirurgické přístupy

Při provádění totální endoprotézy kyčelního kloubu se nejčastěji používají dvě hlavní přístupové metody:

1. Zadní. Mezi jeho přednosti patří nejlepší výhled na acetabulum a ochrana svalů obklopujících kloub před poškozením.
2. Přední. Vyznačuje se minimálním poškozením vazů a svalů. Vyznačuje se zkrácenou dobou zotavení.

Možné jsou i kombinované techniky, např. anterio-externí nebo posterolaterální přístup. Vývoj technologií umožňuje snížit objem zásahu a provádět operace pomocí minimálně invazivních metod ne se standardním řezem 20 cm nebo více, ale se dvěma malými 6-8 cm Taková taktika umožňuje výrazně snížit a usnadnit rehabilitaci.

Postup operace

První fází je úleva od bolesti. Existují dvě možnosti: spinální anestezie s dávkovanou injekcí léku přes katetr instalovaný v oblasti páteře nebo intravenózní celková anestezie s nepřetržitým sledováním životních funkcí.

Standardní kroky operace kloubní náhrady:

1. Realizace přímého přístupu do kyčelního kloubu pomocí technologie zvolené chirurgem.
2. Odstranění poškozené hlavy a krku.
3. Opracování acetabula speciálními frézami – kompletní odstranění opotřebované chrupavkové tkáně a vytvoření dutiny pro implantát.
4. Instalace umělé acetabulární komponenty. Opravte jej zvoleným způsobem.
5. Preparace (expanze) kostního kanálku.
6. Instalace femorální komponenty.
7. Instalace umělé hlavice a konečná montáž endoprotézy.
8. Šití rány vrstva po vrstvě.
9. Instalace drenáže po dobu 24 hodin.

Poté je pacient přeložen na pooperační oddělení a zůstává pod dohledem lékařů, aby sledovali možné komplikace.

Pooperační komplikace

Totální náhrada kloubu je spojena s komplikacemi ve 2–10 % případů. Hlavní nepříjemné důsledky pro pacienta:

• trombóza
• tromboflebitida;
• plicní embolie;
• krvácení;
• zánět nebo hnisání rány;
• metalóza je patologická zánětlivá reakce těla na uvolňování kovových iontů;
• podvrtnutí;
• malá změna délky nohou.

Je možné snížit riziko pooperačních komplikací. Kompresní punčochy ochrání před trombózou a tromboflebitidou, komplexní péče o pokožku včetně pravidelných antiseptických ošetření ochrání před infekcí rány. Abyste se chránili před metalózou, měli byste si vybrat moderní modely protéz s povlaky, které zabraňují uvolňování iontů, nebo vyrobené z keramiky bezpečné pro tělo. Nejlepší ochranou proti vykloubení a opětovnému poranění kyčelního kloubu je přísné dodržování lékařských předpisů a bezproblémový návrat do vašeho běžného životního rytmu.

Bezpečnostní opatření

Omezení mají za úkol urychlit rekonvalescenci a ochránit pacienta před možnými komplikacemi, někdy vyžadujícími reoperaci. Jejich přesný seznam závisí na metodě přístupu.

Se zadním přístupem

• vnitřní rotace;
• ohýbání více než 90 stupňů;
• addukce za střední čáru.

Návrat k běžným činnostem je možný nejdříve 1,5-2 měsíce po operaci.

S předním přístupem

Neexistují žádné absolutní zákazy, nicméně se doporučuje provádět rotační pohyby opatrně a vyhnout se přílišným amplitudám. Rekonvalescence obvykle trvá 3-4 týdny. Po uplynutí této doby lékař umožňuje pacientovi samostatný pohyb.

Typy endoprotéz pro totální náhradu kyčelního kloubu

Všechny umělé implantáty jsou klasifikovány podle třecích párů – materiálů kontaktních prvků. Každá kombinace má své vlastní vlastnosti.

1. Keramika-keramika. Biokompatibilní a netoxické, ale jsou drahé a hrozí u nich riziko prasknutí při pádu.
2. Keramika-polyetylen. Tělo je neodmítá a vydrží dlouho. Pokud se polyetylenová vložka opotřebuje, je možná minimálně invazivní výměna jednoho prvku.
3. Kov-kov. Odolné, ale zřídka používané, protože kovové ionty, které se dostávají do krevního řečiště, jsou toxické.
4. Kov-polyethylen. Může mít toxický účinek, pokud kovový povrch není ošetřen speciálním nátěrem. Silný a levný.

