Pleurisy plic: příznaky a léčba, punkce pleurální dutiny

Pleurisy je zánět parietálních a viscerálních pleurálních vrstev.

Pleurální dutina je omezena viscerální pleurou, která pokrývá plíce, a parietální pleurou, která pokrývá hrudní stěnu a bránici. Normálně pleurální dutina obsahuje malé množství tekutiny, která lubrikuje parietální a viscerální pleuru, což pomáhá při provádění mechaniky dýchání. Množství tekutiny v pleurální dutině nepřesahuje 1 ml. Rychlost produkce pleurální tekutiny je 0,01 ml/kg/h. Odtok pleurální tekutiny probíhá několikanásobně rychleji než její produkce, takže je vždy zachována její optimální rovnováha. Při patologii se přebytečná tekutina pohybuje do nízkotlaké zóny a může se hromadit jako pleurální výpotek.

Exsudativní pleurisy (pleurální výpotek) je charakterizována zvýšenou akumulací tekutiny v pleurální dutině. Příčinou pleurálního výpotku může být buď zvýšení pronikání tekutiny do pleurální dutiny, nebo snížení jejího odstranění.

Existuje několik faktorů, které mohou způsobit zvýšenou akumulaci pleurální tekutiny:

• Zvýšený hydrostatický tlak (např. městnavé srdeční selhání);
• Snížení krevního onkotického tlaku;
• Větší prostor pro akumulaci pleurální tekutiny (zhroucené plíce);
• Zvýšená propustnost mikrocirkulačního lůžka;
• Nedostatečný odtok pleurální tekutiny lymfatickým systémem;
• Transdiafragmatický pohyb ascitické tekutiny do pleurální dutiny (u jaterní cirhózy);
• Zvýšená produkce tekutin v důsledku maligních lézí pohrudnice a plicních nádorů.

Pravostranný hydrothorax (rentgen hrudníku

KLASIFIKACE PLEURÁLNÍHO VÝPOTU

Transudát vzniká v důsledku zvýšení hydrostatického tlaku nebo poklesu osmotického tlaku. Tekutina prosakuje přes nepostižené pleurální membrány.

Exsudát se hromadí, když tekutina a protein pronikají poškozenou bariérou se zvýšenou propustností.

KLINICKÝ OBRÁZEK

Hlavní příznaky u pacientů s pleurálním výpotkem jsou: bolest na hrudi, ke které dochází v důsledku zánětu parietální pleury, potíže s dýcháním, zvyšující se dušnost při fyzické námaze a v klidu, slabost, výskyt suchého kašle, ke kterému dochází v důsledku stlačení plic. S postupným zvyšováním objemu tekutiny v pleurální dutině se zvyšuje dušnost, zatímco bolest na hrudi se může snížit.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Příčiny pleurálního výpotku

Transudát	Exsudát
Městnavé srdeční selhání nefrotický syndrom cirhóza Perikardiální onemocnění Myxedém	tuberkulóza Virové infekce Plísňové infekce revmatoidní artritida Parazitické infekce SLE Meigsův syndrom Chylothorax Hemothorax Pleurální mezoteliom Dresslerův syndrom Metastatická pleurální léze Aktinomykóza

Ve většině případů je zánět pohrudnice komplikací některého základního onemocnění, jako je městnavé srdeční selhání, nefrotický syndrom, cirhóza jater, sarkoidóza, tuberkulóza, virové a plísňové infekce, revmatoidní artritida a mnoho dalších různých nosologií. Nejdůležitějším aspektem diferenciální diagnostiky je rozdělení pleurálního výpotku na exsudát nebo transudát s přihlédnutím ke koncentraci proteinu, LDH a buněčných složek.

