Poruchy metabolismu lipidů. Důvody. Příznaky. Diagnostika. Zacházení

21 října v rámci Lipid School Proběhla online přednáška o poruchách metabolismu lipidů a diagnostice dyslipidémie. Konference se koná MEDSI Group společně s Ruskou kardiologickou společností a Národní společností pro aterosklerózu (NOA).

Prezentoval své zprávy Gennadij Alexandrovič Konovalov , doktor lékařských věd, profesor, vědecký ředitel klinického a diagnostického centra MEDSI on Belorusskaya (KDCB), vedoucí Centra pro diagnostiku a inovativní lékařské technologie, člen NOA, předseda akademické rady skupiny MEDSI.

V úvodu první přednášky „Typy poruch metabolismu lipidů. Diagnóza dyslipidémie. Cílové hladiny aterogenních lipoproteinů ve světle nových evropských směrnic“ Profesor hovořil o relevanci problému poruch metabolismu lipidů v kontextu evropské zdravotní situace. Citoval údaje za rok 2019, podle kterých je podíl úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění 47 % u žen a 39 % u mužů. A první místo v obou skupinách pohlaví zaujímá ischemická choroba srdeční (ICHS), která vzniká v důsledku poškození koronárních tepen. Tento stav je spojen s poruchami metabolismu lipidů, proto je důležité věnovat tomuto tématu co největší pozornost.

Mezi rizikové faktory ischemické choroby srdeční Gennadij Aleksandrovič jmenoval dyslipidemii, hypertenzi, cukrovku, kouření, nadváhu, fyzickou nečinnost, stres, mužské pohlaví a rodinnou anamnézu. Všiml si také role lékaře v osudu pacienta: „Rizikovým faktorem je i lékař, který nezjistil příčinu onemocnění, v jehož důsledku člověk přišel k ischemické chorobě srdeční nebo jiné cévní příhodě. .“

Profesor uvedl klasifikaci poruch metabolismu lipidů, přičemž jednou z nejnebezpečnějších je dyslipidémie typu IIa, při které je zvýšená hladina lipoproteinů s nízkou hustotou. Tato porucha se vyskytuje přibližně u 10 % populace. Častější (u 40 % populace) je typ IIb, kdy se u pacienta zvyšuje hladina cholesterolu v důsledku poruchy metabolismu lipoproteinů s nízkou hustotou a lipoproteinů s velmi nízkou hustotou. Nejčastější je typ IV, který postihuje 48 % populace. V tomto případě dochází k sekundární poruše metabolismu lipoproteinů o velmi nízké hustotě.

Existují různé typy dyslipidemií, o kterých byla v přednášce také řeč. Rozlišuje se tedy primární dyslipidémie, familiární hyperlipidémie (homozygotní i heterozygotní) a sekundární dyslipidémie, která je nejčastěji spojována s diabetes mellitus nebo obezitou.

Současně s včasnou identifikací rizikových faktorů je možné zabránit dalšímu rozvoji kardiovaskulární patologie. Při stanovení diagnózy lékař vychází z osobní a rodinné anamnézy pacienta, výsledků předchozích vyšetření a hladiny cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou. Při vyšetření pacienta je také nutné vyloučit sekundární příčiny (diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, nefrotický syndrom).

„Důležitým krokem je vzít si anamnézu, abychom pochopili, zda existuje vysoká hladina cholesterolu nebo časná ischemická choroba srdeční spojená se zvýšenou pravděpodobností familiární hypercholesterolémie v osobní nebo rodinné anamnéze pacienta. A samozřejmě je nutné stanovit hladinu nízkohustotního lipoproteinového cholesterolu pomocí laboratorních testů.“ , – dodal Gennadij Alexandrovič.

Genetická analýza je však nutná v extrémně vzácných případech, protože 20 % pacientů, u kterých byla klinicky diagnostikována familiární hypercholesterolemie, nemá žádné mutace a řada pacientů se známými mutacemi familiární hypercholesterolemie dyslipidemii nemá.

