Popálení horních cest dýchacích: příznaky, příznaky a léčba

Při otravě kouřem toxické produkty hoření poškozují dýchací tkáň a/nebo způsobují metabolické účinky. Horký kouř obvykle způsobuje pouze popáleniny v krku, protože vdechovaný plyn rychle chladne. Výjimkou je pára, která přenáší mnohem více tepla než kouř, a proto může způsobit popáleniny dolních cest dýchacích (pod hlasivkovou štěrbinou). Požár v typickém domě produkuje mnoho toxických chemikálií (např. chlorovodík, fosgen, oxid siřičitý, toxické aldehydy, čpavek), které způsobují chemické popáleniny. Některé toxické produkty spalování, jako je oxid uhelnatý nebo kyanid, vedou k systémovému poškození buněčného dýchání.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |

Popáleniny a vdechnutí se často vyskytují současně, ale mohou se objevit i nezávisle.

Příznaky a příznaky otravy kouřem

Mezi příznaky vdechování kouře patří

• Lokální dráždivé projevy: kašel, sípání, stridor
• Hypoxické projevy: zmatenost, letargie, kóma, tachykardie, tachypnoe
• Otrava oxidem uhelnatým: bolest hlavy, nevolnost, slabost, zmatenost, kóma

Příznaky léze horních cest dýchacích objeví se během několika minut, někdy během několika hodin; otok horních cest dýchacích může způsobit prudké zúžení průsvitu hrtanu. Významné orofaciální popáleniny mohou způsobit otoky, které značně zhoršují potíže horních cest dýchacích způsobené vdechováním kouře.

Poranění dolních cest dýchacích může se také rozvinout s poškozením horních cest dýchacích a obvykle způsobuje opožděné příznaky (např. problémy s okysličením projevující se zvýšenou potřebou kyslíku nebo sníženou poddajností plicní tkáně 24 hodin nebo později).

Diagnostika otravy oxidem uhelnatým

• Hladiny karboxyhemoglobinu (COHb).
• Bronchoskopie
• Rentgen hrudníku

Podezření na vdechování kouře je u pacientů s respiračními příznaky, známkami expozice hořící budově nebo sputem obsahujícím uhlík. Klíčovými příznaky mohou být také popáleniny ústní dutiny a spálené chloupky v nose. Vyšetření orofaryngu s pečlivou prohlídkou zadní stěny hltanu může odhalit edém, který bude vyžadovat rychlou a časnou profylaktickou intubaci. Pokud nedojde 2 až 6 hodin po poranění k otoku zadního hltanu, je významné poškození horních cest dýchacích nepravděpodobné.

Poškození horních cest dýchacích se diagnostikuje pomocí endoskopie (laryngoskopie nebo bronchoskopie), která umožňuje vyšetřit horní cesty dýchací a průdušnici a identifikovat otoky, poškození tkání nebo saze v dýchacím traktu; někdy však není léze detekována brzy při vyšetření a léze se následně vyvíjí. Endoskopie se provádí co nejdříve (obvykle flexibilním vláknovým endoskopem) současně s nebo po endotracheální intubaci u těžkých lézí.

K diagnostice lézí dolních cest dýchacích se provádí rentgen hrudníku a oxymetrie nebo měření arteriálních krevních plynů; patologické změny se mohou vyvinout jak v raných stádiích, tak po několika dnech. Je třeba zvážit otravu kyanidem a oxidem uhelnatým; u pacientů s prodlouženou inhalací kouře jsou stanoveny hladiny COHb.

Toxické zplodiny hoření, s výjimkou oxidu uhelnatého, nemusí být zpočátku detekovány, zejména u pacientů s těžkými popáleninami a zjevným poškozením dýchacích cest. Na přítomnost kyanidu může být podezření u pacientů, kteří se zdají být letargičtější, než se na základě hladin karboxyhemoglobinu očekávalo, nebo kteří rychle nereagují na léčbu kyslíkem; Vhodné testy v takových případech zahrnují studie zaměřené na snížení arteriovenózní kyslíkové mezery (kvůli vyššímu než normálnímu obsahu žilního kyslíku) a acidemii se zvýšenou aniontovou mezerou se zvýšenými hladinami laktátu.

Léčba otravy kouřem

• Kyslík
• Někdy tracheální intubace

Všem pacientům s rizikem vdechování kouře je podáván 100% kyslík přes masku. Kyslík je specifická léčba otravy oxidem uhelnatým; Hyperbarický kyslík je poněkud kontroverzní, ale může být užitečný při závažných kardiopulmonálních komplikacích, těhotenství, kómatu/omráčení a vysokých (>25 %) hladinách COHb.