Další klasifikace je založena na způsobu fixace. První možností je cement na polymerním materiálu. Druhý je bezcementový, se šrouby, po kterém následuje vrůstání kostní tkáně do drsnosti povrchu implantátu. Kombinovaná fixace je možná, kdy je femorální dřík fixován cementem a jamka šrouby.

Pooperační rehabilitace

Rychlost rekonvalescence závisí na řadě faktorů – způsobu přístupu, výchozím stavu pacienta, dodržování doporučení a předběžné přípravě na operaci.

Průběh časného pooperačního období

1. den: Pacient dostane doporučení od chirurga, naučí se techniky svalové relaxace, základní cviky provádí vleže na lůžku, vydrží sedět nejdéle hodinu a pod dohledem odborníka se učí chodit s berlemi.

Druhý den: pacient sedí tiše, zvětšuje vzdálenost, na kterou se může pohybovat po oddělení, a pokračuje v samostatném cvičení.

Třetí den: pacient pokračuje v chůzi, učí se chodit po schodech, dostává konečná doporučení a je-li doba rekonvalescence příznivá, je propuštěn z nemocnice.

Průběh pozdního pooperačního období

Prvních šest týdnů po operaci je pacient pod dohledem ortopeda. Pouze odborník může určit přesný čas, kdy bude možné provádět plný rozsah pohybu, chodit bez spoléhání se na berle nebo hůl a řídit auto. V tomto období se hodí domácí cvičení, ale i fyzioterapeutické procedury – myostimulace nebo vodoléčba.

Do šesti týdnů po náhradě kloubu se ve většině případů vrátí normální pohyblivost. Pacient se cítí pohodlně a sebevědomě a objevuje se pocit rovnováhy. Pro úplné uzdravení je užitečné postupně přidávat přiměřenou pohybovou aktivitu – chůze, plavání.

Kvóta operace náhrady kyčelního kloubu

Pokud existují náznaky, poškozený kloub může být v rámci kvóty zdarma nahrazen umělým. K tomu je potřeba připravit podklady a všechny výpisy z vaší chorobopisu, projít třemi komisemi a po schválení dostat doporučení na kliniku. Postup získání kvóty jsme podrobněji rozebrali v samostatném článku.

Bolest kyčle je nejčastěji důsledkem osteoartrózy a může vážně ovlivnit vaši schopnost vést plnohodnotný a aktivní život. Osteoartróza kyčelního kloubu se v medicíně nazývá koxartróza.

Operace náhrady kyčelního kloubu vám pomůže zbavit se bolesti a vrátit se do plnohodnotného života. Za posledních 20 let se díky zavádění nových materiálů a technik do praxe výrazně zlepšily výsledky endoprotetických operací.

Operace náhrady kyčelního kloubu jsou s tím, jak světová populace stárne, stále běžnější. Operace náhrady kyčelního kloubu je v současnosti nejčastěji prováděnou operací na světě.

Náhrada kyčle je totální nebo selektivní náhrada částí kloubu, které jsou při pohybu v přímém vzájemném kontaktu.

Totální náhrada kyčelního kloubu je kompletní náhrada hlavice femuru, krčku a acetabula umělými.

<em>ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU</em>

Kyčelní kloub má kulovou strukturu, takže pohyby v něm jsou možné v mnoha rovinách. Kloub tvoří acetabulum, které tvoří hlubokou misku, a hlavice stehenní kosti, která má tvar koule.

Hlava stehenní kosti je spojena s hlavní částí stehenní kosti (diafýzou) krátkým kouskem kosti zvaným krček stehenní kosti. Silné, silné svaly a šlachy obklopují kloub.

Plochy acetabula a hlavice femuru jsou pokryty kloubní chrupavkou. Tloušťka kloubní chrupavky je u velkých kloubů asi půl centimetru. Kloubní chrupavka je tuhý, hladký materiál, který pokrývá kosti v kloubu. Kloubní chrupavka umožňuje jí pokrytým kostem hladce klouzat vůči sobě, aniž by došlo k poškození. Kloubní chrupavka je bílá a lesklá.

