Perniciózní anémie (Addison-Biermerova choroba): Příčiny, příznaky a léčba

Anémie je klinický a hematologický syndrom charakterizovaný poklesem koncentrace hemoglobinu a/nebo červených krvinek na jednotku objemu krve pod normální hodnotu.

Rozvoj anémie může být spojen s nedostatkem železa v těle (nedostatek železa) nebo vitamínu B₁₂ a kyselina listová (megaloblastická). Anémie se může vyvinout v důsledku zvýšené destrukce červených krvinek (hemolytická) nebo v důsledku poruchy erytropoézy (aplastická) [1]. Nejčastější anémii způsobuje nedostatek železa (asi 90 % všech anémií). Příčiny nedostatku železa jsou následující [2]:

– snížený příjem s jídlem;

– porušení absorpce mikroelementů;

– zvýšené ztráty v důsledku krvácení;

– zvýšená spotřeba železa (například během těhotenství).

Gastrointestinální trakt (GIT) je orgán přímo spojený s tvorbou anémie z nedostatku. Podle K.K. Noskov a kol. [3] při hodnocení prevalence anémie u pacientů podstupujících vyšetření a léčbu ve specializované gastroenterologické nemocnici byla frekvence záchytu anemického syndromu 8,25–9,02 %. Mezi všemi příčinami nedostatku železa v těle u mužů a žen po menopauze je nejčastější ztráta v důsledku gastrointestinálního krvácení. Mezi nejdůležitější zdroje krevních ztrát z gastrointestinálního traktu patří následující [1]:

– poškození sliznice (MM) v důsledku užívání nesteroidních protizánětlivých léků;

– nespecifická ulcerózní kolitida;

Samozřejmě, že při hledání příčiny anémie je nejprve nutné vyloučit nemoci, které vytvářejí podmínky pro ztrátu krve, ale nedostatek železa, jako je vitamín B₁₂, může být způsobeno porušením jejich absorpce. Vstřebávání železa probíhá v duodenu a v počáteční části jejuna a prochází těmito fázemi: záchyt dvojmocného železa buňkami tenkého střeva (klků) a jeho oxidace na trojmocné železo v membráně mikroklků; přenos železa na vlastní membránu, kde je zachyceno transferinem a rychle uvolněno do plazmy.

Absorpce vitaminu B₁₂ probíhá v ileu pomocí vysoce specifických receptorů umístěných na membráně klků enterocytů, následně dochází k endocytóze a intracelulární vazbě vitaminu B₁₂ s transkobalaminem II [4].

V tomto ohledu je příčinou vývoje železo a vitamín B₁₂-nedostatečná anémie může být způsobena patologií tenkého střeva. Nejčastějším onemocněním tohoto orgánu je celiakie senzitivní na lepek (glutenová enteropatie, „gluten-senzitivní celiakie“, GC). Celiakie je poměrně častá u pacientů s anémií z nedostatku železa (IDA) neznámé etiologie nebo refrakterní na léčbu. Výzkum izraelských vědců ukazuje, že u pacientů s nevysvětlenou IDA je celiakie diagnostikována ve 4–6 % případů [2]. Íránští lékaři potvrdili HC u 10 % pacientů s IDA [5] a S. Fayed et al. Při vyšetření 25 pacientů s IDA refrakterní na léčbu byla HC nalezena ve 44 % [6].

GC je imunitně závislý zánět charakterizovaný rozvojem atrofie sliznice tenkého střeva u jedinců s geneticky podmíněnou přecitlivělostí na rostlinný protein gluten.

