Torisel: k čemu je předepsán (koncentrát), indikace, recenze

Hlavním aspektům cílené terapie metastatického karcinomu ledviny (mRCC) bylo věnováno satelitní sympozium, pořádané za podpory společnosti Pfizer (Moskva, 6. března 2015) v rámci Ruského mezinárodního sympozia o rakovině ledvin. Odborníci diskutovali o multidisciplinárním principu léčby a klinických doporučených postupech pro management pacientů s mRCC.

• KLÍČOVÁ SLOVA: Inlyta, Torisel, Sutent, metastatický renální karcinom

Hlavním aspektům cílené terapie metastatického karcinomu ledviny (mRCC) bylo věnováno satelitní sympozium, pořádané za podpory společnosti Pfizer (Moskva, 6. března 2015) v rámci Ruského mezinárodního sympozia o rakovině ledvin. Odborníci diskutovali o multidisciplinárním principu léčby a klinických doporučených postupech pro management pacientů s mRCC.

Profesor B.Ya. Aleksejev
Doktor lékařských věd D.A. Nošov

Sekvenční cílená léčba metastatického renálního karcinomu

Docent z lékařské kliniky Case Western Reserve University College of Medicine, Dr. Brian J. Rini (Cleveland, USA), se ve své zprávě dotkl takových otázek, jako je účinnost a bezpečnost léků první linie, způsoby optimalizace léčby a možnost postupného přechodu z jedné linie terapie na druhou.

Jedním z léků první volby pro léčbu metastatického renálního karcinomu (mRCC) s příznivou a střednědobou prognózou s prokázanou účinností na úrovni IA je sunitinib. V randomizované mezinárodní studii fáze III byl sunitinib (Sutent ® ) srovnáván s interferonem (IFN) alfa u pacientů s dosud neléčeným mRCC [1]. Podle výsledků byl medián přežití bez progrese (PFS) ve skupině se sunitinibem významně vyšší (11 měsíců) než ve skupině s IFN-alfa (5 měsíců). Navíc použití sunitinibu vedlo k významnému zvýšení míry objektivní odpovědi ve srovnání s použitím IFN-alfa (47 vs. 12 %; p®). Jeho účinnost a bezpečnost byla srovnávána s účinností a bezpečností sorafenibu jako terapie druhé linie pro mRCC v randomizované studii AXIS [7]. Získaná data ukázala určité výhody axitinibu: medián PFS u pacientů ve skupině axitinibu byl signifikantně vyšší (p ® ), je dobře prostudován a ve větší míře prokázal výhody jako lék první volby u pacientů s nepříznivou prognózou .

Léčba všech forem renálního karcinomu je nepochybně obtížným úkolem. Faktem je, že kompletní odpověď na terapii cílenými léky je vzácná a pacienti s mRCC obvykle vyžadují dlouhodobou léčbu. Dnes již existuje dostatek dat pro optimální volbu léčby nejen v první, ale i ve druhé linii terapie u pacientů s pokročilým karcinomem ledvin. Jak ukazují výsledky studií, medián PFS u pacientů s refrakterním mRCC při použití axitinibu je 6,7 měsíce, everolimus – 4,9 měsíce, sorafenib – 4,7 měsíce. Navíc je axitinib doporučován v druhé linii léčby mRCC bez ohledu na předchozí terapii – jak po cytokinech, tak po inhibitorech tyrozinkinázy. Ke zvýšení celkového přežití samozřejmě přispívá i pokračování cílené terapie ve třetí a dalších liniích.

Shrnutím výše uvedeného Dr. B. Rini poznamenal, že kontrola onemocnění a udržení dobré kvality života pacientů s mRCC je primárním úkolem lékaře. To by mělo být usnadněno kombinací správného výběru terapie a dávkování léků, optimálních léčebných režimů a kontroly nežádoucích účinků.

Multidisciplinární přístup k léčbě pacientů s metastatickým karcinomem ledviny

Jak poznamenal zástupce ředitele pro vědu Národního lékařského výzkumného radiologického centra pojmenovaného po P.A. Herzen, MD, profesor Boris Jakovlevič ALEKSEEV, hlavními cíli multidisciplinárního přístupu k léčbě pacientů jsou:

• koordinovaná, vysoce efektivní interakce lékařských specialistů pro včasné jmenování a
  provedení celého plánovaného objemu léčby;
• prevence a náprava vznikajících nežádoucích účinků k dosažení požadovaného dlouhodobého efektu léčby.

Za řešení těchto dvou hlavních úkolů zodpovídají členové multidisciplinárního týmu: onkurolog, patolog, chemoterapeut, radiační terapeut, neurochirurg, ortoped, kardiolog, endokrinolog, hrudní chirurg a břišní chirurg.