V návaznosti na téma diagnostiky dyslipidemie Gennadij Aleksandrovič pojmenoval příčiny sekundárních případů: chyby v dietě, konzumace alkoholu, kouření, hypotyreóza, obezita, diabetes mellitus, pankreatitida, dna, nefrotický syndrom, cirhóza jater, užívání perorální antikoncepce, kortikosteroidů a další léky, těhotenství a další faktory.

Diagnóza familiární hypercholesterolémie je založena na několika hlavních kritériích: hypercholesterolémie u pacienta a jeho blízkých, ischemická choroba srdeční před 55. rokem věku, přítomnost xantomů, xantelasmat, lipoidní arkusy rohovky u pacienta a také pokles v počtu receptorů pro lipoproteiny s nízkou hustotou.

Gennadij Aleksandrovič opět připomněl důležitost včasné detekce poruch metabolismu lipidů. Současný stav je takový, že 22 % dívek a 24 % chlapců ve věku 15–19 let má zvýšenou hladinu celkového cholesterolu (TC). Neschopnost včas diagnostikovat familiární hypercholesterolémii má za následek ztrátu 20 let života člověka. Mezi těmi, kteří přišli k terapeutovi nebo kardiologovi s jakýmikoli stížnostmi, je ukazatel TC mnohem vyšší – 81,3 % žen a 78,9 % mužů má hypercholesterolémii. „Celkové ekonomické škody způsobené touto patologií v Rusku v roce 2016 dosáhly 1,29 bilionu rublů, což odpovídá 1,5 % HDP země v cenách roku 2016, přičemž většinu škod způsobila ischemická choroba srdeční“ , — řekl profesor.

Moderní evropské guidelines pro korekci dyslipidémie na základě statistických údajů upravují stanovení hladiny nejnebezpečnějšího lipoproteinu (a) u každého dospělého pacienta alespoň jednou, stejně jako u pacientů se zhoršenou rodinnou anamnézou a časnými kardiovaskulárními chorobami.

V závislosti na výsledcích laboratorních testů lze kardiovaskulární rizika klasifikovat jako velmi vysoká, vysoká, střední a nízká. Některé pacienty lze přitom okamžitě zařadit do velmi vysoce a vysoce rizikových skupin kardiovaskulárních onemocnění. Jedná se o pacienty se stávající diagnózou kardiovaskulární patologie, starší osoby s dlouhodobým diabetes mellitus, pacienty s familiární hypercholesterolémií, chronickým onemocněním ledvin, přítomností aterosklerotických plátů v karotických nebo femorálních tepnách, koronárním kalciovým indexem vyšším než 100 nebo extrémní zvýšení hladiny Lp(a).

„Když rozumíme rizikům a známe příčiny, můžeme se vyhnout cévním příhodám. K tomu je však důležité dosáhnout cílových hodnot pro cholesterol s nízkou hustotou lipoproteinů. Navíc, čím vyšší je riziko, tím nižší jsou hodnoty cílové hodnoty. Pokud pacienti nedosahují cílových hodnot standardní terapií, je zapotřebí další terapie ke snížení kardiovaskulárního rizika, jako jsou inhibitory PCSK9. Pokud však nezabere celý komplex léků, pak se úspěšně používá aferéza lipoproteinů s nízkou hustotou včetně Lp(a). Byli jsme první na světě, kdo vyvinul tuto technologii a stále ji úspěšně používáme na Lipidologické klinice Klinického a diagnostického centra MEDSI na Běloruské. , — dodal profesor.

Poté Gennadij Aleksandrovič představil publiku zprávu. „Dědictví žilní hypercholesterolémie. Hyper Lp(a)-cholesterolémie“ . Poznamenal také vysokou relevanci tohoto tématu, protože 9 z 10 pacientů s hereditární dyslipidémií zůstává nediagnostikováno. Včasnou diagnózou a správnou léčbou lze předejít infarktu, mrtvici a nutnosti chirurgického zákroku.

