Patent foramen ovale v srdci dítěte: 9 příčin, 5 symptomů, co je nebezpečné, léčba, následky

Patent ductus arteriosus (PDA) je často diagnostikován u předčasně narozených dětí. Co tato diagnóza znamená? Proč vzniká otevřený ductus arteriosus? Je vždy nutná operace? Mluvili jsme o tom živě na „Právu na zázrak“ Grigorij Valerijevič Revuněnkov, PhD, vedoucí oddělení inovativních diagnostických výzkumných metod, lékař ultrazvukové diagnostiky ve Výzkumném ústavu pediatrie a zdraví dětí Ústřední klinické nemocnice Ruské akademie věd.

Co je otevřený ductus arteriosus?

Jedná se o vadu, která v jedné fázi nitroděložního vývoje dítěte není vadou. Jedná se o jeden z typů fetální komunikace: bez otevřeného arteriálního vývodu (Botallův vývod) se dítě nevyvíjí in utero. Jelikož se plíce nezapojují do dýchání, jsou bez vzduchu, krev pod vysokým tlakem se musí někam vyhodit. Právě tímto kanálem je vypouštěn z plicního kmene (který plní plíce krví) do aorty, cévy, která odbočuje z levé komory a je největší cévou v našem těle.

Po narození dítěte se však tato nitroděložní komunikace plodu musí uzavřít. proč? Plíce začnou pracovat, a jakmile se po prvním nádechu změní koncentrace plynů v krvi, vývod se stáhne (jedná se o jakousi trubici určité délky se stěnami ze svalových vláken). Potrubí se stáhne a průtok krve přes něj se poměrně rychle zastaví.

Zpočátku, když se potrubí právě uzavřelo, je však možná i opačná situace. Z nějakého důvodu se svaly mohou uvolnit a potrubí může obnovit svou činnost. Proč se to děje? Z mnoha důvodů. Včetně při užívání některých léků. Mohou to být velmi předčasně narozené děti. Nemá smysl vyjmenovávat všechny faktory.

Co se stane s otevřeným ductus arteriosus dál?

Existují léky, které umožňují uzavření potrubí. Jedná se o nesteroidní protizánětlivé léky, které používáme v běžném životě – indomethacin, ibuklin a tak dále. Tyto léky pomáhají uzavřít potrubí u malého dítěte. Ale pouze v případě, že svalový aparát, který je zodpovědný za spasmus této cévy, funguje správně.

V případech, kdy je vývod opravdu velký, nebo existuje nelékový důvod, proč vývod zůstává otevřený, je někdy nutné rozhodnout o operaci přímo v inkubátoru. Ale k tomu musí být určité podmínky.

Jak je diagnostikován otevřený ductus arteriosus?

Pomocí dnes velmi oblíbeného nástroje – echokardiografie. Jedná se o ultrazvukové vyšetření srdce. V zahraničí není zvykem, aby echokardiografii podstupoval každý. My to máme taky. Provádí se v konkrétní situaci. Když má dítě plicní insuficienci, nízkou saturaci. V raném věku je dobře léčitelný otevřený ductus arteriosus. Období od narození do 1-3 měsíců je příležitostí, kdy lze vidět většinu vrozených srdečních vad. A patentovaný ductus arteriosus je v tomto věku jasně viditelný. Na rozdíl od dospělých.

Odkud pocházejí dospělí s PDA? Echokardiografie se začala tak široce používat teprve nedávno, asi před 15 lety, takže u dospělých, kteří v té době nebyli dostatečně vyšetřeni, může být zjištěno, že mají otevřený arteriální kanál. A někdy u starších dětí je PDA objeveno při lékařské prohlídce.

Kdy se operuje otevřený ductus arteriosus?

Pokud je velký. Pokud vede k výrazné poruše hemodynamiky, projeví se to již v časném období a v prvních dnech je rozhodnuto. Pokud to z nějakého důvodu nebylo nutné, otevřený arteriální kanál je malý v ráži, 1-2 mm, pak takové kanály nejsou okamžitě uzavřeny, ale jsou ponechány na později, protože je možné, že se uzavřou samy nebo léky. . Operace není vždy nutná.

Jak složitý je tento zásah? Jak náročné je dítě po tomto zásahu rehabilitovat?