Lepek jako součást gliadinu a dalších bílkovin obilných plodin (pšenice, žito, ječmen) proniká epiteliální střevní bariérou, dostává se k buňkám, které prezentují antigen, a aktivuje je. V reakci na to se tvoří protilátky proti gliadinu, tkáňové transglutamináze a endomysiu; Dochází k syntéze prozánětlivých cytokinů, zejména interleukinu-15, který aktivuje intraepiteliální lymfocyty, což vede k destrukci střevního epitelu. Intraepiteliální lymfocyty jsou heterogenní populací T buněk, skládající se převážně z cytotoxických CD8 lymfocytů, jejichž primární úlohou je udržovat integritu slizničního epitelu tenkého střeva eliminací poškozených buněk a podporou tvorby nových. Dysregulace intraepiteliální aktivace lymfocytů hraje klíčovou roli v odumírání střevního epitelu a rozvoji vilózní atrofie [7]. Byla prokázána souvislost mezi onemocněním a histokompatibilními geny II. třídy HLA DQ2 a DQ8 [8]. V důsledku imunitního zánětu se klky zkracují a krypty sliznice výrazně prodlužují, epitel se oplošťuje a je hojně infiltrován intraepitelovými lymfocyty. Lymfocytární a plazmocytární infiltrace je pozorována v lamina propria. Toxickým působením lepku je nejvíce postižen dvanáctník a proximální jejunum. Právě v těchto úsecích dochází k vstřebávání železa [9].

U dospělých tvoří klinický obraz HC nejčastěji příznaky IDA, malátnost a zvýšená únava. Závažnost anémie závisí na rozsahu poškození střevního epitelu. Je pozorován průjem, obvykle epizodický nebo noční. Většina pacientů nemá gastrointestinální příznaky [10]. V důsledku nedostatku vitaminu D a vápníku se může vyvinout osteoporóza, v důsledku nedostatku vitaminu K se může vyvinout koagulopatie. Klinický obraz může zahrnovat herpetiformní dermatitidu, steatózu jater, neplodnost a potraty, psychické a neurologické poruchy. Latentní formy se vyskytují 6–7krát častěji než ty s klinickými projevy [11].

Diagnostika je založena na stanovení protilátek proti gliadinu (senzitivita metody 75-90 %, specificita 82-95 %), endomysium (senzitivita 85-98 %, specificita 97-100 %), tkáňová transglutamináza (senzitivita 93 %, specificita 99 %). Genetické vyšetření může vyloučit pouze HC (HLA DQ2/DQ8). „Zlatým standardem“ diagnostiky GC zůstává duodenální biopsie a morfologické vyšetření distálního duodena [5, 12, 13].

Základem léčby onemocnění je bezlepková dieta (GFD). Za nejnebezpečnější obiloviny jsou považovány pšenice, žito a ječmen. Mezi bezpečné potraviny patří rýže, brambory, sójové boby, kukuřice, pohanka a proso. Účinek AD se hodnotí po 1-6 měsících. Provádí se náprava nedostatku živin: enzymové přípravky, přípravky vitamínů A, B, D, E, K, PP, kyselina listová, železo. Chudokrevnost však může postupně vymizet pouze při udržení krevního tlaku. F. Zamani a kol. prokázala zvýšení průměrné hladiny hemoglobinu z 9,9±1,6 na 12,8±1,0 g/dl (p + /K + -ATPáza, která vede k atrofii žaludeční sliznice, hlavně fundu žaludku. Lymfocytární plazmocytární infiltrace lamina je pozorována propria, pseudohypertrofie parietálních buněk, hypertrofie a hyperplazie enterochromafínových buněk v nepřítomnosti infekce H. pylori Na žaludeční sliznici antrální části žaludku nejsou žádné změny. AAG je morfologická diagnóza [16, 17]. Diagnostiku napomáhá průkaz protilátek proti parietálním buňkám žaludku a vnitřnímu faktoru, přítomnost achlorhydrie, bazální i stimulované, hypergastrinémie, snížená aktivita pepsinogenu a nízké hladiny kobalaminu v séru (

Anémie je nedostatek krve, kdy je v krvi příliš málo červených krvinek a/nebo je podíl červeného krevního barviva (hemoglobinu) příliš nízký.

Zpravidla se nejedná o samostatné onemocnění, ale o důsledek nebo průvodní onemocnění. Onemocnění může být buď vrozené, nebo získané.

V případě získané anémie může být příčinou nedostatek živin (železo, kyselina listová, vitamín B12), onemocnění ledvin, rakovina, infekce některými patogeny.

Pro primární diagnostiku a léčbu je dobrou kontaktní osobou rodinný lékař, pro děti dětský lékař. V závislosti na příčině anémie vydá lékař doporučení ke gastroenterologovi nebo hematologovi. Příčiny anémie jsou tak rozmanité, že je důležité svěřit se do rukou odborníků – na diagnostiku, léčbu a následné sledování.