Onkolog a chemoterapeut jsou dva klíčoví členové týmu. Mezitím při určování nejúspěšnější taktiky pro léčbu pacienta s mRCC je věnována zvláštní role patomorfologickému hodnocení nádoru. Při výběru léku je nesmírně důležité vzít v úvahu histologickou variantu. Účinnost léků pro různé histologické typy není stejná. Jak ukazují výsledky studií, vysokou účinností se vyznačuje např. sunitinib u pacientů s jasnobuněčným mRCC a temsirolimus zase vysokou účinností u pacientů s nejasnobuněčným renálním karcinomem. To je důvod, proč úspěch léčby závisí na kvalifikaci patologa a jeho schopnosti interpretovat histologická data.

Role radiační terapie v léčbě pacientů s mRCC není tak velká. Zároveň zaujímá určité místo v algoritmu managementu těchto pacientů, zejména pokud jde o ozařování mozkových metastáz, kdy chirurgický zákrok není možný.

Bez terapeutů, kardiologů, endokrinologů a lékařů jiných odborností je úspěšná prevence a náprava nežádoucích toxických jevů velmi obtížná.

Přednášející zvláště upozornil na roli chirurga, protože odstranění metastatických ložisek je v současnosti uznáváno jako jedna z nejúčinnějších metod léčby pacientů s generalizovaným RCC. Na základě přehledu údajů zahraniční literatury je pětileté přežití pacientů s mRCC s metastázami v plicích po metastasektomii 36 % případů. Podle údajů z chirurgické léčby metastáz rakoviny ledvin v plicích u 90 pacientů Moskevského výzkumného onkologického ústavu pojmenovaného po P.A. Herzen, pětiletá míra přežití může dosáhnout 40%.

Podle profesora B.Ya. Alekseeva, je nutné vzít v úvahu prognostické faktory, mezi které patří období před vznikem metastáz, charakter operace, stav nitrohrudních lymfatických uzlin a počet metastáz.

Léčba pacientů s karcinomem ledvin s kostními metastázami zahrnuje jak radikální chirurgické intervence (segmentální resekce kosti endoprotetiky, resekce pánevní kosti, vertebrektomie), tak paliativní intervence (perkutánní, interní, externí osteosyntéza, minimálně invazivní chirurgie).

Kombinace chirurgické intervence s cílenou terapií u pacientů s mRCC vede podle řečníka ke zlepšení výsledků léčby. Na podporu toho uvedl klinický případ z vlastní praxe.

Pacient S, 56 let. Diagnóza: karcinom levé ledviny T3bN2M1, metastázy v kostech a plicích. Dne 5. 2013. 2 pacientka podstoupila laminektomii L3–L2 s transpedikulární fixací L5–L25 pro zlomeninu obratle a byla mu předepsána cílená terapie Torisel intravenózně v dávce 2013 mg týdně po dobu tří týdnů. Pacient poté podstoupil levostrannou nefrorenalektomii, trombektomii dolní duté žíly a paraaortální lymfadenektomii. Začátkem srpna 5 bylo pacientovi diagnostikováno metastatické poškození mozku. Dne 2013. 2013. XNUMX pacientka podstoupila mikrochirurgické odstranění metastatického intrakraniálního tumoru v pravé parietálně-okcipitální oblasti s plastikou tvrdé pleny. Od září XNUMX do současnosti pacientka dostává cílenou léčbu přípravkem Sutent (sunitinib). Během terapie je pozorována stabilizace procesu v plicích a kostech.

„Chápeme potřebu týmového přístupu k léčbě pacientů, ale existují objektivní i subjektivní problémy, které nám brání jej zavést do praxe. Hovoříme o nejednotných standardech léčby, návaznosti mezi nemocnicemi a ambulancemi, nedostatečném proškolení specialistů v oblasti léčby metastazujícího renálního karcinomu a neochotě spolupracovat s lékaři příbuzných oborů. “Vyřešení těchto problémů by zlepšilo výsledky léčby nemoci,” zdůraznil profesor B. Ya. Alekseev na závěr své řeči.

Ruské klinické pokyny pro léčbu pacientů s mRCC

Vzhledem k naléhavé potřebě jednotných moderních přístupů k léčbě pacientů s metastatickým karcinomem ledviny skupina odborníků
(B.Ya. Alekseev, M.I. Volkova, A.S. Kalpinsky, A.D. Kaprin, V.B. Matveev, D.A. Nosov) pod záštitou Asociace onkologů Ruska vyvinula Klinické směrnice pro diagnostiku a léčbu rakoviny ledvin.

Podle vedoucího výzkumného pracovníka oddělení klinické farmakologie a chemoterapie ruského onkologického výzkumného centra pojmenovaného po N.N. Blokhina, MUDr Dmitrij Alexandrovič NOSOV, tato doporučení se do značné míry shodují s doporučeními Asociace onkologů Ruska a Ruské společnosti klinické onkologie
(RUSKO).

Přednášející seznámil účastníky sympozia s nejvýznamnějšími částmi nových klinických doporučení. Nejprve nastínil roli operačních metod léčby v metastatickém procesu.

Paliativní nefrektomie se doporučuje u pacientů v uspokojivém celkovém fyzickém stavu.
(ECOG ≤ 2).