Pokud ji posuzujeme z kategorie kardiochirurgických operací, je považována za nekomplikovanou, jde o jednu z nejjednodušších operací. Uvážíme-li jednoduše medicínské chirurgické zákroky, neexistuje jediný zákrok, o kterém by se dalo říci, že jde o něco jednoduchého. Při pozorování této vady, pokud usoudíme, že její vliv na kardiovaskulární systém lze považovat za stabilní, tedy hemodynamicky nevýznamný, sledujeme ductus obvykle až do předškolního věku.

Jak operace probíhá?

Potrubí má poměrně složitou strukturu. Výstupem je kmen plicní tepny – určuje vliv na stav kardiovaskulárního systému, kalibruje jej. Existuje ampula – to je široká část na straně aorty. A je tu jeho délka – prodloužení. Všechny tyto tři parametry nás nutí vybrat ten či onen typ zařízení pro uzavření.

Existuje mnoho možností pro zařízení, která uzavírají potrubí. Flipper je podlouhlá kovová struna s paměťovým efektem, která se po vstupu do těla stočí do složité spirály a uzavře kanál. Existují speciálně konfigurované okluzory – používají se k uzavření složitějších kanálů.

PDA se operuje malým řezem (tradiční šití) nebo endovaskulárně přes femorální tepnu: provede se punkce, zavede se nástroj, který tento kanálek ​​uzavře.

Co se stane, když neuzavřete průchodný ductus arteriosus?

Poměrně často se nalézají malé otevřené arteriální vývody o velikosti do 1 mm nebo o něco méně než 1 mm, které nejsou hemodynamicky významné. Ale je tu jedna věc. Je zvykem je zavírat ne proto, že hrají tak velkou roli v hemodynamice, ale proto, že se v budoucnu může vyvinout botulinum.

Botalitida je zánět ductus arteriosus, který může vést k určitým komplikacím. Konkrétně k trombóze, rozvoji vegetace. Jedná se o růst bakteriálních kolonií a dochází k němu při těžkých bakteriálních infekcích: pneumonie různé etiologie, ORL infekce, tonzilitida, paradentóza. V tomto případě se léčba stává značně nepříjemnou, protože vzniká trombóza. Nejedná se již o jednoduchou operaci implantace okluzoru, ale o zásadní operaci, která nás nutí vyříznout oblast, kde tyto vegetace vznikly, a léčba je nyní upřednostňována ve velkém měřítku.

To znamená, že v těch případech, kdy tyto malé kanálky uzavřeme, neovlivníme hemodynamiku, ale slámu si takříkajíc pokládáme, aby tato složitá situace s botulinem nenastala. To je prevence.

Otázka od předplatitelů. Narozen ve 34 týdnech. Otevřený kanál 2 mm. Rok mě pozorovali a pak mě poslali na operaci. Jiné nemoci neexistují. Nevíme, jestli máme počkat do předškolního věku?

S touto situací se setkáváme poměrně často. Každý konkrétní případ je třeba posuzovat samostatně. Někdy přivádějí děti, které mají 3 mm otevřený ductus arteriosus. Ale chápeme, že 3 mm byly také v jednom měsíci, a to je hemodynamicky významný kanál. Jak skončil s 3 mm ve 3-4-5 letech? A když to přinesou, změříme to znovu a ukáže se, že to změřili na špatném místě. Tedy ne ta část, která kalibruje samotné potrubí a ovlivňuje jeho význam, ale řekněme měřená ve střední části. Opravdu tam mohly být 4 nebo 5 mm. Ale samotné spojení s plicní tepnou je milimetrové. Toto potrubí je tedy hemodynamicky nevýznamné a není třeba spěchat.

Čím větší kalibr cévy, kterou budeme přístroj vést, tím to bude pohodlnější nejen pro operátora, ale i pro pacienta, protože cévní stěna bude méně traumatizována. Proto to většinou odsouváme na 5-6 let, pokud je to možné. Pokud to není možné, to je jiná situace, pak to znamená, že je nutná operace. Do té míry, že pokud není možnost operace endovaskulárně, tak se to musí dělat otevřenou metodou. Při čtení opakuji.

Jaké jsou dlouhodobé důsledky otevřeného ductus arteriosus? Projevuje se to nějak později?

