Pasternatského symptom – co to je, diagnostika a léčba

Klinické pokyny Evropské urologické asociace, aktualizované v roce 2010, používají následující klasifikaci infekcí močových cest (UTI): nekomplikovaná infekce dolních močových cest (akutní nekomplikovaná cystitida); nekomplikovaná infekce horních močových cest (akutní nekomplikovaná pyelonefritida); komplikovaná infekce močových cest (s nebo bez pyelonefritidy); urosepse; uretritida; zvláštní formy: prostatitida, epididymitida a orchitida.

V ambulantní praxi jsou některé z nejčastějších infekcí močových cest akutní nekomplikovaná cystitida a akutní nekomplikovaná pyelonefritida. Tato onemocnění jsou obvykle diagnostikována u žen v reprodukčním věku, které nemají strukturální nebo funkční poruchy močových cest a ledvin, stejně jako souběžná interkurentní onemocnění, která mohou mít negativní vliv na výsledek zánětlivého procesu.

• KLÍČOVÁ SLOVA: infekce močových cest, cystitida, pyelonefritida, onemocnění močových cest, urologie

Klinické pokyny Evropské urologické asociace, aktualizované v roce 2010, používají následující klasifikaci infekcí močových cest (UTI): nekomplikovaná infekce dolních močových cest (akutní nekomplikovaná cystitida); nekomplikovaná infekce horních močových cest (akutní nekomplikovaná pyelonefritida); komplikovaná infekce močových cest (s nebo bez pyelonefritidy); urosepse; uretritida; zvláštní formy: prostatitida, epididymitida a orchitida.

V ambulantní praxi jsou některé z nejčastějších infekcí močových cest akutní nekomplikovaná cystitida a akutní nekomplikovaná pyelonefritida. Tato onemocnění jsou obvykle diagnostikována u žen v reprodukčním věku, které nemají strukturální nebo funkční poruchy močových cest a ledvin, stejně jako souběžná interkurentní onemocnění, která mohou mít negativní vliv na výsledek zánětlivého procesu.

A je známa řada klíčových predisponujících faktorů pro rozvoj ascendentní UTI u žen. Patří sem:

• anatomické a fyziologické vlastnosti ženského těla (krátká a široká močová trubice, blízkost přirozených rezervoárů infekce – řitního otvoru a pochvy);
• aktivní sexuální život;
• doprovodná gynekologická onemocnění, která způsobují změny v normálním ekosystému pochvy (zánětlivé procesy, hormonální poruchy);
• antikoncepce se spermicidy.

Diagnóza akutní nekomplikované cystitidy je stanovena na základě klinických příznaků, údajů z analýzy moči bez přítomnosti komplikujících faktorů, které budou uvedeny níže. Klinické projevy akutní cystitidy: bolest v podbřišku, píchání, pálení při močení, časté močení v malých porcích, zakalená moč, výskyt krve v ní a/nebo subfebrilie tělesné teploty. Rádi bychom zdůraznili, že tělesná teplota nad 38°C není pro akutní cystitidu typická a pokud je zaznamenána, bývá spojena s rozvojem ascendentní akutní pyelonefritidy. K potvrzení diagnózy akutní cystitidy v laboratoři se provádí obecný rozbor moči (pomocí testovacích proužků nebo mikroskopie sedimentu). Kultivace moči (výsev) ke stanovení citlivosti patogenu není indikována u nově vzniklé akutní nekomplikované cystitidy. Pokud je však podezření na akutní pyelonefritidu, symptomy onemocnění přetrvávají nebo se opakují po dobu 2–4 týdnů po léčbě a/nebo za přítomnosti atypických symptomů, je tato studie povinná (EAU Guidelines, 2010). Mikrobiologickým kritériem pro diagnózu akutní nekomplikované cystitidy je přítomnost 10 3 CFU/ml uropatogenů ve střední části moči.