Typy anémie

• Mikrocytární anémie: Tělo neprodukuje dostatek červeného krevního barviva, tzn hemoglobin. V důsledku toho jsou červené krvinky menší než normálně a velmi slabě zbarvené (hypochromní). K tomu dochází, když je například nedostatek železa.
• Makrocytární anémie: Zde je poměr přesně opačný: červeného barviva je dost, ale červených krvinek málo. Červené krvinky jsou přetížené hemoglobinem a mají intenzivní červenou barvu (hyperchromní). Pod mikroskopem vypadají mnohem větší. Mezi příčiny může patřit například nedostatek kyseliny listové nebo vitamínu B12 (anémie z nedostatku folátů a perniciózní anémie).
• Normocytární anémie: Tvar a funkce červených krvinek a krevního barviva jsou normální. Jejich zbarvení je také v normálních mezích (normochromní). Obecně je ale červených krvinek příliš málo – to se může stát například při velké krevní ztrátě, například po nehodě.

Příčiny anémie

Nejčastěji je anémie způsobena nedostatkem železa. Existují však také možné příčiny nedostatku krve:

• Nemoci kostní dřeně
• Některé krevní choroby
• Genetické vady
• Vysoká ztráta krve, například v důsledku traumatu
• Chronické silné menstruační krvácení
• Chronické peptické vředové onemocnění
• Anémie se může objevit při potížích s funkcí červených krvinek nebo při problémech s tvorbou a odbouráváním krve.

Při poruše krvetvorby může tělo produkovat červené krvinky pouze v omezeném množství. Důvodů je několik:

• Onemocnění kostní dřeně může mít za následek nedostatečný počet hematopoetických kmenových buněk. To je případ například aplastické anémie. Tyto kmenové buňky jsou zodpovědné mimo jiné za tvorbu nových krvinek.
• Při anémii z nedostatku železa, anémii z nedostatku folátu nebo anémii z nedostatku vitamínu B12 (nazývané také perniciózní anémie, Biermerova choroba nebo Addisonova anémie) tělu chybí vhodné živiny, tzn. železo, folát nebo vitamín B12. Jsou však nezbytné k tomu, aby tělo tvořilo červené krvinky neboli krevní barvivo. Proto v těchto případech dochází k anémii.
• Nedostatek železa je nejčastější příčinou anémie v těhotenství. V závislosti na závažnosti anémie z nedostatku železa se zvyšuje riziko úmrtí dítěte v druhé polovině těhotenství. Při nedostatku železa se také zvyšuje riziko předčasného porodu, potratu, zpomalení růstu u nenarozeného dítěte a infekcí močových cest u matky. Navíc anémie z nedostatku železa je u matky po porodu spojena s depresivními náladami a stresem.
• V případě chronického onemocnění ledvin nebo špatně fungujících ledvin tělo nedokáže produkovat hormon erytropoetin (Epo), který je produkován hlavně ledvinami. Stimuluje tvorbu červených krvinek v kostní dřeni. Tento hormon chybí u těchto typů anémie: aplastická anémie, anémie z nedostatku železa, vrozená dyserytropoetická anémie (odvozená z dyserytropoézy = narušená a nedostatečná krvetvorba) a ledvinová anémie (chudokrevnost způsobená selháním ledvin).
• Při megaloblastické anémii kostní dřeň produkuje abnormálně velké a abnormálně fungující červené krvinky s velkými, nezralými buněčnými jádry nazývanými megaloblasty. Nemohou opustit kostní dřeň a dostat se do krevního oběhu, protože jsou příliš velké a mají změněnou strukturu. To nevyhnutelně vede k nedostatku červených krvinek – a tím k anémii.

Lidské krvinky jsou produkovány v kostní dřeni. Jakmile dozrají, dostanou se do krevního oběhu. Poté, co jednotlivá krvinka vykonala svou práci pro daný den, tělo ji asi po 120 dnech znovu rozloží. Ve stavu zvaném hemolýza někdy dochází k degradaci příliš brzy: tělo omylem zničí červené krvinky dříve, než vyprší jejich normální životnost.

Při hemolytické anémii tělo příliš rychle rozkládá červené krvinky a produkuje je příliš pomalu. Příčinou jsou vrozené vývojové vady červených krvinek nebo poruchy tvorby a rozpadu červeného krevního barviva hemoglobinu.