Ano, jistě. Jedním z důsledků je rozvoj botulitidy. Druhá situace je, když z nějakého důvodu dojde k vynechání hemodynamicky významného ductusu; V tomto případě se můžeme dále setkat s rozvojem plicní hypertenze. Přebytečný objem krve, který vstoupí do plicního oběhu, povede ke zvýšení tlaku v něm, v důsledku čehož stěny cév, které jdou do plic, zesílí. Plavidla se stávají neschopnými manévrování, totiž rozpínání a zužování. A tomu se říká plicní hypertenze. Čtvrté stadium plicní hypertenze je charakterizováno tím, že je obtížné člověku pomoci, je prakticky neoperovatelný. Vzniká Eisenmengerův syndrom: jakmile snížíme tlak v plicním oběhu, povede to ke krizi plicního oběhu. Cévy nejsou schopny fungovat při tlaku nižším, než tomu bylo dříve. A při vysokém krevním tlaku vzniká plicní edém. Bohužel je zde pouze jedna léčba – transplantace plic. To je velmi obtížná situace.

Proto je nezbytné monitorovat OAP. V jednom až třech měsících života dítěte je to příležitost, kdy můžeme vidět ty nuance, které z toho či onoho důvodu nebudeme schopni vidět ve vyšším věku. Hlídat roční dítě je docela těžké. Malé děti v tomto věku si již začínají uvědomovat sebe i své okolí a klást na ně určité nároky. Možná nebudou chtít tiše ležet, budou křičet, bojovat, a když křičí, je velmi obtížné to zkoumat, protože signál, který přijímáme, je tak hlučný, že někdy není možné nic vidět. A v jednom měsíci jsou děti celkem klidné. Aspoň se dají nakrmit.

Jaké jsou klinicky významné rozměry potrubí?

Neexistuje žádná přímá korelace mezi průměrem potrubí a klinickou situací. Závisí na mnoha faktorech. Jaké období života – novorozenec nebo pozdější období? Jak zralé jsou plíce dítěte? Faktorů je mnoho. Ale pokud je vývod 3 mm, tak se to sleduje velmi pečlivě i v porodnici. Málokdo dělá echokardiografii jen tak v prvních dnech v porodnici. Nedostatek specialistů, nedostatek vybavení. V případě klinické potřeby ale vždy volají specialistu i z jiného pracoviště. Objevuje se, když saturace klesne a je diagnostikováno kardiopulmonální selhání.

A tak jsou různé situace: měl jsem na schůzce dívku, která měla v pěti letech otevřený ductus arteriosus průměr 9 mm. Měla Eisenmengerův syndrom a bohužel jsme jí nedokázali pomoci. Byl tam chlapec v podobné situaci. Ale v moderním světě je to kazuistika a teoreticky by se to nemělo stávat. S včasnou diagnózou by bylo možné pomoci dětem.

Jaká jsou rizika operace okluzoru?

Rizika spojená s implantací okluzoru jsou minimální. K tomu musí být dobrý diagnostik a specialista, který bude tento okluzor instalovat, s ním musí spolupracovat v tandemu.

Můj syn má v srdci klip. Bude s tím v budoucnu potřeba něco dělat?

Spona je titanová a zůstává v těle po celý život. Otázky vyvstávají při zvažování zobrazování magnetickou rezonancí. Ano, klip je vyroben z nemagnetického titanového materiálu. Ale nemagnetické materiály se zahřívají ve vysokém magnetickém poli. Proto existují určitá omezení. Při provádění MRI se má za to, že pokud jsou v těle různá kovová zařízení (mohou to být například stenty), můžete být v aktivní fázi studie po dobu 15 minut bez újmy na zdraví.

Dítě má otevřený ductus arteriosus, ale nebyla mu předepsána žádná léčba. Je nám 8 měsíců, narodili jsme se ve 31 týdnu s váhou 1650 gramů. Mám ukázat své dítě jinému lékaři?

Druhý názor je velmi dobrá věc. Protože ale velikost vývodu nebyla indikována, je s největší pravděpodobností tento vývod hemodynamicky nevýznamný a lékař rozhodl, že je nutné pozorování. A léčba drogami v této fázi není nutná. Pokud existují byť jen nejmenší pochybnosti, je třeba je vyřešit.

Vy – Vedoucí oddělení diagnostického výzkumu. Jak rychle se vyvíjejí technologie v této oblasti?

Stejně jako počítače. Vývoj probíhá paralelně. Miniaturizace, komplikace, zvýšená diagnostická jistota. Jestliže dříve bylo špatně vidět a jen zkušený diagnostik mohl říci, že na základě určitých znaků by tam něco mělo být, nyní je diagnostická jistota větší, protože je lépe vidět a úhel lze volit pohodlněji. Protože samotné senzory, samotná zařízení, jsou pohodlnější. I když na zkušenostech stále záleží. Ale v některých situacích, pokud si nejste zcela jisti, můžete předepsat další studii.