Endotracheální intubace a umělá ventilace jsou nutné u pacientů s

• Zhoršené vědomí
• Přímé trauma dýchacích cest
• Došlo k otoku dýchacích cest v důsledku tekutinové resuscitace
• Respirační selhání

Pokud jsou v horních cestách dýchacích (zejména v zadní části krku) otoky nebo saze, provádí se intubace co nejrychleji, protože se zvětšujícím se otokem je intubace dýchacích cest obtížnější. Typicky se bronchoskopie provádí současně s intubací.

Pacienti s onemocněním dolních cest dýchacích vyžadují doplňkový kyslík, bronchodilatancia a další podpůrná činidla.

Pacientům s podezřením na otravu kyanidem by měl být podáván hydroxokobalamin (léčba otravy kyanidem ( 1 ), což lze zvážit u pacientů s kardiovaskulárními komplikacemi, kómatem nebo těžkou vysokou acidózou anion gap).

Léčebné reference

1. 1. Foncerrada G, Culnan DM, Čapek KD, et al: Inhalační poranění u popáleného pacienta. Ann Plast Surg 80(3 Suppl 2):S98-S105, 2018. doi: 10.1097/SAP.0000000000001377

Inhalační poranění – poškození dýchacího systému způsobené vdechováním horkého vzduchu, páry, kouře. Projevuje se poruchami dýchání a příznaky celkové intoxikace. Často spojeno s popáleninami kůže. Často doprovázené poruchou vědomí. Základem diagnózy jsou údaje z anamnézy, vyšetření a bronchoskopie. Dodatečně se provádí rentgenové vyšetření orgánů hrudníku a laboratorní testy. Po potvrzení skutečnosti a povahy poranění se provádí intenzivní terapie zahrnující respirační a nutriční podporu, bronchiální sanaci, inhalaci a parenterální podávání léků.

ICD-10

T27.0 T27.1 T27.2 T27.3

• Příčiny poranění při vdechnutí
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky poranění při vdechnutí
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba inhalačního poranění
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

V pulmonologii se obecný termín „inhalační poranění“ týká tepelného a toxického poškození dýchacích orgánů. Dříve široce používaná definice “tepelného inhalačního poranění” se vztahuje výhradně na popáleniny dýchacího traktu. Kombinované tepelné popáleniny kůže a dýchacího systému jsou považovány za multifaktoriální léze. Poruchy dýchání postihují 20–30 % všech popálených pacientů a 40–50 % obětí požárů. Úmrtnost v případě multifaktoriálních poranění je 60-80%, v případě izolovaného poranění dýchacích orgánů – asi 10%.

Příčiny poranění při vdechnutí

Rozsah bronchopulmonálního poškození, závažnost stavu, vývoj komplikací a mortalita přímo závisí na povaze škodlivého účinku. Kromě vysoké teploty vdechovaného vzduchu je tělo vystaveno zplodinám hoření, které se s kouřem dostávají do dýchacích cest. V závislosti na etiologickém faktoru se rozlišují následující typy inhalačních lézí:

• Termální. Vdechování horkého vzduchu nebo páry obvykle vede k popálení sliznic úst, nosu a horního hrtanu. Vzhledem k bariérovým funkcím tracheobronchiálního stromu se patologický proces zřídka šíří pod glottis. Tento typ popálenin se může objevit při návštěvě lázní, sauny nebo kouření vodní dýmky. U dětí se trauma bronchopulmonálního systému vyvine z opaření hlavy, krku a hrudníku.
• Termochemické. Při požáru v uzavřené místnosti se spolu s kouřem dostávají zplodiny hoření do dýchacích cest. Při interakci s intracelulární a intersticiální tekutinou tvoří kyselé a alkalické sloučeniny, které způsobují chemické popáleniny dýchacích cest.
• Toxikochemické. Při dlouhodobém pobytu v zakouřeném prostoru se do těla dostává řada toxických látek. Při hoření dřeva, syntetických materiálů a domácích chemikálií se uvolňuje oxid uhelnatý, fosgen, kyanidy, aldehydy, aromatické ethery a další organické sloučeniny, které mohou způsobit narušení životních funkcí.

Patogeneze

Inhalační trauma má za následek respirační selhání, které je konečným výsledkem multifaktoriálního, vícestupňového procesu. Horký vzduch poškozuje řasinkový epitel a způsobuje otok hrtanu a asfyxii. V důsledku snížení ochranných funkcí dýchacího systému se toxické složky kouře dostávají do bronchoalveolární tkáně, což způsobuje zánětlivou reakci. Tento proces je doprovázen uvolňováním bioaktivních látek, dochází k bronchospasmu, je narušena mikrocirkulace a je inhibována syntéza surfaktantu. Nedostatek posledně jmenovaného vede ke kolapsu alveol a narušení výměny plynů. Rozvíjí se syndrom akutní respirační tísně.