Akutní pyelonefritida se klinicky projevuje bolestí v bederní oblasti, nauzeou a zvracením, febrilní horečkou a bolestí při palpaci kostovertebrálního úhlu na postižené straně (pozitivní Pasternatského symptom). V tomto případě se také mohou vyskytnout dysurické jevy charakteristické pro cystitidu, ohromující zimnici, následovanou hojným pocením, bolestmi hlavy v čelní oblasti, bolestí svalů a kloubů. Povinnými laboratorními vyšetřovacími metodami k potvrzení diagnózy akutní pyelonefritidy jsou obecná analýza moči (za použití testovacích proužků nebo mikroskopie sedimentu) a kultivace moči: diagnostickým kritériem je přítomnost 10 4 CFU/ml uropatogenů ve střední části moči. Z radiačních vyšetřovacích metod je při podezření na akutní pyelonefritidu povinné ultrazvukové vyšetření ledvin, jehož hlavním účelem je vyloučit obstrukci a/nebo kameny v močových cestách. Spirální počítačová tomografie (s kontrastem), vylučovací urografie a/nebo izotopová studie ledvin (s DMSA) by měla být provedena u pacientů, pokud symptomy přetrvávají déle než 72 hodin od zahájení adekvátní terapie.

Je třeba poznamenat, že existují kategorie pacientů, u kterých by měla být infekce močových cest a priori hodnocena jako komplikovaná, a proto diagnostická a terapeutická opatření indikovaná pro „banální“ nekomplikované infekce močových cest nejsou u těchto pacientů použitelné. O komplikované infekci močových cest se tak uvažuje u starších lidí, pacientů mužského pohlaví a těhotných žen. Navíc podle klinických pokynů Evropské asociace urologů je infekce močových cest považována za komplikovanou, pokud existuje:

• obstrukce močových cest;
• kameny v močových cestách;
• anomálie močových cest;
• vezikoureterální reflux;
• nemocniční infekce;
• anamnéza zásahů do močových cest;
• katetr nebo drenáž v močovém traktu;
• transplantovaná ledvina;
• azotemii;
• diabetes mellitus;
• imunosupresivní stav.

Doba trvání symptomů v době konzultace je > 7 dní a neúčinnost adekvátní antibiotické terapie > 72 hodin rovněž vyžaduje klasifikaci onemocnění jako komplikované.

Pro výběr optimální empirické terapie nekomplikovaných (komunitních) infekcí močových cest je nesmírně důležité znát charakteristiky jejich patogenů v konkrétní oblasti. Za tímto účelem se v současné době pravidelně po celém světě provádějí multicentrické klinické studie. Největší mezinárodní studie ECO-SENS (n = 4 734, 252 klinik v 16 evropských zemích a Kanadě), dokončená v roce 2003 (G. Kahlmeter, 2003), tedy odhalila následující vzorce:

• U 77,7 % pacientů byla infekce močových cest způsobena Escherichia coli, u 5,2 % Proteus mirabilis a u 2,8 % Klebsiella spp. , u 3,9 % – ostatními zástupci čeledi Enterobacteriaceae, ve 4,6 % – Staphylococcus saprophyticus a u 5,8 % pacientů – jinými mikroorganismy;
• nedostatek citlivosti na ampicilin se vyskytl ve 29,8 % případů, na sulfamethoxazol ve 29,1 % pozorování a na trimethoprim ve 14,8 % izolovaných kmenů mikroorganismů;
• Rezistence kmenů E. coli vůči ciprofloxacinu, co-amoxiclavu, nitrofurantoinům, gentamicinu a fosfomycin trometamolu byla zaznamenána u méně než 3 % pacientů.
• V Rusku se pod vedením prof. L. Strachunsky a prof. V. Rafalsky prováděl a nadále provádí podobné studie – UTIAP I (1998-1999), UTIAP II (2000-2001), UTIAP III (2004-2005). V důsledku těchto studií bylo zjištěno, že na území Ruské federace:
• akutní cystitidu v 85,9 % případů způsobila Escherichia coli, až 6,0 % Klebsiella spp., až 1,8 % Proteus spp. , až 1,6 % – Staphylococcus saprophyticus, 1,2 % – Pseudomonas aeruginosa aj.
• Kmeny Escherichia coli rezistentní na ampicilin se vyskytují ve 22,7–44 % případů, kotrimoxazol-1 – 6,2–26,9 %, nitroxolin – 6,8–7,9 %.
• Rezistence kmenů E. coli k norfloxacinu, ciprofloxacinu a nitrofurantoinu byla zaznamenána u méně než 3 % pacientů s akutní cystitidou.

Údaje ze studií ukazují, že prevalence uropatogenních kmenů E. coli. , odolný vůči v současnosti hojně používaným antibakteriálním lékům. Je důležité si uvědomit, že užívání antibakteriálního léku není vhodné pro jeho nedostatečnou účinnost, když je na něj více než 10-20 % kmenů mikroorganismů v populaci rezistentních. Výběr antibiotika pro empirickou terapii je určen následujícími faktory:

• spektrum citlivosti patogenů;
• účinnost léku podle klinických studií;
• snášenlivost antimikrobiálního léčiva;
• náklady;
• dostupnost na území dané země.