Lightova kritéria jsou obecně přijímána v diagnostice exsudativní pleurisy:
1) Poměr proteinu v pleurálním výpotku k proteinu v krevní plazmě je >0,5.
2) Poměr LDH v pleurálním výpotku k LDH v krevní plazmě je >0,6. 3) LDH v pleurálním výpotku >2/3 horní hranice normálního LDH v krevní plazmě.

INSTRUMENTÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Mezi instrumentální diagnostické metody patří především RTG hrudníku, ale tato metoda může být neinformativní s malými objemy zánětu pohrudnice (do 500 ml), takže další instrumentální metody výzkumu zahrnují ultrazvuk pleurálních dutin a CT orgánů hrudníku.

Bilaterální hydrothorax (CT vyšetření hrudníku)

Základem pro diagnostiku zánětu pohrudnice je torakocentéza (pleurální punkce). Tento postup může být diagnostický i terapeutický. Při provádění torakocentézy je pleurální tekutina odeslána k testování (cytologické, biochemické, kultivační, cytóza a další), což pomáhá určit povahu tekutiny a zjistit příčinu její akumulace.

Pokud nelze stanovit diagnózu, v případě potřeby se provede opakovaná pleurální punkce. Samostatný komentář si žádá pleurální výpotek nádorového charakteru, který vzniká jak na pozadí primárního pleurálního poškození (mezoteliom pleury), tak se sekundárním postižením pleury, na pozadí maligních nádorů jiné lokalizace. Metastatická pleuristika je komplikací rakoviny plic, rakoviny prsu a méně často rakoviny vaječníků. Velmi vzácně může být pleurální výpotek komplikací rakoviny trávicího traktu.

LÉČBA PLEURIZY

Thoracentéza Po zjištění příčiny hromadění tekutiny v pleurální dutině je nutné zahájit léčbu základního onemocnění.
Provádí se medikamentózní terapie a léčebná a diagnostická torakocentéza. V případě potřeby se provádí drenáž pleurální dutiny. Rovněž při recidivujícím pleurálním výpotku a pro upřesnění diagnózy se provádí videoasistovaná torakoskopická operace, při které se pomocí speciální optiky vyšetří pohrudnice a povrch plic. Tekutina v pleurální dutině prochází dodatečným rozborem a je provedena pleurální biopsie, po které je získaný materiál odeslán k histologickému vyšetření, které pomáhá ke stanovení správné diagnózy. V případě nádorové pleurisy, která je obvykle recidivující povahy, se provádí indukce pleurodézy, aby se zabránilo hromadění pleurálního výpotku. Indikací pro pleurodézu je recidivující a/nebo nádorová pleuristika, při absenci známek fixovaného plicního kolapsu.

V klinické praxi je tedy pleurální výpotek poměrně častý a je obvykle komplikací různých onemocnění. Správná a včasná léčba základní patologie (například srdeční selhání, hypotyreóza, pneumonie atd.) obvykle umožňuje vyrovnat se s pleurisou bez invazivních intervencí. V případech recidivující pleurisy rezistentní na konzervativní léčbu, stejně jako v případech karcinomatózní pleurisy a pleurálního mezoteliomu však pacienti vyžadují chirurgické operace v kvalifikovaném hrudním centru s rozsáhlými zkušenostmi s léčbou této patologie.

Centrum intenzivní pneumologie a hrudní chirurgie Státního zdravotnického ústavu Petrohrad City Multipurpose Hospital č. 2 poskytuje specializovanou lékařskou péči pacientům s pohrudnicí. Dlouholeté zkušenosti, dostupnost moderního vybavení a nejmodernější technologie pro diagnostiku a léčbu těchto stavů v arzenálu Centra nám umožňují poskytovat lékařskou péči na úrovni světových expertních center.

Domluvit si schůzku s lékařem ohledně diagnostiky a léčby pleurisy v našem centru –

volejte: +7 952 3598179 – Petrohrad (St. Petersburg).