Kontraindikacemi k paliativní nefrektomii jsou rychlá progrese procesu, vysoké operační riziko, nereparabilní tumor (lokálně pokročilý proces), somatický stav ECOG ≥ 2.

U dobře vybrané skupiny pacientů s RCC s příznivou prognózou a indolentním biologickým průběhem procesu je zvažováno radikální odstranění solitárních a jednotlivých metastáz jako možná možnost léčby.

V současné době je pro léčbu mRCC registrováno kromě IFN-alfa a interleukinu 2 sedm cílených léků: inhibitory VEGFR sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, inhibitory proteinu mTOR temsirolimus, everolimus a monoklonální protilátka
bevacizumab.

Lékové režimy prezentované v nových klinických doporučených postupech jsou většinou standardní a prakticky se neliší od režimů v mezinárodních guidelines. Rozdíly jsou pouze v zavedení dalšího doplňkového režimu podávání sunitinibu, alternativního ke standardnímu, a v možnosti zvýšení dávky.
axitinib.

„Záměrně jsme se rozhodli začlenit alternativní režim ke standardnímu, kdy podáváme sunitinib po dobu dvou týdnů a poté si dáme týden pauzu. To je však povoleno pouze v případě, že se ve standardním režimu 3/4 sunitinibu vyskytnou toxické komplikace 4.–2. stupně. Poskytli jsme také možnost eskalace dávky axitinibu z 5 mg dvakrát denně na 7 mg dvakrát denně po dvou týdnech terapie a poté na 10 mg dvakrát denně při absenci toxických komplikací 3.–4. stupně,“ vysvětlil.
D.M. Nošov.

Přednášející poté představil režim medikamentózní léčby mRCC, včetně terapie první a druhé linie.

Terapie první linie zahrnuje:

• v přítomnosti příznaků onemocnění, stejně jako u pacientů s neodstraněným primárním nádorem, použití sunitinibu, pazopanibu, bevacizumabu + IFN-alfa;
• použití temsirolimu u pacientů s nepříznivou prognózou;
• použití sorafenibu jako alternativní možnosti;
• V případě příznivé prognózy a odstraněného primárního tumoru, nepřítomnosti příznaků onemocnění, omezené prevalence procesu je použití IFN-alfa v monoterapii přípustné, avšak za předpokladu pečlivého sledování účinnosti léčby a možnosti užívání cílených léků v průběhu onemocnění.

Terapie druhé linie zahrnuje:

• v případě progrese po terapii inhibitory tyrozinkinázy podání everolimu nebo axitinibu;
• v případě progrese po terapii IFN-alfa podání sunitinibu, pazopanibu, axitinibu a sorafenibu.

Na závěr svého projevu D.A. Nosov na základě nových klinických pokynů představil algoritmus pro předepisování cílených léků.

Pokud má dosud neléčený pacient s jakoukoliv prognózou příznaky onemocnění, primární nádor, pak mu lze standardně předepsat sunitinib, případně kombinaci bevacizumab + IFN-alfa, případně pazopanib a jako alternativu
možnosti sorafenibu.

U pacientů se špatnou prognózou je temsirolimus považován za standardní léčbu.

U pacientů s příznivou prognózou a bez příznaků onemocnění, u kterých byl odstraněn primární nádor, může být v některých případech předepsán IFN-alfa.

Léčba druhé linie progrese po léčbě inhibitorem tyrozinkinázy zahrnuje everolimus nebo axitinib.

V případě progrese po terapii IFN-alfa lze předepsat sunitinib, pazopanib, axitinib, sorafenib.

Významná změna v přístupech k léčbě metastazujícího renálního karcinomu pomocí cílené terapie zlepšila prognózu onemocnění. Zvláštní roli hraje sled podávání léků, optimalizace dávek a léčebných režimů, které pomáhají snižovat toxicitu a prodlužovat dobu terapie.

Podle výsledků většiny klinických studií a klinických doporučení pro léčbu pacientů s mRCC je lékem první volby sunitinib (Sutent ® ) a lékem druhé generace inhibitoru tyrozinkinázy axitinib (Inlyta ® ). lékem volby v terapii druhé linie po cytokinech i inhibitorech tyrosinkináz. Temsirolimus (Torisel ® ) je indikován jako léčba první volby u pacientů se špatnou prognózou.

Moderní algoritmus pro léčbu pacientů s mRCC zahrnuje optimalizaci terapie sunitinibem (Sutent), když se vyskytnou toxické komplikace 3.–4. stupně, přechodem ze standardního režimu 4/2 sunitinibu na režim 2/1. Optimalizace léčby axitinibem (Inlyta) při absenci toxicity stupně 3–4 zahrnuje zvýšení dávky axitinibu (Inlyta) z 5 mg dvakrát denně na 7 mg dvakrát denně po dvou týdnech léčby a poté na 10 mg dvakrát denně.

• KLÍČOVÁ SLOVA: Inlyta, Torisel, Sutent, metastatický renální karcinom