Porucha spánku s cirkadiánním rytmem: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poruchy spánku patří mezi nejčastější klinické problémy, se kterými se setkáváme v oblasti medicíny. Nedostatečný nebo nekvalitní spánek může výrazně zhoršit kvalitu života pacienta. Poruchy spánku mohou být primární nebo mohou vzniknout v důsledku různých psychiatrických a zdravotních stavů.

Primární poruchy spánku vznikají v důsledku endogenního narušení mechanismů, které generují cykly spánek-bdění, biorytmy a jsou často komplikovány podmínkami chování. Lze je rozdělit do dvou širokých kategorií:

• Parasomnie jsou neobvyklé zážitky nebo chování, ke kterým dochází během spánku; Patří mezi ně noční děsy a náměsíčnost (k nimž dochází ve fázi 4 spánku) a noční můry (k nimž dochází při rychlém pohybu očí).
• Dysomnie – jsou charakterizovány odchylkami v množství, kvalitě nebo načasování spánku; Patří mezi ně primární nespavost a hypersomnie, narkolepsie, poruchy spánku související s dýcháním (např. spánková apnoe) a poruchy spánku s cirkadiánním rytmem.

Je důležité odlišit tyto primární poruchy spánku od sekundárních poruch spánku. Úzkost a deprese čas od času způsobují problémy se spánkem, ale úzkost a deprese mohou být sekundární k problémům se spánkem a určit, co je primární, může být někdy obtížné.

Primární nespavost je obecný termín pro potíže s usínáním nebo udržením spánku. Vzhledem k tomu, že požadavky na spánek se u jednotlivých jedinců liší, je nespavost považována za klinicky významnou, když pacient nedostatek spánku vnímá jako problém. Nespavost lze také rozdělit na akutní (přechodnou) nebo chronickou.

Spánek je rozdělen do následujících dvou fází, z nichž každá je spojena s různými vzory centrálního nervového systému (CNS):

• REM (rychlé pohyby očí) spánek – Toto stadium je charakterizováno svalovou atonií, epizodickým REM spánkem a rychlými vlnami s nízkou amplitudou na elektroencefalografii (EEG); Ke snění dochází hlavně v této fázi spánku.
• Pomalá fáze spánku – dále se dělí na 4 progresivní fáze (fáze); Práh vzrušení se zvyšuje s každým stupněm a stupeň 4 (delta) se vyznačuje velkou amplitudou pomalých vln a je to stav spánku, ze kterého je probuzení nejtěžší.

Poruchy ve struktuře a načasování REM a NREM spánku jsou běžné, když lidé trpí poruchami spánku.

Cykly spánku a bdění jsou regulovány složitou skupinou biologických procesů, které fungují jako vnitřní hodiny. Suprachiasmatické jádro, umístěné v hypotalamu, je považováno za anatomický časoměřič těla, který je zodpovědný za uvolňování melatoninu v 25hodinovém cyklu. Šišinka mozková vylučuje méně melatoninu, když je vystavena jasnému světlu; proto jsou hladiny této chemikálie nejnižší během denních hodin bdění.

Předpokládá se, že ve struktuře spánku hraje roli několik neurotransmiterů. Patří mezi ně serotonin z dorzálního raphe nucleus, norepinefrin z neuronů locus coeruleus a acetylcholin z pontinní retikulární formace. Dopamin je na druhé straně spojen s bdělostí.

Narušení jemné rovnováhy všech těchto chemických neurotransmiterů může narušit různé fyziologické, biologické, behaviorální a EEG parametry zodpovědné za REM a NREM spánek. Hlavní příčiny nespavosti lze rozdělit na zdravotní stavy, psychické poruchy a problémy životního prostředí.