Dosud byla prokázána přiměřenost použití krátké antibiotické terapie v léčbě akutní nekomplikované cystitidy. Bylo zjištěno, že léčba fluorochinolony (norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin) po dobu 3 dnů nebo fosfomycinem (jednorázová dávka) je adekvátní a delší terapie nemá žádné výhody (K. Naber, 1999). S přihlédnutím k výše uvedeným studiím charakteristik patogenů a v souladu s klinickými doporučeními Evropské asociace urologů pro akutní nekomplikovanou cystitidu (akutní nekomplikovaná infekce dolních močových cest) u žen je nejvhodnější antibiotická terapie fosfomycin trometamol (Monural) nebo jeden z fluorochinolonů: norfloxacin (Nolitsin), levofloxacin (Tavanic, Flexid), ciprofloxacin (Ciprobay, Ciprinol), ofloxacin (Ofloxacin) nebo pefloxacin (Abactal). Jako alternativní terapii lze použít nitrofurantoin (Furadonin), ale délka terapie při jeho užívání je 7 dní.

Volba jednoho z uvedených léků pro empirickou terapii by podle našeho názoru měla být provedena nejen na základě moderních údajů o citlivosti patogenů cystitidy, ale také s přihlédnutím ke schopnosti určitých léků pronikat do tkání. Zejména fosfomycin trometamol tedy vytváří vysoké koncentrace v moči a je vylučován v nezměněné podobě, ale neproniká sliznicemi močových cest, zatímco fluorochinolony mají schopnost akumulace v urotelu. Vzhledem k tomu, že hlavní patogeny cystitidy jsou schopny pronikat přes sliznici močových cest, jeví se nám použití fluorochinolonů vhodnější u cystitidy se známkami destrukce tkáně (například u hemoragické cystitidy), stejně jako při zahájení léčby pacienta ne v prvních dnech vývoje zánětlivého procesu, a proto je vyšší pravděpodobnost pronikání patogenu do urotelu. Podle klinických doporučení Evropské asociace urologů by antibiotická léčba akutní nekomplikované cystitidy měla probíhat podle jednoho z následujících režimů:

1. Fosfomycin trometamol – 3 g, jednotlivá dávka.
2. Norfloxacin 400 mg 2krát denně nebo levofloxacin 250 mg 1krát denně nebo ciprofloxacin 250 mg 2krát denně nebo ofloxacin 200 mg 2krát denně nebo pefloxacin 400 mg 1-2krát denně – 3 dny.
3. Nitrofurantoin 50 mg 4krát denně – 7 dní.

Kromě antibiotické léčby je pro rychlé snížení závažnosti příznaků onemocnění u akutní cystitidy vhodné pít dostatek tekutin (2-2,5 litru denně) a při bolestech předepsat analgetika (ibuprofen, diklofenak, paracetamol, fenazopyridin). Principy moderní terapie akutní pyelonefritidy jsou následující:

• racionální podávání perorálních nebo parenterálních antibiotik;
• užívání nesteroidních protizánětlivých léků;
• vydatné zavádění tekutiny do těla (orálně nebo intravenózně);
• hospitalizace (pro těžkou pyelonefritidu, sepsi nebo komplikované případy).

Je důležité si uvědomit, že když je detekována komplikovaná infekce močových cest, je povinná eradikace korigovatelných komplikujících faktorů. Zejména u akutní obstrukční pyelonefritidy je tedy nejprve nutné obnovit odtok moči z postižené ledviny katetrizací ledvinné pánvičky nebo instalací punkční nefrostomie.

U nekomplikované pyelonefritidy (nekomplikovaná infekce horních močových cest) je délka antibiotické terapie obvykle 7-14 dní. U mírné až středně těžké akutní nekomplikované pyelonefritidy se doporučuje léčba perorálními fluorochinolony, jako je ciprofloxacin (Ciprobay, Ciprinol) nebo levofloxacin (Tavanic, Flexid). Alternativně (pokud je prevalence E. coli s rozšířeným spektrem beta-laktamázy v populaci nižší než 10 %) lze použít perorální cefalosporiny třetí generace – ceftibuten (Cedex). Amoxicilin klavulanát (Augmentin, Amoxiclav) se nedoporučuje pro empirickou léčbu pyelonefritidy. Jeho použití je vhodné pouze při detekci citlivého grampozitivního mikroorganismu. U populací s vysokou (>3%) rezistencí na fluorochinolony a vysokou prevalencí (>10%) beta-laktamázy s rozšířeným spektrem (ESBL) Escherichia coli je počáteční empirická terapie s parenterálním aminoglykosidem nebo karbapenemem až do výsledků kultivace.