Provádění diagnostické a léčebné torakocentézy vpravo

Videoasistovaná torakoskopická pleurektomie pro karcinomatózní pleurisy

Pleurisy je zánětlivý proces pleurálních vrstev, který je doprovázen únikem exsudátu do pleurální dutiny (exsudativní pleurisy) nebo ztrátou fibrinu (suchá pleurisy). Diagnóza „pleurisy“ je často stanovena s nezánětlivými procesy v pohrudnici, které vyvolávají akumulaci patologického výpotku (chylou pleurisy, karcinomatózní pleurisy) a nevratné změny v pohrudnici (osifikující nebo adhezivní pleurisy). Mezi hlavní příčiny onemocnění patří: nádory, poranění, infekce.

Jako nezávislé onemocnění se pleuristika vyskytuje extrémně zřídka. Ve většině případů je zánětlivý proces vedlejší anomálií u systémových onemocnění plic, hrudní stěny, patologií v bráničním prostoru a bránici, jakož i v měkkých pleurálních tkáních. Reaktivní procesy v plicích jsou vždy doprovázeny závažnými klinickými projevy a nevratnými změnami (pleurální adheze, deformace, zjizvení tkání).

Typy a příčiny pleurisy

V závislosti na etiologii onemocnění se rozlišují dva typy pleurisy:

• Neinfekční (aseptický) – zánětlivý proces vyvolává onemocnění jiných orgánů a systémů.
• Infekční – vznikají v důsledku napadení pleury infekčními patogeny.

Infekční záněty se vyskytují na pozadí akutních plicních onemocnění a pneumonie. Mezi hlavní příčiny pleurisy patří:

• Pneumokok;
• stafylokok;
• gramnegativní tyčinky.

Tuberkulózní zánět pohrudnice je vyvolán mikrobakteriemi tuberkulózy. V tomto případě dochází k infekci dutiny mikrobakteriemi ze subpleurálních ložisek, hilových lymfatických uzlin nebo v důsledku ruptury kaveren (nebezpečné tvorbou pyopneumotoraxu). Pleurální zánět plísňové etiologie je často způsoben blastomykózou, kokcidioidózou a dalšími závažnými plísňovými onemocněními.

Zvláštní pozornost si zaslouží aseptická pleurisy. Aseptický zánět se může vyvinout na pozadí poranění (traumatická pleuristika), krvácení v důsledku vstupu pankreatických enzymů do pleurální dutiny (enzymatická pleurisy).

Hlavní příčiny aseptické pleurisy:

• leukémie;
• revmatismus;
• kolagenózy;
• plicní infarkt;
• lymfogranulomatóza;
• hemoragická diatéza.

Více než 40 % exsudativní pleurisy vzniká v důsledku šíření metastatického nádoru do pohrudnice. Navíc může metastázovat nádor štítné žlázy nebo žaludku, stejně jako nádor ledvin, plic, prsu, vaječníků, lymfom nebo kostní sarkom. Diagnostikuje se zánět pohrudnice způsobený diseminací sekundárních nebo primárních maligních nádorů podél pohrudnice – karcinomatózní pleurisy.

Sympatická pleuristika vzniká v důsledku intoxikace pohrudnice při zánětlivých procesech nebo produktech nekrózy sousedních orgánů, někdy je zdrojem lymfogenní invaze enzymů z postižené slinivky břišní.

Podle typu exsudátu (výpotku) se rozlišuje pleuristika:

• hnisavý;
• chylous;
• serózní;
• hnijící;
• fibrinózní;
• eozinofilní;
• cholesterol;
• hemoragické;
• serózně-fibrinózní.

Patogeneze

Lokalizaci a rozsah šíření zánětu pohrudnice významně ovlivňují:

• obecná a místní reaktivita těla;
• cesta pronikání mikroorganismů do pleurální dutiny a typ infekce (s infekční pleurisou);
• stav pleurální dutiny a přítomnost doprovodných patologií.