Kloub je obklopen hustou vodotěsnou kapslí, uvnitř které se vyrábí speciální tekutina, která maže kloubní povrchy. Kosti v kloubu jsou drženy pohromadě hustými vazy a svaly. Konstrukce kyčelního kloubu poskytuje extrémně vysokou pohyblivost při zachování uspokojivé stability.

Mohutné svaly kolem kloubu nám umožňují dlouhodobý pohyb ve vzpřímené poloze a v případě potřeby také zrychlení při běhu a skákání. Kolem kloubu probíhají také důležité nervy a cévy.

<em>KDY MŮŽETE POTŘEBOVAT ENDOPROTÉZU?</em>

Hlavní indikace k endoprotéze kyčelního kloubu jsou artróza kyčelního kloubu (koxartróza), zlomenina krčku stehenní kosti a aseptická nekróza hlavice femuru.

Při artróze dochází k degenerativním změnám kloubní chrupavky, které v konečném důsledku vedou k opotřebení chrupavky. Kolem kloubu se tvoří kostní výrůstky (osteofyty).

Vlivem opotřebení chrupavky, zmenšení její tloušťky, výrazného snížení hladkosti, ale i změn tvaru kloubních ploch dochází ke zvýšení tření v kloubu, což vede k bolesti a progresivnímu zhoršení pohybu v kloubu.

Aseptická nekróza hlavice femuru je další příčinou destrukce kyčelního kloubu. Při této nemoci ztrácí hlavice stehenní kosti prokrvení a je vlastně zničena. Mění se tvar hlavice stehenní kosti a dochází k resorpci kostní tkáně, která hlavici tvoří.

Kloubní plochy acetabula a hlavice stehenní kosti si již tvarově neodpovídají, objevuje se bolestivost a zhoršená pohyblivost v kloubu. Příčinou onemocnění mohou být předchozí luxace kyčle, porodní poranění, dlouhodobá léčba kortikosteroidy a některé infekce.

Hlavním cílem výměny kloubu za umělý u jakéhokoli degenerativního onemocnění je snížení bolesti a obnovení pohybu. K tomu jsou poškozené povrchy nahrazeny umělými, což má za následek hladké a nebolestivé pohyby v kloubu.

Zlomenina krčku stehenní kosti je také indikací k operaci kloubní náhrady.

Při zlomenině krčku stehenní kosti je narušeno prokrvení hlavy, což způsobí její postupnou destrukci.

Zhojení zlomeniny je za těchto podmínek nemožné.

<em>PŘÍPRAVA NA ENDOPROTÉZU KYČELNÍHO KLOUBU</em>

O operaci rozhoduje lékař společně s pacientem. Po zjištění anamnézy lékař provede důkladné klinické vyšetření, aby změřil aktuální rozsah pohybu, míru bolesti a funkční schopnosti pacienta. Během vyšetření pacienta chirurg studuje rentgenové záření, stejně jako údaje CT a MRI.

Před operací bude také vyžadováno důkladné a úplné lékařské vyšetření. To se provádí za účelem minimalizace rizika komplikací během operace. Pokud se očekává dlouhý chirurgický zákrok nebo je hladina hemoglobinu u pacienta pod normou, může být po operaci nebo během ní nutná krevní transfuze. Prevence tromboembolických komplikací je povinná.

<em>TYPY ENDOPROTÉZ</em>

Existuje několik hlavních typů endoprotéz: necementované a cementované.

Cementované endoprotézy jsou drženy v kosti pomocí speciálního cementu, který fixuje kov ke kosti. Povrch necementovaných náhrad je navržen tak, aby do něj časem prorůstala kostní tkáň, díky čemuž protéza v kosti drží. Aby endoprotéza rostla, kost se zpracovává speciálními nástroji.

Oba typy fixace endoprotézy jsou široce používány v lékařské praxi. V některých případech lze také použít kombinaci, kdy je např. acetabulární komponenta (kalíšek) fixována cementem a femorální komponenta (dřík) je necementovaná. Rozhodnutí o použití cementované nebo necementované endoprotézy provádí chirurg na základě věku pacienta, životního stylu a kvality kostí.

Endoprotéza se skládá ze dvou hlavních částí.

Acetabulární komponenta (kalich) nahrazuje kloubní plochu acetabula. Plášť acetabulární komponenty je vyroben z kovu, uvnitř kterého je umístěna plastová nebo keramická vložka, která je v přímém kontaktu s femorální komponentou.