Globální výzva k akci proti familiární hypercholesterolémii, kterou začátkem ledna 2020 zahájila globální lékařská komunita (EAS, FH Study Collaboration, FH Europe, WHF, IAS, FH Foundation), je bezprecedentní příležitostí k prevenci předčasných kardiovaskulárních onemocnění u budoucích generací po celém světě. svět. „Familiární hypercholesterolémie by se měla stát prioritou domácího zdravotnictví, ale zatím veškeré naše úsilí směřuje spíše k léčbě závažných následků cévních onemocnění než k jejich prevenci. I když ve světě už existují příklady, kdy primární diagnostika dosáhla docela dobré úrovně. Lékařům navíc nyní přišla na pomoc umělá inteligence. S 90% pravděpodobností dokáže určit familiární hypercholesterolémii – lékař potřebuje pouze potvrdit diagnózu,“ – řekl profesor.

Druhým nejdůležitějším aspektem v tématu hereditární dyslipidémie je terapie. Moderní léčba statiny vykazuje nízkou účinnost, protože jejich použití pouze zvyšuje hladiny Lp(a). Ze všech léků snižujících hladinu lipidů registrovaných v Rusku pouze inhibitory PCSK9 vedou k významnému snížení Lp(a).

Gennadij Aleksandrovič se ve svém projevu dotkl také naléhavého problému dneška – dyslipidémie u COVID-19. Vzhledem k tomu, že dyslipidémie u koronavirové infekce zvyšuje riziko rozvoje závažných následků, měli by být tito pacienti pečlivě sledováni, poznamenal.

Na závěr profesor představil několik příkladů z klinické praxe a hovořil také o nejnovějších výsledcích práce Lipidologické kliniky MEDSI. „Každý měsíc vidíme 1500 1600–18 22 pacientů s dyslipidémií. Během 976 měsíců jsme ošetřili 30 80 pacientů s poruchami metabolismu lipidů. Každý třetí pacient má dědičnou formu dyslipidémie. U našich pacientů dosahujeme 20% snížení hladiny Lp(a) a XNUMX % našich pacientů dosahuje cílových hodnot. U XNUMX % z nich byla na pozadí kombinované terapie pozorována regrese aterosklerotického plátu, u zbytku byla pozorována stabilizace aterosklerózy.“ , – sdílel Gennady Alexandrovich.

Na závěr přednášky pan profesor popřál posluchačům, aby byli vynikajícími lékaři, kteří podle staré čínské moudrosti nemocem spíše předcházejí, než aby je začali léčit, když už jsou komplikace.

Metabolismus lipidů Jde o komplexní biochemický proces v buňkách těla, který zahrnuje rozklad, trávení a vstřebávání lipidů v trávicím traktu. Lipidy (tuky) vstupují do těla s jídlem.

Porucha metabolismu lipidů vede k rozvoji řady nemocí. Nejdůležitější z nich jsou ateroskleróza a obezita. Kardiovaskulární onemocnění jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí. Predispozice ke kardiovaskulárním onemocněním je vážným důvodem k vyšetření. Lidé v ohrožení by měli pečlivě sledovat své zdraví. Řada nemocí je způsobena porucha metabolismu lipidů. Nejdůležitější z nich jsou ateroskleróza a obezita. Kardiovaskulární onemocnění jako důsledek aterosklerózy zaujímají ve struktuře úmrtnosti ve světě první místo.

<strong>Porucha metabolismu lipidů</strong>

Projev ateroskleróza při porážce koronárních cév srdce. Hromadění cholesterolu ve stěnách cév vede k tvorbě aterosklerotických plátů. Postupem času se zvětšují a mohou blokovat lumen cévy a bránit normálnímu průtoku krve. Pokud v důsledku toho dojde k narušení průtoku krve v koronárních tepnách, dojde ke stavu věnčitých tepen. infarkt myokardu (nebo angina pectoris). Predispozice k ateroskleróze závisí na koncentraci transportních forem krevních lipidů, plazmatických alfa-lipoproteinů.