V klinické praxi se zánět pohrudnice způsobený pneumonií dělí na metapneumonickou a parapneumonickou. Taková samostatná klasifikace není zcela správná, protože Metapneumonická pleuristika ve skutečnosti není nezávislým onemocněním, které se vyskytuje po pneumonii. Patologický zánět se vyvíjí v důsledku neodhalené sekundární infekce a hnisání při samotné pneumonii.

Nebezpečí zánětu pohrudnice

Produktivně-regenerační a exsudativní procesy při zánětu pohrudnice vedou k adhezi a následnému splynutí pleurálních vrstev, ale i dalším funkčním poruchám.

• ostrá bolest při vdechování – vyvíjí se v důsledku tření pleurálních vrstev postižených zánětem;
• stlačení plic a posunutí mediastina (prostor mezi pravou a levou pleurální dutinou) – k tomu dochází v důsledku akumulace tekutého exsudátu;
• porušení ventilace a hypoxémie – dochází v důsledku stlačení v plicní tkáni;
• posunutí srdečního svalu a špatná cirkulace – v důsledku zvýšeného tlaku v hrudní kosti, stlačení vena cava a zhoršení žilního průtoku krve;
• purulentně-resorpční intoxikace – vyvíjejí se s purulentní pleurisou.

Příznaky pleurisy

Příznaky suché pleurisy

Vzhledem k tomu, že pleuristika je sekundární zánět na pozadí jiných patologií, příznaky onemocnění mohou být jemné.

Suchá pleuristika je diagnostikována:

• zimnice;
• slabost;
• porucha spánku;
• hluk při poslechu;
• mělké dýchání;
• silná bolest při kašli;
• bodavá bolest za hrudní kostí;
• nerovnoměrné zvednutí hrudníku při dýchání.

Charakteristické příznaky suché pleurisy bránice:

• škytavka;
• plynatost;
• bolest v hyporibs;
• abdominální hypertonicita;
• tíha na hrudi.

Příznaky fibrinózní pleurisy jsou totožné se základním onemocněním, které zánět vyvolalo.

Příznaky exsudativní pleurisy

Při pleurální exsudaci jsou pozorovány následující:

• cyanóza;
• slabost;
• dušnost;
• pocení;
• suchý kašel,
• tíha v boku;
• ztráta chuti k jídlu;
• tupá bolest v hypochondriu;
• hluk při nádechu a výdechu;
• febrilní tělesná teplota;
• vyhlazení mezižeberních prostor;
• asymetrické zvedání hrudníku při dýchání.

Paramediastinální (encystovaná) pleuristika je charakterizována:

• dysfagie;
• chrapot hlasu;
• otok obličeje a krku.

Patogeneze serózní pleurisy, která se vyvinula v důsledku bronchogenní formy rakoviny, je charakterizována hemoptýzou. Pokud je pleuristika způsobena lupus erythematodes, je možný kolaterální rozvoj perikarditidy, renálních a kloubních anomálií. U metastatické pleurisy je nebezpečí asymptomatické hromadění exsudátu, stejně jako narušení kardiovaskulárního systému (tachykardie, snížení krevního tlaku) a posunutí mediastina.

U exsudativní pleurisy mohou být příznaky izolované nebo narůstající a společné s jinými problémy v těle. Palpace pacientova hrudníku umožňuje diagnostikovat charakteristický krepitus během dýchání.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, okamžitě kontaktujte svého lékaře. Je snazší předcházet nemoci, než řešit její následky.

Diagnóza pleurisy

Při odběru anamnézy onemocnění pneumolog vyšetří hrudník a provede auskultaci. Exsudativní pleuristika je charakterizována protruzí mezižeberních prostor, asymetrií hrudní kosti, bronchofonií a slabým dýcháním. Horní hranice výpotku se stanoví poklepem pomocí ultrazvuku nebo rentgenu.