*materiál byl připraven s využitím grantu prezidenta Ruské federace poskytnutého nadací Presidential Grants Foundation

Patent foramen ovale je patologie charakterizovaná neúplným uzavřením oválného otvoru v mezisíňovém septu. Oválný otvor mezi pravou a levou síní je běžně přítomen u plodu v období nitroděložního vývoje u zdravých dětí se uzavírá během prvního roku života. Interatriální okno je nezbytné pro normální fungování kardiovaskulárního systému plodu. Oválné okénko umožňuje proudění okysličené krve z pravé síně do levé a dodává živiny do mozku a míchy.

Klasifikace choroby

Patent foramen ovale je poměrně běžná srdeční patologie. U přibližně 40–50 % dětí zůstává po roce neuzavřená, u dospělých pacientů je onemocnění diagnostikováno ve 25–30 % případů. Přítomnost oválného okénka po dvou letech je považována za drobnou anomálii ve vývoji srdce. Nemoc je klasifikována v závislosti na velikosti otvoru. Otevřené oválné okno může být:

• malé – do 5 mm;
• průměr – 6-8 mm;
• velké – 9-20 mm.

Všechna miminka se rodí s patentním foramen ovale. Jakmile začnou plíce dítěte fungovat, už je nepotřebuje. Pod krevním tlakem se oválný okénkový ventil uzavře a normálně je otvor zcela zarostlý pojivovou tkání.

Jaké je nebezpečí patentního foramen ovale?

Nejčastěji otevřené oválné okno nepředstavuje nebezpečí pro život kvůli malé velikosti otvoru. Tato patologie nezpůsobuje vážné poruchy krevního oběhu a mnoho lidí ani netuší, že ji mají. Navzdory tomu, pokud je onemocnění zjištěno, je nutné být pozorován kardiologem, protože rozdíl v tlaku v síních může vést k cévní mozkové příhodě, mrtvici, infarktu myokardu a onemocnění ledvin.

Velké otevřené oválné okno představuje hrozbu pro lidské zdraví a život, protože v takových případech je narušena hemodynamika (pohyb krve cévami). Moderní medicína má všechny možnosti, jak patologii korigovat, ale o otázce chirurgického odstranění vady se vždy rozhoduje individuálně a závisí na objemu shuntované krve (krev s nízkým obsahem kyslíku a vysokým obsahem oxidu uhličitého) a na závažnosti kardiovaskulárních onemocnění. poruchy.

Příčiny patologie

Důvody neúplného uzavření oválného okénka nebyly dosud přesně stanoveny.

Vědci identifikují řadu faktorů, které přispívají k rozvoji onemocnění:

• dědičná predispozice;
• intrauterinní vývojové anomálie;
• předčasný porod;
• vrozené srdeční vady;
• nepříznivé faktory prostředí;
• pití alkoholu a kouření během těhotenství.

Mezi rizikové faktory pro otevření oválného okna u dospělých patří zvýšená fyzická aktivita a potápění do velkých hloubek. Nejčastěji je toto onemocnění diagnostikováno u vzpěračů, potápěčů a šnorchlářů.

Většina kardiovaskulárních patologií vzniká kvůli nepozornému a nedbalému přístupu nastávající matky k jejímu zdraví a zdraví dítěte. Hlavní prevencí srdečních onemocnění je dodržování doporučení lékaře v těhotenství.

Příznaky a příznaky onemocnění

Otevřené oválné okno nemá žádné specifické znaky a ve většině případů je asymptomatické.

Nepřímé důkazy o přítomnosti problému mohou zahrnovat:

• bledost nebo cyanóza kůže;
• modré zbarvení nasolabiálního trojúhelníku;
• časté bronchopulmonální infekce;
• zpoždění ve fyzickém vývoji;
• rychlá únava s vysokou aktivitou;
• závratě a mdloby.

Tyto příznaky však lze pozorovat u jiných kardiovaskulárních patologií, a proto vyžadují další diagnostiku.

diagnostika

Při podezření na neúplné uzavření oválného okénka kardiolog provede auskultaci (poslech) srdce. Známkou kardiovaskulární patologie je hluk, který lze snadno slyšet fonendoskopem.

Pro přesnou diagnostiku onemocnění se používají hardwarové metody:

• elektrokardiogram – vykazuje známky stresu na pravé straně srdce;
• echokardiografie (ultrazvuk srdce) – umožňuje určit přesnou velikost otvoru a objem odváděné krve;
• angiografie – ukazuje umístění srdečních cév, odchylky v prokrvení;
• zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) – snímky orgánu po vrstvách pomáhají objasnit umístění a velikost oválného okénka;
• Počítačová tomografie (CT) – vrstvený obraz srdce a hlavních cév pomáhá odhalit i malé patologické změny.