Femorální komponenta nahrazuje hlavici a krček stehenní kosti a je obvykle celá z kovu. U některých provedení endoprotéz může být hlavice vyrobena z keramiky.

Endoprotetika může být totální, kdy jsou vyměněny obě složky, nebo unipolární. U unipolární endoprotetiky (hemiartroplastika) se mění pouze femorální komponenta. Hemiartroplastika se obvykle provádí u zlomenin krčku femuru u starších a oslabených pacientů.

U tohoto typu endoprotetiky je povolena co nejčasnější vertikalizace pacienta, a to hned následující den. To významně snižuje riziko tromboembolických a hypostatických komplikací u starších, oslabených pacientů se zlomeninami krčku femuru. Nemenší význam má kratší operační doba u hemiartroplastiky ve srovnání s totální endoprotetikou, která také snižuje rizika při anestezii a krevní ztráty při operaci. V současné době naše klinika používá moderní cementované bipolární endoprotézy kyčelního kloubu. Bipolární endoprotéza je moderní variantou unipolární protézy, u které je hlavice dvojitá.

Toto provedení endoprotézy zvyšuje životnost protézy, zvyšuje její stabilitu a rozsah pohybu.

<em>ZJISTĚTE VÍCE O OPERACI NÁHRAD KYČELNÍHO KLOUBU</em>

Chirurg přistoupí ke kyčelnímu kloubu a provede kožní řez v horní třetině stehna. Jakmile je kyčelní kloub odhalen, chirurgové dislokují opotřebovanou hlavici stehenní kosti z acetabula.

Poté se poškozená hlava a krček stehenní kosti resekuje speciální elektrickou pilou.

Dále se acetabulum zpracuje pomocí speciálních fréz. Při ošetření se kompletně odstraní opotřebená chrupavka a vytvoří se hemisféra, do které bude implantována acetabulární komponenta.

Po vytvoření acetabula chirurg vyplní jamku kostním cementem a umístí acetabulární komponentu odpovídající velikosti. V této fázi je důležitá správná prostorová orientace acetabulární komponenty ve správném úhlu. To ovlivňuje životnost endoprotézy a pravděpodobnost rozvoje komplikací v pooperačním období.

Po ztuhnutí cementu a zajištění acetabulární komponenty se chirurg přesune na femur. V této fázi je pomocí speciálních rašplí vyvinut kostní kanál femorálního kanálu na požadovanou velikost.

Dále se do připraveného kanálku ve femuru umístí cement a nainstaluje se femorální komponenta.

Vybere se hlavice požadované velikosti a femorální komponenta se zavede do acetabulární komponenty.

Chirurg poté zkontroluje stabilitu kyčle a rozsah pohybu.

Jakmile je chirurg přesvědčen, že je vše správně umístěno, rána se sešívá vrstvu po vrstvě. Odtoky jsou instalovány po dobu 24 hodin. Pacient je odeslán na speciální pokoj na pooperačním oddělení.

Rehabilitace pacienta začíná od prvního dne.

<em>JAK BUDE POOPERAČNÍ (REHABILITAČNÍ) OBDOBÍ?</em>

Období rehabilitace závisí především na typu fixace komponent endoprotézy. S cementovou fixací je plná nosnost možná téměř ihned po operaci.

Pokud byl použit necementovaný způsob fixace, doporučuje se během této doby omezit zátěž na operovanou končetinu po dobu 8-12 týdnů od data operace, je třeba chodit s berlemi, aby kostní tkáň prorůstala; povrchu součástí endoprotézy, pak můžete přejít na plnou zátěž.

Hlavním rizikem po totální náhradě kyčelního kloubu je dislokace komponenty hlavice femuru endoprotézy. Kombinace flexe kyčle a abdukce je proto kontraindikována po dobu 6 měsíců po operaci (období zotavení pouzdra kyčelního kloubu vypreparovaného během chirurgické léčby), sezení na nízkých pohovkách a pohovkách, vyhýbání se hlubokým ohybům přes kyčel k podlaze. Vyvarujte se křížení operované dolní končetiny se zdravou a zůstaňte v poloze noha přes nohu. Řízení auta je možné 6 týdnů po operaci.

Obnovení pracovní schopnosti je možné po 6 týdnech (pokud práce není spojena se zvýšenou fyzickou aktivitou a dlouhodobým stáním), 12 týdnech u pacientů, jejichž práce je spojena s fyzickou aktivitou.