Pro stanovení diagnózy pleurisy a předepsání terapie se provádějí další studie:

• pleurální punkce;
• rentgen hrudníku;
• biopsie a torakoskopie pleury;
• bakteriologické a cytologické studie exsudátu.

U pleurisy jsou v podrobném krevním testu přítomny následující abnormality:

• přebytek ESR;
• zvýšení seromukoidů;
• neutrofilní leukocytóza;
• přebytek fibrinu a kyseliny sialové.

V případě suché pleurisy bránice, která doprovází bazální pneumonii a záněty v subfrenním prostoru, mohou nastat diagnostické obtíže. Tato patologie není charakterizována hlukem z pleurálního tření a bolest vyzařuje do krku a přední břišní stěny. Může se objevit bolest při polykání a bolestivá škytavka, jako u tracheitidy.

Zjevným příznakem pleurisy je bolestivá palpace během vyšetření:

• crura sternokleidomastoidního svalu krku;
• první mezižeberní prostor;
• podél linie bránice (Mussyho znamení);
• v oblasti trnových zakončení horních krčních obratlů.

Pokud se po fibrinózní pohrudnici rozvine exsudativní pleuristika, bolest na hrudi je nahrazena pocitem těžkosti a plnosti. V tomto případě diagnostikují: celkovou slabost, dušnost, reflexní kašel. V důsledku hromadění exsudátu se u pacientů objevuje pocit nedostatku kyslíku, otoky krčních žil a cyanóza. Možné jsou i otoky kůže v dolních partiích hrudníku, zvýšená tepová frekvence a Wintrichovo znamení.

V klinické pulmonologii se má za to, že pokud je objem nahromaděného pleurálního exsudátu větší než 300–500 ml, lze jej diagnostikovat poklepem. Uzavřená pleuristika je charakterizována atypickými hranicemi výpotku.

Jednou z nejvíce informativních diagnostických metod je pleurální punkce, která pomáhá potvrdit akumulaci tekutého exsudátu a jeho povahu. Studie se zpravidla provádí v oblasti sedmého-osmého mezižeberního prostoru (podél axilární linie vzadu). Pokud výsledná punkce odhalí vývoj pyogenní mikroflóry (když je exsudát zakalený a se sedimentem), je to známka pleurálního empyému.

V případě serózně-hemoragických a serózních výpotků nejsou bakteriální kultury informativní. Torakoskopie je důležitá při diagnostice povahy pleurisy. Tato studie zahrnuje vizuální vyšetření tkáně, morfologickou analýzu a biopsii.

Kompletní diagnostiku lze provést v každém moderním pneumologickém centru.

Léčba pleurisy

Hlavní terapie pleurisy je zaměřena na odstranění etiologie a zmírnění akutních bolestivých příznaků onemocnění. K léčbě pleurisy, jejímž zdrojem je zápal plic, pulmonolog předepisuje průběh antibiotik a dietu. Tuberkulózní pohrudnice vyžaduje pečlivou diagnostiku tělesných systémů, komplex specifické terapie (isoniazid, rifampicin, streptomycin) a sledování ftiziatrem.

Pro léčbu revmatické pleurisy je předepsáno:

• analgetika;
• imunomodulátory;
• kurz fyzioterapie;
• diuretické léky;
• glukokortikosteroidy,
• kardiovaskulární léky;
• nesteroidní protizánětlivé léky.

Exsudativní pohrudnice s velkým objemem výpotku představuje nebezpečí pro život. K odstranění exsudátu se provádí torakocentéza (pleurální punkce) nebo drenáž. Aby nedošlo k vyvolání kardiovaskulárních komplikací prudkým napřímením plic a jejich přemístěním v pleurální dutině, nelze najednou odstranit více než 1,5 litru výpotku. Po zmírnění akutních příznaků exsudativní pleurisy se pro lepší obnovení funkce plic doporučují: manuální a vibrační masáž, elektroforéza, dechová cvičení.