Lékaři rozlišují hemolytickou anémii korpuskulární a mimotělní. Toto rozlišení slouží k vzájemnému odlišení příčin anémie. Krev se skládá z bílých a červených krvinek, krevních destiček (korpuskulární složky) a krevní tekutiny, plazmy (nekorpuskulární složky).

Korpuskulární hemolytické anémie jsou obvykle vrozené. Patří sem:

• Sférocelulární anémie: Červené krvinky mají kulovitý tvar v důsledku defektu v buněčné stěně a rychleji se ničí kvůli jejich změněnému tvaru.
• Thalasémie, také známá jako středomořská anémie: příliš málo červených krvinek, které jsou také menší než normálně a obsahují méně červeného krevního barviva. Tělo je odbourává intenzivněji.
• Srpkovitá anémie: Toto je celosvětově nejběžnější forma vrozené anémie. Červené krvinky mají srpovitý tvar, jsou nepohyblivější a dříve odumírají.

Důvod zvýšeného rozpadu červených krvinek spočívá v samotných červených krvinkách. Patří sem defekty buněčné stěny nebo poruchy jednotlivých složek krve. Může být také způsobena abnormální strukturou, funkcí nebo tvorbou krevního barviva hemoglobinu. Pokud je přítomna extrakorpuskulární anémie, je třeba hledat příčinu mimo červené krvinky. Autoimunitní onemocnění, virové infekce nebo některé léky mohou způsobit zvýšený rozpad červených krvinek. Tato forma anémie se nazývá autoimunitní hemolytická anémie.

Příznaky anémie

Červené krevní barvivo hemoglobin je protein, který váže kyslík v krvi. Krevní barvivo se nachází především v červených krvinkách. Pomocí hemoglobinu mohou červené krvinky transportovat kyslík krevním řečištěm do všech částí těla. Pokud je přítomna anémie, znamená to, že tělo nedostává dostatek kyslíku kvůli nedostatku červených krvinek a/nebo hemoglobinu. Aby tělo mohlo nadále zásobovat orgány kyslíkem, reaguje vyšší tepovou frekvencí. Cílem je, aby krev proudila rychleji vaším oběhem.

V závislosti na závažnosti anémie a jejím průběhu je nedostatek kyslíku patrný různými způsoby. Mezi typické příznaky mírné anémie patří:

• Únava
• Únava, zejména ve stresu
• Bledost kůže a sliznic

Jak onemocnění postupuje, mohou se objevit další příznaky anémie:

• Závratě
• Nedostatek koncentrace
• Bolesti hlavy
• Dušnost a zrychlené dýchání při fyzické námaze
• Zrychlený impuls
• Žízeň a pocení
• Křeče v lýtkových svalech při fyzické námaze
• Bolest na hrudi

Některé příznaky nám také umožňují vyvodit závěry o příčině anémie. Příklad: při žloutence kůže na obličeji zežloutne v rámci chudokrevnosti. Příčinou onemocnění může být rychlá destrukce červených krvinek.

Nedostatek železa je nejčastější příčinou anémie. Kromě obecných příznaků anémie existují další příznaky, které naznačují nízké hladiny mikroživiny. Patří mezi ně například praskliny v koutcích úst, lámavé nehty, vypadávání vlasů nebo pálení jazyka v důsledku chudokrevnosti způsobené nedostatkem železa.

U mírných forem nejsou žádné příznaky. Pokud anémie postupuje spíše pomalu, je pro lékaře obtížné anémii odhalit. Navzdory tomu, že hladina krevního barviva a červených krvinek je výrazně nižší, mohou pacienti dlouhodobě žít asymptomatický život. Tělo dokáže nedostatek do určité míry kompenzovat. V těchto případech lékaři většinou náhodně diagnostikují anémii při běžných vyšetřeních.

Léčba anémie

Mnoho lidí se ptá, když mají anémii: co dělat? Pro léčbu anémie je vždy důležité najít základní příčinu. To je základem terapie anémie. Když lékaři léčí základní onemocnění, v mnoha případech se snižuje i krevní deficit.