Patomorfologické změny jsou multiorgánového charakteru. Z dýchacího systému se zjišťují záněty sliznice a submukózy průdušnice a průdušek, masivní deskvamace epitelu. V plicní tkáni se stanoví mnohočetné atelektázy a distelektázy, emfyzém. Později se v průduškách objevuje hnisavý exsudát, v plicích se nacházejí pneumonická ložiska.

Klasifikace

Objem a stupeň orgánového poškození mají velký význam pro stanovení taktiky managementu pacienta a predikci průběhu patologického procesu v traumatologii a kombustiologii. Na základě lokalizace se inhalační trauma dělí na poškození horních cest dýchacích a poškození celého dýchacího systému. Závažnost patologických změn v tracheobronchiálním stromu se určuje pomocí fibrobronchoskopie a je klasifikována takto:

• Istupeň. Bronchoskop volně přechází do malých subsegmentálních bronchů. Odhaluje se otok a zarudnutí sliznic. Na stěnách dýchacích cest jsou místy patrné stopy sazí, které se při sanitaci snadno smyjí. V lumen dýchacích cest je detekováno malé množství viskózního hlenu.
• IIcteď. Bronchoskop zasahuje do segmentálních průdušek. Kromě edému a hyperémie jsou na sliznicích průdušnice a velkých průdušek detekovány akutní eroze. Saze se částečně smyjí. Je přítomen nějaký hlenovitý výtok.
• IIIcteď. Tracheobronchiální strom je průchodný až k velkým lobárním průduškám. Stěny dýchacích cest jsou zcela pokryty fixovanými sazemi. Při pokusu o odstranění plaku se obnaží suchý, světlý povrch pokrytý erozí a vředy, který při kontaktu snadno krvácí. Nedochází k bronchiální sekreci, lumen bronchů jsou vyplněny deskvamovaným epitelem.

Příznaky poranění při vdechnutí

Charakteristickým příznakem inhalačního poranění je kašel se sazemi ve sputu. Oběť trápí bolest v krku a neustálé lechtání. Mění se zabarvení hlasu, objevuje se nosní tón, chrapot nebo chrapot, až k úplné afonii. Bolestivá bolest za hrudní kostí zesílí při kašli a hlubokém nádechu. Dýchání je obtížné. Sípání při nádechu a/nebo výdechu je slyšet z dálky. Namodralé zbarvení kůže naznačuje vývoj těžkého respiračního selhání. Velmi často dochází k popáleninám kůže, včetně oblasti obličeje, krku a hrudníku. Pod vlivem vysoké teploty a kouře dochází k zarudnutí skléry, otoku spojivek a slzení.

Současná intoxikace oxidem uhelnatým, sloučeninami kyanidů a dalšími zplodinami hoření způsobuje bolesti hlavy různé intenzity, závratě, ospalost, nevolnost a zvracení. Zvyšuje se dech a srdeční frekvence. Vědomí je často narušeno. Oběť může být rozrušená, dezorientovaná nebo v komatózním stavu.

Komplikace

Hlavním taktickým úkolem, když pacient utrpí inhalační zranění, je rychle zastavit časné komplikace a zabránit rozvoji pozdních. Částečná obstrukce dýchacích cest se velmi rychle (někdy během několika minut) dokončí a vede k asfyxii. Tato situace, stejně jako respirační selhání, ke kterému dochází v důsledku poranění plicní tkáně, vyžaduje naléhavá resuscitační opatření. Inhalační trauma navíc zhoršuje popáleninové onemocnění a vyvolává rozvoj šoku.

U 20–80 % obětí je respirační trauma komplikováno zápalem plic. V důsledku přidání sekundární infekce se popáleniny v oblasti nosohltanu zhoršují hnisavými procesy. Multifaktoriální léze často vedou k sepsi a selhání více orgánů. Respirační komplikace a sepse způsobují smrt u 50 % pacientů s kombinovaným rozsáhlým poškozením kůže a dýchacího systému. Těžké poranění horních cest dýchacích vede k chronické tracheitidě, tracheální stenóze a tracheomalacii. Někdy se následně rozvine chronické plicní srdeční selhání.

diagnostika

Často při prvním kontaktu s pacientem mají specialisté (traumatologové, specialisté na spalování, pneumologové) určité obtíže při diagnostice respiračních poranění. Dýchací potíže se mohou vyvinout opožděně, 1-3 dny po incidentu. Vzhledem k rychlému nárůstu asfyxie je včasná diagnostika patologického procesu nesmírně důležitá. Okolnosti zranění musí být objasněny. K vyloučení bronchopulmonálního poškození se používají následující metody výzkumu:

• Inspekce. Při absenci respiračních potíží se bere v úvahu oblast kožních defektů a místo popálenin. Oběť je vyšetřena na stopy sazí na obličeji a nosu. Hyperémie a otok sliznic dutiny ústní a hltanu jsou považovány za příznaky popálení dýchacích cest. U všech popálených pacientů s poruchou vědomí se předpokládá inhalační poranění.
• Fyzikální výzkum. V latentním stadiu jsou auskultační údaje obvykle skrovné, dýchání může být normální nebo mírně oslabené. V období pokročilých klinických projevů se auskultací zjišťuje suché pískání a mokrý chroch různého kalibru. Dýchání se stává častějším a když hrtan oteče, stává se stridorem.
• Bronchoskopie. Odkazuje na povinné diagnostické metody. Provádí se během prvních hodin po hospitalizaci oběti. Umožňuje současně určit závažnost poškození dýchacích orgánů a vyčistit dýchací trakt od sazí a nahromadění deskvamovaného epitelu.

Dále se analyzuje složení plynu a acidobazické krve v krvi. Pro vyloučení otravy oxidem uhelnatým se stanoví hladina karboxyhemoglobinu. V počáteční fázi nemají radiologické metody vyšetření hrudních orgánů žádnou zvláštní diagnostickou hodnotu. Změny na rentgenových snímcích (známky plicního edému, oblasti infiltrace) jsou detekovány 1-2 týdny po poranění.

Léčba inhalačního poranění

Pacient s inhalačním poraněním může během krátké doby zemřít, takže léčba musí být zahájena okamžitě. Již v přednemocničním stadiu se zjišťují indikace k tracheální intubaci. Oběť je transportována s podporou kyslíku. Antidota na oxid uhelnatý a kyselinu kyanovodíkovou se podávají podle klinických indikací. Další léčba se provádí na jednotce intenzivní péče. Konzervativní léčba pacientů zahrnuje:

• Podpora dýchání.Umělá plicní ventilace se provádí u všech obětí, které jsou porodeny v bezvědomí, a u pacientů se známkami akutního respiračního selhání. Indikací k preventivní umělé ventilaci je vysoké riziko rozvoje život ohrožujících stavů.
• Nebulizační terapie. Pro zmírnění bronchospasmu a snížení otoku bronchiální stěny je předepsána inhalační terapie s krátkodobě působícími bronchodilatátory a epinefrinem. Kombinace mukolytik s heparinem zlepšuje vykašlávání a zabraňuje vzniku atelektázy.
• Infuzně-transfuzní terapie. Provádí se v případě kombinace poškození bronchopulmonálního systému a kůže pro prevenci a léčbu popáleninového šoku. Transfuze dárcovské plazmy je předepsána v případech závažných poruch mikrocirkulace a významné ztráty plazmy.
• Bronchiální výplach. Provádí se dezinfekční bronchoskopie. Exfoliovaný epitel, který ucpává průdušky, se vyplaví a odstraní saze a vedlejší produkty spalování. Díky sanitaci se obnovuje průchodnost dýchacích cest a omezují se zánětlivé změny na stěně průdušek.
• Nutriční podpora. Přednost se dává enterální (nezávislé nebo sondové) výživě vysokokalorickými směsmi. Pokud není možné zajistit plnou enterální výživu pacienta, jsou dodatečně podávány roztoky glukózy a aminokyselin.

Antibiotika jsou předepsána k potlačení patogenní mikroflóry a snížení rizika vzniku bakteriální pneumonie, sepse a dalších infekčních komplikací. Pro protizánětlivé účely se podávají malé dávky kortikosteroidních hormonů v krátkém průběhu. Exogenní povrchově aktivní látka se používá jako patogenetické činidlo. V období rekonvalescence se doporučují dechová cvičení.

Prognóza a prevence

Výsledek onemocnění přímo závisí na oblasti a hloubce popálenin kůže, stupni poškození tracheobronchiální stěny podle údajů fibrobronchoskopie. Při rozsáhlých popáleninových defektech kůže a respiračním poškození 3. stupně je prognóza nepříznivá, postižený může zemřít. Izolované inhalační trauma I.-II. stupně probíhá příznivě. Včasné zahájení intenzivní terapie a prevence závažných komplikací umožňuje zhojení poškození dýchacích cest a minimalizaci dlouhodobých následků. Problematika prevence spočívá v dodržování předpisů požární bezpečnosti a používání osobních ochranných prostředků při práci s hořlavými látkami.

1. Diagnostika a léčba inhalačního poranění: Metodická doporučení / Alekseev A.A. a spoluautoři. – 2013.

2. Respirační podpora při těžkém inhalačním poranění: Abstrakt disertační práce/ Brygin P.A. – 2008.

3. Tepelné inhalační poranění / Kozinets G.P., Tsygankov V.P. – 2012.

4. Moderní možnosti endoskopické léčby inhalačního traumatu a jeho komplikací / Levitskaya N.N. a spoluautoři// Endoskopická chirurgie. – 2012 — №18(2).