Terapie purulentní pleurisy zahrnuje:

• dezinfekce pleurální dutiny antiseptiky;
• intrapleurální injekce antibiotik;
• užívání enzymů a hydrokortizonu.

Při léčbě recidivující exsudativní pleurisy se do pleurální dutiny aplikuje chemoterapie nebo mastek ke slepení vrstev pleury. Pro terapeutickou korekci suché pleurisy kromě symptomatické medikamentózní léčby provádějí těsnou kompresi hrudníku, provádějí elektroforézu a zahřívací obklady. Aktivní léky pomáhají dobře se vyrovnat s kašlem: ethylmorfin hydrochlorid, kodein a dionin.

Pacientům s diagnózou „suchá pleuristika“ jsou předepsány:

• protizánětlivé léky;
• dechová cvičení;
• imunomodulátory.

Chronická pleuristika, komplikovaná jinými patologiemi, vyžaduje chirurgickou léčbu s dekorací plic – pleurektomii. Chirurgická korekce (paliativní pleurektomie) se provádí i v onkologických ambulancích při vzniku onkologického nádoru na plicích nebo pohrudnici.

Léčba pleurisy doma

Aby nedošlo ke zhoršení zánětu a nedošlo k rozvoji nevratných patologií, léčba pleurisy doma by měla být prováděna pod dohledem lékaře, po důkladné diagnóze a předepsání kurzu léků.

Prvotním cílem terapie je odstranění příčiny pleurisy (infekce, deformace, genetická abnormalita). Dále jsou symptomy zmírněny a jsou poskytnuty podmínky pro úplné zotavení těla. Pacientům je předepsána antibakteriální a imunostimulační terapie, dobrá výživa, pitný režim a odpočinek.

Pro léčbu plicní pleurisy doma se doporučují bylinné infuze jako expektorans a protizánětlivé léky: lipový květ, kořen lékořice, listy podbělu, jitrocel, fenykl, kůra vrby bílé, křídlatka.

Komplikace pleurisy

Efektivita léčby pleurisy a postterapeutických komplikací závisí především na etiologii, lokalizaci a stadiu onemocnění. Dlouhodobý zánětlivý proces v pohrudnici je nebezpečný:

• vývoj procesu lepení;
• vytváření objemových kotvišť;
• ztluštění pleurálních vrstev;
• omezení funkčnosti membránové kupole;
• fúze pleurálních dutin a interlobárních trhlin;
• rozvoj respiračního selhání a pleurosklerózy.

Skupina rizik

Riziková skupina je:

• lidé s plicními chorobami;
• lidé trpící cukrovkou;
• lidé s infekcí HIV;
• lidé, kteří podstoupili transplantaci vnitřních orgánů.

Zotavení po nemoci a prevence pohrudnice

Při malém množství exsudátu dochází poměrně rychle (3-4 týdny) k resorpci tekutiny, obnově funkce plic a regeneraci tkání. Infekční pleuristika, jejíž léčba zahrnuje evakuaci výpotku, je nebezpečná pro relapsy. Onkologická pleuristika je charakterizována progresivním průběhem a mnohočetnými patologiemi. Je poměrně obtížné obnovit tělo po purulentní pleurisy. U pacientů, kteří měli zánět pohrudnice, se doporučuje systematická fyzioterapie, léčba v sanatoriu a klinické pozorování po dobu 2 let.

Prevence purulentní pleurisy spočívá v rozpoznání a odstranění vzduchu, krve a exsudátu z pleurální dutiny.

Nejlepší prevencí zánětu pohrudnice je posílení imunitních sil těla, prevence tuberkulózy, akutního zápalu plic, revmatismu a dalších onemocnění způsobujících zánět pohrudnice. Abyste zabránili rozvoji funkčních respiračních patologií, měli byste přestat kouřit a vdechovat dráždivé karcinogeny.

• Domluvte si schůzku
• Zanechat komentář