Stručný přehled nejdůležitějších způsobů léčby anémie v závislosti na příčině:

• Pokud je nedostatek železa, nedostatek vitamínu B12 nebo nedostatek folátu spouštěčem anémie, lékaři často doporučují nutriční poradenství. V tomto procesu se pacienti učí, jak mohou kompenzovat své nedostatky správnými potravinami. Pomoci mohou i doplňky stravy předepsané lékařem. Lékaři mohou také podávat živiny prostřednictvím injekcí.
• Pokud je anémie způsobena chronickými chorobami (tuberkulóza, cukrovka, autoimunitní onemocnění atd.), je důležité toto základní onemocnění adekvátně léčit.
• Pokud je anémie vrozená, jako například u onemocnění kostní dřeně, může být transplantace kmenových buněk léčebnou možností. Často je totiž v kostní dřeni příliš málo krvetvorných kmenových buněk.
• U lidí se silným krvácením – uvnitř nebo vně těla – je nejdůležitější ho rychle zastavit. Lékaři musí okamžitě zastavit akutní krvácení. Pokud pacient ztratil hodně krve, mohou být životně důležité červené krvinky obnoveny pomocí krevní transfuze.
• Léky mohou pomoci při anémii způsobené rakovinou nebo chronickým selháním ledvin. Léky stimulují tvorbu červených krvinek.
• Pokud pacienti s anémií trpí hemolýzou, tzn. předčasný rozpad červených krvinek je možná léčba léky potlačujícími imunitní systém. Léky inhibují předčasnou destrukci buněk.

Diagnóza anémie

Na začátku diagnostiky anémie je vždy rozhovor mezi lékařem a pacientem o anamnéze (anamnéze). Váš lékař se vás zeptá na typ, trvání a intenzitu vašich příznaků. Například závratě, bolesti hlavy nebo únava mohou naznačovat anémii. Poté obvykle následuje fyzikální vyšetření. Pokud jsou kůže a sliznice bledé, je to známka anémie.

Při chudokrevnosti svědčí o anémii i oční víčko, které lékař stáhne. Pokud je špatně zásobena krví a má světle růžovou barvu, může to znamenat nedostatek krve. Podezření potvrzují i ​​zrychlený puls, vysoký krevní tlak nebo srdeční šelest. Malý krevní test často pomůže. K tomu lékař odebere pacientovi vzorek krve.

Aby lékaři zúžili příčinu anémie, používají laboratorní testy nazývané indexy červených krvinek. Jedná se o čtyři parametry, které lze vypočítat z počtu červených krvinek, podílu červeného krevního barviva (hemoglobin, zkráceně Hb hodnota) a poměru mezi pevnou a tekutou složkou v krvi (hodnota hematokritu).

• První hodnota je průměrná velikost červených krvinek: jsou krvinky příliš malé, příliš velké nebo normální velikosti? Normální rozmezí se stanoví v závislosti na věku a pohlaví pacienta.
• Druhá hodnota popisuje, jak moc se buňky liší velikostí.
• Třetí hodnota ukazuje obsah červeného krevního barviva v erytrocytu.
• Čtvrtým ukazatelem je průměrná koncentrace krevního barviva ve všech erytrocytech, tzn. podíl hemoglobinu na celkové hmotnosti červených krvinek.

Anémie může být určena krevními testy. Buď je podíl červených krvinek příliš malý v poměru k celkovému objemu krve, nebo je nedostatek červeného krevního barviva. Interpretace vypočtených hodnot je však obvykle složitá. Důvodem je, že některé parametry se často zvyšují, zatímco jiné se vracejí k normálu. Proto je velmi důležitá přesná lékařská analýza.

Aby se anémie nestala nebezpečnou, lékaři stále zkoumají její příčinu. Anémie může být také příznakem nemoci, nedostatku výživy nebo vnitřního krvácení. Další testy, jako je vyšetření krevního vzorku pod mikroskopem na kompletní krevní obraz, krevní test na nutriční nedostatky, ledvinový test nebo odběr kostní dřeně, poskytují kromě hodnot pro anémii ještě více informací.

Když je anémie nebezpečná

Existují určité limity pro diagnostiku anémie u mužů a žen, které stanovila Světová zdravotnická organizace (WHO):

• U mužů se anémie vyskytuje, když je množství červeného barviva v krvi (hodnota Hb) nižší než 13 gramů na decilitr (g/dl).
• Ženy mají anémii s hladinou hemoglobinu nižší než 12 gramů na decilitr (g/dl).