V případě nekomplikované pyelonefritidy těžkého průběhu (s nevolností a zvracením), kdy pacient nemůže užívat léky perorálně, se zpočátku léčba provádí parenterálním antibiotikem z jedné z výše uvedených skupin. Pacienti s takovým průběhem pyelonefritidy musí být hospitalizováni a musí dostávat infuzní terapii. Podle klinických pokynů Evropské asociace urologů by antibiotická terapie perorálními léky měla být prováděna podle jednoho z následujících režimů:

1. Ciprofloxacin (Ciprinol, Ciprobay) 500-750 mg 2krát denně po dobu 7-10 dnů.
2. Levofloxacin (Flexid, Tavanic) 500 mg jednou denně po dobu 1-7 dnů nebo 10 mg jednou denně po dobu 750 dnů
3. Ceftibuten (Cedex) 400 mg jednou denně po dobu 1 dnů
4. Amoxicilin klavulanát 500/125 mg 3x denně po dobu 14 dnů (pro grampozitivní uropatogen)

Schémata předepisování parenterálních léků pro nekomplikovanou pyelonefritidu těžkého průběhu jsou následující:

1. Ciprofloxacin 400 mg 2krát denně.
2. Levofloxacin 500-750 mg jednou denně.
3. Ceftriaxon 1-2 g 1krát denně.
4. Ceftazidim 1-2 g 3x denně.
5. Cefepim 1-2 g 2x denně.
6. Gentamicin 5 mg/kg/den.
7. Amikacin 15 mg/kg/den.
8. Ertapenem 1 g 1krát denně.
9. Imipenem/cilastatin 0,5/0,5 g 3x denně.
10. Meropenem 1 g 3x denně.

Na konci 1-2 týdenní antibiotické terapie akutní pyelonefritidy, pokud má pacient stále nějaké příznaky, je indikováno kontrolní bakteriologické vyšetření moči.

U pacientů, kteří prodělali akutní infekci dolních nebo horních močových cest, je vhodné pít dostatek tekutin pro udržení mírně zvýšené (2 a více litrů denně) diurézy. Příznivě působí i některé rostlinné přípravky, které mají protizánětlivé, močopudné a antiseptické účinky, např. lék Canephron N (Bionorica, Německo). Již více než 75 let se droga úspěšně používá v Německu a nyní v Rusku. Canephron N je kombinovaný rostlinný lék používaný k prevenci recidivy infekcí močových cest i ve fázi ambulantní následné léčby. Po ukončení antibakteriální terapie poskytuje lék protizánětlivý účinek. Komplexní působení Canephron N pomáhá snižovat perzistenci mikroorganismů v močových cestách, což vede k prodloužení období bez recidivy.

1. Adekvátní antibiotická terapie je základním kamenem úspěšné léčby akutních nekomplikovaných infekcí močových cest.
2. Rozvoj rezistence kmenů mikroorganismů na nejčastěji používaná antibiotika nás nutí ke změně škály léků používaných v léčbě akutní cystitidy.
3. Fosfomycin, fluorochinolony a nitrofurantoin jsou antibiotika volby pro léčbu akutní nekomplikované infekce dolních močových cest.
4. Fluorochinolony, cefalosporiny třetí generace a v některých případech aminoglykosidy a karbapenemy jsou léky volby u akutní nekomplikované pyelonefritidy.
5. V těžkých případech akutní nekomplikované pyelonefritidy je indikována hospitalizace a parenterální léčba.
6. Při záchytu komplikované infekce močových cest je povinná eradikace korigovatelných komplikujících faktorů – u akutní obstrukční pyelonefritidy je na prvním místě drenáž horních močových cest stentem, nefrostomií nebo ureterálním katétrem.
7. Při nekomplikovaných infekcích močových cest je vhodné jako doplňkovou a protirecidivovou terapii užívat bylinné léky (například Canephron N), které působí močopudně, protizánětlivě a antisepticky.

• KLÍČOVÁ SLOVA: infekce močových cest, cystitida, pyelonefritida, onemocnění močových cest, urologie