Zdravotní podmínky

Srdeční stavy, které mohou vést k poruchám spánku, zahrnují: ischemii myokardu a městnavé srdeční selhání. Neurologické stavy zahrnují mrtvici, degenerativní onemocnění, demenci, poranění periferních nervů, myoklonické záchvaty, syndrom neklidných nohou a centrální spánkovou apnoe. Endokrinní poruchy ovlivňující spánek jsou spojeny s hypertyreózou, menopauzou, menstruačním cyklem, těhotenstvím a hypogonadismem u starších mužů.

Plicní onemocnění zahrnují stavy, jako je chronická obstrukční plicní nemoc, astma, centrální alveolární hypoventilace a syndrom obstrukční spánkové apnoe (spojený s chrápáním). Gastrointestinální stavy zahrnují gastroezofageální reflux. Mezi hematologická onemocnění patří: paroxysmální noční hemoglobinurie, hemolytická anémie spojená s hnědočervenou ranní močí.

Mezi látky, které mohou způsobit nespavost, patří stimulanty, opiáty, kofein a alkohol nebo abstinence od některého z nich může způsobit nespavost. Mezi léky, které se mohou podílet na nespavosti, patří dekongestanty, kortikosteroidy a bronchodilatátory.

Mezi další stavy, které mohou ovlivnit spánek, patří: horečka, bolest a infekce.

Duševní poruchy

Je třeba mít na paměti, že nyní je známo, že hlavní duševní poruchy mají biologický základ a představují tedy podmnožinu zdravotních stavů.

Deprese může vést ke změnám v REM spánku. Téměř 40 % lidí trpících depresí trpí nespavostí. PTSD (posttraumatická stresová porucha) může způsobit živé a děsivé noční můry. Úzkostné poruchy předurčují k nespavosti. Nejběžnější z nich jsou generalizovaná úzkostná porucha, panická porucha a další úzkostné poruchy. Poruchy myšlení a špatné vnímání spánkových stavů mohou také potenciálně způsobit nespavost.

Psychofarmaka, jako jsou antidepresiva, mohou narušit normální strukturu REM spánku. Rebound syndrom při vysazení benzodiazepinů nebo jiných hypnotik je běžný.

Zásah do životního prostředí

Stresující nebo tragické události v životě mohou způsobit nespavost. Práce na směny, stejně jako změna časových pásem nebo nadmořské výšky, mohou narušit váš spánkový cyklus. Spánková deprivace může být důsledkem nadměrně teplého prostředí během spánku, okolního hluku.

Asi jedna třetina všech Američanů hlásí poruchy spánku v určité fázi svého života. 20 % až 40 % dospělých si v určitém okamžiku každý rok stěžuje na problémy se spánkem a asi 17 % dospělých považuje problémy se spánkem za vážné. Poruchy spánku jsou častým důvodem, proč pacienti navštěvují zdravotnická zařízení. Přibližně jedna třetina dospělé populace má syndrom chronické spánkové deprivace. Dvacet procent dospělých hlásí chronickou nespavost.

Zvyšující se věk predisponuje k poruchám spánku (5 % případů u lidí ve věku 30-50 let a 30 % u osob ve věku 50 let a starších). Starší dospělí uvádějí zkrácení celkové doby spánku, s častějším probouzením během noci. Starší lidé mají také vyšší pravděpodobnost somatických onemocnění a užívají různé léky, které mohou vést k poruchám spánku.

Primární nespavost je častější u žen, přičemž poměr žen a mužů je 3:2. Hormonální změny během menstruačního cyklu nebo během menopauzy mohou vést k poruchám spánku. Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je častější u mužů (4 %) než u žen (2,5 %).

Prognóza se značně liší v závislosti na příčině nespavosti nebo jiných poruch spánku. Například nespavost způsobená spánkovou apnoe je vyřešena účinnou léčbou apnoe, zatímco nespavost způsobená těžkou refrakterní depresí může být trvalá, protože deprese není vždy úspěšně léčena.

Chronická nespavost je spojena se zvýšeným rizikem deprese a souvisejícím rizikem sebevražd, úzkostí, sníženou produktivitou, sníženou kvalitou života a zvýšenou zátěží pro zdravotní péči.