Informativnější metodou pro diagnostiku otevřeného oválného okénka je transezofageální echokardiografie v kombinaci s bublinkovým kontrastem. Zavedením kontrastní látky je možné nejen stanovit diagnózu, ale také určit přesnou velikost oválného okénka a také objem shuntované krve.

Léčba

Při absenci stížností a jakýchkoli příznaků mnoho výzkumníků považuje otevřené oválné okno za normální variantu. Pokud je otvor malý a kvalita života je zachována, onemocnění nevyžaduje žádnou léčbu. Potřeba lékařské pomoci vzniká v přítomnosti velkého otevřeného oválného okna, souběžných kardiovaskulárních onemocněních a poruchách krevního oběhu.

V dítěti

V současné době se používá šetrná endovaskulární operace k odstranění patentního foramen ovale. Do srdeční dutiny se malými otvory zavede speciální katétr s okluzorem (zařízení pro uzavření oválného okénka), který po otevření otvor utěsní. Operace se provádí pod rentgenovou a echokardiografickou kontrolou. Tato chirurgická intervence je minimálně invazivní, dobře snášená pacienty jakéhokoli věku a neohrožuje zdraví a život dítěte.

U novorozenců

V novorozeneckém období je oválné okénko otevřené u všech lidí, což je naprosto normální, a proto tento stav nevyžaduje žádnou léčbu. Kojenci během celého roku absolvují běžná vyšetření u specialistů včetně kardiologa, absolvují echokardiografii a EKG. Na základě diagnostických výsledků lékaři sledují dynamiku a vyhodnocují proces zavírání oválného okénka.

U dospělých

Dospělým pacientům s otevřeným oválným oknem a kardiovaskulárním onemocněním v anamnéze je předepsána podpůrná terapie: léky, které snižují viskozitu krve a zlepšují krevní oběh. Léčba se provádí pod dohledem kardiologa s pravidelným hodnocením krevního obrazu a hemodynamiky.

Kromě medikamentózní terapie se lidem s otevřeným oválným oknem doporučuje omezit fyzickou aktivitu, vyvarovat se přetěžování a dodržovat režim spánku a odpočinku. Kromě toho je předepsána šetrná strava s omezenou konzumací soli, mastných, slaných a uzených potravin. Doporučuje se jíst často – pětkrát až šestkrát denně, přidat do jídelníčku více ovoce a zeleniny.

Otevřené oválné okno může vést k rozvoji komplikací: mrtvice, infarktu myokardu a onemocnění mozku. I když aktuálně necítíte žádné známky onemocnění, ale bylo vám diagnostikováno otevřené oválné okénko, pravidelně navštěvujte kardiologa, abyste sledovali dynamiku onemocnění.

Prognóza pro patent foramen ovale

Prognóza onemocnění je příznivá, nicméně pacienti s otevřeným oválným okénkem by měli být pravidelně sledováni kardiologem a alespoň jednou ročně podstoupit vyšetření: EKG a echokardiografii. Po endovaskulární operaci se pacienti rychle bez omezení vrací do normálního životního rytmu. V prvním období po operaci jsou jim předepsány antibakteriální léky, aby se zabránilo komplikacím.

Prevence onemocnění

Pro patent foramen ovale neexistuje žádná specifická prevence.

Doporučení jsou obecné povahy:

• udržování zdravého životního stylu;
• omezení namáhavé fyzické aktivity;
• pro sportovce a potápěče – dodržování bezpečnostních opatření.

Nejlepší prevencí kardiovaskulárních onemocnění je přijmout preventivní opatření během těhotenství:

• vzdát se špatných návyků alespoň rok před očekávaným datem početí;
• eliminace nepříznivých vnějších faktorů;
• dodržování doporučení lékaře;
• užívání vitamínů a minerálů podle předpisu a pod dohledem lékaře;
• včasná léčba infekčních onemocnění.

Otevřené oválné okno je srdeční patologie, která vyžaduje sledování specialistů: kardiologů a kardiochirurgů, takže u tohoto onemocnění je důležité nevynechávat preventivní prohlídky a pravidelně navštěvovat svého lékaře.

Informace mají pouze informativní charakter a nenahrazují kvalifikovanou lékařskou péči. Poraďte se se svým lékařem!