Akumulace cholesterolu v cévní stěně vzniká v důsledku nerovnováhy mezi jejím vstupem do cévní intimy a jejím výstupem. V důsledku této nerovnováhy se tam hromadí cholesterol. V centrech akumulace cholesterolu se tvoří struktury zvané ateromy. Známý dva faktory, které způsobují poruchy metabolismu lipidů. Za prvé, změny LDL částic (glykosylace, peroxidace lipidů, hydrolýza fosfolipidů, oxidace apo B). Za druhé, neefektivní uvolňování cholesterolu z endotelu cévní stěny cirkulací HDL v krvi. Faktory, které ovlivňují zvýšené hladiny LDL u lidí:

• podlaha;
• věk;
• nasycené tuky ve stravě;
• vysoký příjem cholesterolu;
• dieta s nízkým obsahem vlákniny;
• konzumace alkoholu;
• těhotenství;
• obezita;
• diabetes;
• alkohol;
• hypotyreóza;
• Cushingova choroba;
• uremie;
• nefróza;
• dědičná hyperlipidémie.

Poruchy metabolismu lipidů jsou nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik ateroskleróza a související kardiovaskulární onemocnění. Koncentrace celkového cholesterolu nebo jeho frakcí v krevní plazmě úzce koreluje s morbiditou a mortalitou na ischemickou chorobu srdeční a další komplikace aterosklerózy. Charakterizace poruch metabolismu lipidů je proto předpokladem účinné prevence. kardiovaskulární onemocnění. Poruchy metabolismu lipidů mohou být:

Existují tři typy poruch metabolismu lipidů:

• izolovaná hypercholesterolemie;
• izolovaná hypertriglyceridémie;
• smíšená hyperlipidémie.

Primární porucha metabolismu lipidů lze diagnostikovat u pacientů s časným nástupem aterosklerózy (až 60 let). Sekundární porucha metabolismu lipidů se obvykle vyskytuje v populaci rozvinutých zemí v důsledku:

• cholesterolová výživa;
• pasivní životní styl;
• sedavá práce;
• Dědičné faktory.

Malý počet lidí má dědičné poruchy metabolismu lipoproteinů, projevující se hyper- nebo hypolipoproteinémií. Jsou způsobeny poruchou syntézy, transportu nebo rozpadu lipoproteinů.

Podle obecně uznávané klasifikace existuje 5 typů hyperlipoproteinémie.

1. Existence typu 1 je způsobena nedostatečnou činností LPL. V důsledku toho jsou chylomikrony odstraňovány z krevního řečiště velmi pomalu. Hromadí se v krvi a hladina VLDL je také vyšší než normálně.
2. Hyperlipoproteinémie typu 2 se dělí na dva podtypy: 2a, vyznačující se vysokým obsahem LDL v krvi, a 2b (zvýšení LDL a VLDL). Hyperlipoproteinémie typu 2 je charakterizována vysokou a v některých případech velmi vysokou hypercholesterolémií s rozvojem aterosklerózy a ischemické choroby srdeční. Obsah triacylglycerolů v krvi je v mezích normy (typ 2a) nebo mírně zvýšený (typ 2b). Hyperlipoproteinémie typu 2 je charakteristická pro těžké onemocnění – hereditární hypercholesterolémii, která postihuje mladé lidi. V případě homozygotní formy končí smrtí v mladém věku na infarkty myokardu, cévní mozkové příhody a další komplikace aterosklerózy. Hyperlipoproteinémie typu 2 je rozšířená.
3. Při hyperlipoproteinémii 3. typu (dysbetalipoproteinémii) je přeměna VLDL na LDL narušena a v krvi se objevují patologické plovoucí LDL nebo VLDL. Krev obsahuje zvýšenou hladinu cholesterolu a triacylglycerolů. Tento typ je poměrně vzácný.
4. U hyperlipoproteinemie 4. typu je hlavní změnou zvýšení VLDL. V důsledku toho se výrazně zvyšuje obsah triacylglycerolů v krevním séru. Souvisí s koronární aterosklerózou, obezitou, cukrovkou. Vyvíjí se hlavně u dospělých a je poměrně častý.
5. Hyperlipoproteinémie typu 5 – zvýšení sérového obsahu CM a VLDL, spojené se středně sníženou aktivitou lipoproteinové lipázy. Koncentrace LDL a HDL jsou pod normou. Hladina triacylglycerolů v krvi je zvýšená, zatímco koncentrace cholesterolu je v mezích normy nebo mírně zvýšená. Vyskytuje se u dospělých, ale není rozšířený.
Typizace hyperlipoproteinémie se provádí laboratorně na základě studia obsahu různých tříd lipoproteinů v krvi pomocí fotometrických metod.