Nedostatek spánku může vést k průmyslovým a automobilovým nehodám, somatickým symptomům, kognitivní dysfunkci, depresi a snížené denní výkonnosti v důsledku únavy nebo ospalosti.

Nespavost se může projevit sníženou účinností spánku nebo snížením celkového počtu hodin spánku s určitým souvisejícím poklesem výkonu nebo pohody. Protože se potřeby spánku u každého člověka liší, je kvalita spánku důležitější než celkový počet hodin spánku. Celkový počet hodin spánku by měl být porovnán s normálním množstvím nočního spánku každého člověka po celý život.

Počáteční nespavost (také známá jako časná insomnie) je charakterizována potížemi s usínáním se zvýšenou spánkovou latencí (tj. dobou mezi usnutím a usnutím). Počáteční nespavost je často spojena s úzkostnými poruchami.

Střední nespavost je charakterizována potížemi s udržením spánku. Je zaznamenáno snížení účinnosti spánku, spánek je roztříštěný, neklidný a v noci dochází k častým probouzením. Středně těžká nespavost může být spojena se somatickými onemocněními, bolestivými syndromy nebo depresí.

Nespavost s pozdním nástupem se vyznačuje časným probouzením, kdy pacienti neustále vstávají dříve, než je nutné. Tento příznak je často spojen s těžkou depresí.

Změny v cyklu spánku a bdění mohou být známkou poruch cirkadiánního rytmu, jako jsou ty způsobené jet lagem nebo změnami zaměstnání.

Hypersomnie neboli nadměrná denní ospalost je často spojena s dlouhodobým nedostatkem spánku nebo špatnou kvalitou spánku, což je způsobeno různými důvody, od spánkové apnoe až po zneužívání návykových látek nebo zdravotní stavy.

Náměsíčnost, také nazývaná somnambulismus, je charakterizována složitými epizodami chování, ke kterým dochází během fáze pomalého spánku a pacient zapomíná, co se stalo.

Noční můry se opakují po probuzení ze spánku a jsou spojeny s živými dojmy z nočních můr. Noční můry se obvykle objevují v druhé polovině období spánku. Po probuzení ze spánku se člověk rychle začne orientovat v reálném čase a prostoru.

Noční děsy jsou charakterizovány opakovanými epizodami náhlého probuzení ze spánku s intenzivním strachem, panickým křikem a autonomním vzrušením. Jednotlivec si většinou nepamatuje detaily snu. Noční děsy se objevují během první třetiny noci, během fáze 3 a 4 pomalého spánku.

Příznaky

• Hypertenze (která může být způsobena spánkovou apnoe)
• Porucha koordinace (která může být způsobena nedostatkem spánku)
• Ospalost
• Špatné soustředění
• Pomalá reakční doba
• Přibývání na váze

Poruchy nálady a úzkosti se mohou vyvinout v důsledku přetrvávajících poruch spánku a moderní medicína podporuje teorii, že tyto změny v duševním stavu mozku jsou rizikovými faktory pro nemocnost a úmrtnost pacientů na zdravotní stavy (např. kardiovaskulární onemocnění).

Léčba by měla být podávána s opatrností starším pacientům a pacientům se zvýšeným rizikem pádů.

diagnostika

Diferenciální diagnostika musí být provedena za následujících podmínek:

• Alkoholismus
• Úzkostné poruchy
• bipolární afektivní porucha
• Porucha spánku související s dýcháním
• Chronická obstrukční plicní nemoc
• Депрессия
• Emfyzém
• Hypertyreóza
• Hypoparatyreóza
• Obstrukční spánková apnoe
• Zneužívání opioidů
• Posttraumatická stresová porucha

Laboratorní testy poruch spánku mohou zahrnovat následující studie:

• Hladiny hemoglobinu a hematokritu
• Arteriální krevní plyny
• Hladiny hormonů štítné žlázy
• Testování drog

Pro diagnostické účely může být provedena spánková oxymetrie ke stanovení hladiny kyslíku v krvi v přítomnosti spánkové apnoe a poruch dýchání.