Jak předcházet anémii

Mnoha typům anémie nelze zabránit změnou životního stylu. V některých případech však můžete snížit pravděpodobnost vzniku onemocnění dodržováním stravy bohaté na vitamíny a železo.

• Mezi potraviny bohaté na folát patří citrusové plody, banány, tmavě zelená listová zelenina, luštěniny a obohacené obiloviny.
• Vitamin B12 se nachází v mase a mléčných výrobcích, stejně jako v některých obohacených cereáliích a sójových výrobcích.
• Vitamín C, který je užitečný, protože pomáhá vstřebávat železo, se nachází v citrusových plodech, melounu a bobulích.
• Železo lze užívat s masem, luštěninami, obohacenými cereáliemi, tmavou listovou zeleninou a sušeným ovocem.
• Středomořská anémie, známá také jako beta thalassemia major nebo Cooleyho anémie, je velmi závažná dědičná krevní porucha způsobená genetickou vadou, která způsobuje destrukci červených krvinek.

Následky anémie

Pokud anémie zůstane dlouho nediagnostikovaná a neléčená, může mít anémie následky. Hlavní jsou:

• Nedostatek kyslíku v těle může poškodit orgány a tkáně.
• Funkce svalových buněk může být také omezena.
• Kromě toho se zvyšuje riziko tvorby krevních sraženin (trombózy).
• Lidé starší 65 let jsou hůře schopni pracovat i s mírnou anémií. Máte zvýšené riziko srdečních onemocnění, srdečního selhání nebo srdečního infarktu.

Základní pravidlo tedy zní: pokud máte dlouhodobé příznaky, navštivte lékaře.

Zda lze anémii vyléčit a jak je anémie nebezpečná, vždy závisí na tom, zda lékaři dokážou najít a vyléčit příčinu. Svou roli hraje i závažnost anémie. Pokud lze dosáhnout adekvátní hladiny hemoglobinu pomocí léků, nutriční deficity lze upravit správnou výživou nebo doplňky výživy nebo nadměrnou ztrátu krve upravit krevními transfuzemi, lze většinou vyléčit anémii. Na druhou stranu těžké, často vrozené formy anémie vyžadují intenzivní lékařskou péči a dlouhodobou léčbu.

Kliniky pro léčbu nemocí krve

Federální státní rozpočtová instituce „Národní centrum lékařského výzkumu hematologie“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace.

Centrum se nachází v Moskvě a je přední vědeckou a lékařskou institucí v Rusku. Věnuje se vědeckému výzkumu v oblasti hematologie, provádí diagnostiku a léčbu pacientů s krevními chorobami a poskytuje konzultace. Centrum zahrnuje 35 pracovišť, která provádějí výzkum v oblasti aplikované a fundamentální hematologie.

O nejlepších klinikách pro léčbu anémie v zahraničí si můžete přečíst zde

• Doporučení S1: Diagnostika dětské anémie (Společnost dětské onkologie a hematologie (GPOH)); Poslední aktualizace: 14.11.2023. XNUMX. XNUMX
• Doporučení S3: Předoperační anémie (Německá společnost anesteziologie a intenzivní medicíny (DGAI)); Poslední aktualizace: 15.11.23. XNUMX. XNUMX
• Ruisinger et al.: Anémie z nedostatku železa v těhotenství a v poporodním období; Porodní asistentka; 2017; DOI: 10.1055/s-0042-119317
• Online informace Pschyrembel: www.pschyrembel.de; Datum přístupu: 17.11.2023
• Internetový portál “Onco”: www.krebsgesellschaft.de; Datum přístupu: 17.11.2023
• Online informace o krevních chorobách u dětí: www.kinderblutkrankheiten.de; Datum přístupu: 17.11.2023
• Online informace o Amboss GmbH: www.amboss.com; Datum přístupu: 15.11.2023

MÁTE NĚJAKÉ DOTAZY?

Pokud máte nějaké dotazy, naši odborníci
vám zdarma odpoví na vše zajímavé
otázky. Klikněte na tlačítko níže
a položte svou otázku.