Hladina HDL cholesterolu je více informativní jako prediktor aterosklerotických lézí koronárních cév. Ještě více vypovídající je koeficient odrážející poměr aterogenních a antiaterogenních léků.

Čím vyšší je tento koeficient, tím větší je riziko rozvoje a progrese onemocnění. U zdravých jedinců nepřesahuje 3-3,5 (vyšší u mužů než u žen). U pacientů s ischemickou chorobou srdeční dosahuje 5-6 jednotek nebo více.

Diabetes – onemocnění metabolismu lipidů?

Projevy poruch metabolismu lipidů jsou u diabetu tak výrazné, že se diabetes často nazývá spíše onemocněním metabolismu lipidů než metabolismu sacharidů. Hlavními poruchami metabolismu lipidů u diabetu jsou zvýšené odbourávání lipidů, zvýšená tvorba ketolátek a snížená syntéza mastných kyselin a triacylglycerolů.

U zdravého člověka se obvykle 50 % přicházející glukózy rozloží na CO2 a H2O; Asi 5 % se přemění na glykogen a zbytek se v tukových zásobách přemění na lipidy. Při cukrovce se pouze 5 % glukózy přeměňuje na lipidy, přičemž klesá i množství glukózy, která se rozkládá na CO2 a H2O a množství přeměněné na glykogen se mění nevýznamně. Důsledkem zhoršené spotřeby glukózy je zvýšení hladiny glukózy v krvi a její vyloučení močí. Intracelulární nedostatek glukózy vede ke snížení syntézy mastných kyselin.

U neléčených pacientů jsou plazmatické triacylglyceroly a chylomikrony zvýšené a plazma je často lipemická. Zvýšení hladiny těchto složek způsobuje pokles lipolýzy v tukových zásobnících. Snížená aktivita lipoproteinové lipázy dále přispívá ke snížení lipolýzy.

Charakteristickým znakem lipidů buněčné membrány je jejich výrazná nenasycenost. Nenasycené mastné kyseliny snadno podléhají peroxidační destrukci – LPO (peroxidace lipidů). Reakce membrány na poškození se proto nazývá „peroxidový stres“.

Základem LPO je mechanismus volných radikálů.
Patologie volných radikálů je kouření, rakovina, ischemie, hyperoxie, stárnutí, diabetes, tzn. Téměř u všech onemocnění dochází k nekontrolované tvorbě volných kyslíkových radikálů a zesílení peroxidace lipidů.
Buňka má obranné systémy proti poškození volnými radikály. Antioxidační systém buněk a tkání těla zahrnuje dva články: enzymatický a neenzymatický.

Enzymatické antioxidanty:
— SOD (superoxiddismutáza) a ceruloplasmin, které se podílejí na neutralizaci volných kyslíkových radikálů;
– kataláza, která katalyzuje rozklad peroxidu vodíku; glutathionový systém, který zajišťuje katabolismus lipidových peroxidů, peroxidem modifikovaných nukleotidů a steroidů.
I krátkodobý nedostatek neenzymatických antioxidantů, zejména antioxidačních vitamínů (tokoferol, retinol, askorbát), vede k trvalému a nevratnému poškození buněčných membrán.