Lékařské zobrazovací metody (MRI, MSCT) nedokážou přímo identifikovat příčinu nespavosti, ale pomáhají určit přítomnost morfologických změn v mozku nebo jiných orgánech.

Subjektivní hodnocení spánku se získá pomocí protokolu spánku.

Objektivní měření spánku lze získat pomocí elektroencefalografie (EEG) nebo polysomnografických studií. Mohou být také použity metody, jako je vícekanálové EEG, elektrookulografie (EOG), elektromyografie (EMG), oxymetrie, studie pohybu břicha a hrudníku a elektrokardiografie (EKG). Pacienti s chronickými stavy, jako je fibromyalgie nebo úzkostné poruchy, mají často charakteristický alfa rytmus aktivity mozkových vln, ke kterému dochází během hlubokých fází spánku. Při diagnostice poruch spánku je často nutná konzultace s psychiatry. V týmu pro optimální posouzení příčiny poruch spánku by měl být ideálně psychiatr, neurolog, pneumolog, spánkový specialista a nutriční specialista.

Léčba

K léčbě poruch spánku se používají různé léky. Pro obnovení normálního spánkového režimu je vhodnější krátkodobá medikamentózní terapie. Obvykle se prášky na spaní předepisují na 2 týdny nebo méně. U chronické nespavosti mohou být předepsány delší kúry prášků na spaní, které vyžadují dlouhodobé sledování, aby se zajistilo pokračující vhodné užívání léků.

• Barbituráty a chloralhydrát se dnes používají zřídka, protože tyto léky mají nízký terapeutický index.
• Léky, které blokují histaminové receptory typu 1, mají určitý účinek, ale vzhledem k anticholinergním vlastnostem těchto léků by se měly používat s opatrností u starších pacientů a pacientů s onemocněními, jako je hypertrofie prostaty, kognitivní poruchy a zácpa. Většina těchto léků má navíc dlouhodobý účinek a jejich sedativní účinky mohou přetrvávat i do dalšího dne.
• Zolpidem a zaleplon jsou nové a možná nejbezpečnější prostředky používané pro krátkodobé použití. Kromě toho je lék jako Eszopiclone doporučován jako první lék pro dlouhodobé užívání při léčbě chronické nespavosti.
• Tasimelteon (Hetlioz) melatoninový lék obnovuje cirkadiánní rytmus a má málo vedlejších účinků
• Suvorexant (Belsomra) byl schválen FDA v srpnu 2014 a je prvním antagonistou orexinového receptoru pro nespavost. Je indikován k léčbě nespavosti, která je charakterizována potížemi se zahájením a/nebo udržením spánku. Orexinový neuropeptidový signální systém je centrálním promotorem vzrušení. Blokování orexinových receptorů zlepšuje kvalitu spánku a nástup spánku.

Dieta

• K léčbě nespavosti není nutná žádná speciální dieta, ale 3 hodiny před spaním je třeba se vyhnout tučným a bohatým jídlům a kořeněným jídlům. Pacienti by se měli vyvarovat užívání látek, jako je alkohol, nikotin a kofein. Alkohol vytváří iluzi dobrého spánku, ale negativně ovlivňuje strukturu spánku. Nikotin a kofein stimulují nervový systém a je třeba se jim odpoledne vyhnout. Konzumace potravin obsahujících tryptofan může pomoci navodit spánek; Klasickým příkladem je teplé mléko.
• Cvičení během dne může pomoci zlepšit spánek, ale cvičení do 3 hodin před spaním může ve skutečnosti vyvolat počáteční nespavost.

Akupunktura a různé fyzikální léčebné postupy mohou být docela účinné při absenci somatických příčin poruch spánku.

Použití materiálů je povoleno za předpokladu, že je uveden aktivní hypertextový odkaz na stálou stránku článku.