Pal u dospělých a dětí – příznaky a jak mu předcházet

Úpal je hypertermie doprovázená systémovou zánětlivou reakcí, která způsobuje selhání více orgánů vedoucí k smrti. Příznaky zahrnují horečku > 40 °C a změněný duševní stav; Nemusí dojít k pocení. Diagnóza se provádí na základě klinických údajů. Léčba spočívá v rychlém zevním ochlazení, intravenózním podání tekutin a podpůrných opatřeních indikovaných při orgánovém selhání.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |

Úpal nastává, když kompenzační mechanismy nezvládají tepelné ztráty a tělesná teplota výrazně stoupne. Aktivují se zánětlivé cytokiny, což může vést k selhání více orgánů. Možné funkční selhání centrálního nervového systému (CNS), kosterního svalstva (rhabdomyolýza), jater, ledvin, plic (syndrom akutní respirační tísně) a srdce. Může se vyvinout hyper- a hypoglykémie. Je aktivována koagulační kaskáda, která někdy způsobuje diseminovanou intravaskulární koagulaci.

Úpal je někdy rozdělen do 2 variant, i když užitečnost této klasifikace je kontroverzní (viz tabulka Některé rozdíly mezi klasickým úpalem a přepětím):

• klasický
• V důsledku přepětí

Klasický úpal se vyvíjí během 2–3 dnů vystavení vysokým teplotám. Nejčastěji se vyskytuje v létě, v horkém počasí, obvykle u starších, sedavých lidí žijících v místnostech bez klimatizace, často s omezeným přístupem k tekutinám. Úpal může rychle nastat u dětí ponechaných v dusném autě, zvláště se zavřenými okny.

Úpal v důsledku nadměrné námahy se vyskytuje náhle a u zdravých, aktivních lidí (například sportovců, vojenských rekrutů, továrních dělníků). Je častou příčinou úmrtí mladých sportovců. Intenzivní fyzická aktivita ve vysokých teplotách má za následek náhlou masivní tepelnou zátěž, kterou tělo není schopno kompenzovat. Často se rozvíjí rabdomyolýza; větší pravděpodobnost rozvoje závažných forem koagulopatie a akutního poškození ledvin. Vyčerpání z horka může při progresi poruchy horka přejít v úpal, což má za následek změny v duševním stavu a neurologických funkcích.

Některé rozdíly mezi klasickým úpalem a úpalem z přepětí

Úpal v důsledku přepětí

Starší, sedaví lidé

Zdraví, aktivní lidé (např. sportovci, rekruti, tovární dělníci)

Nedostatek klimatizace v letních vedrech

Intenzivní fyzická aktivita, zejména bez aklimatizace

Obvykle horké a suché, ale někdy vlhké potem

Často vlhké od potu

Úpal se může objevit po užití stimulačních léků (např. kokain, fencyklidin [PCP], amfetaminy), inhibitory monoaminooxidázy nebo anticholinergní léky (např. antihistaminika, antimuskarinika), které způsobují hypermetabolický stav nebo zhoršují schopnost pocení. K rozvoji tohoto syndromu obvykle dochází při předávkování lékem, ale nadměrná námaha a podmínky prostředí mohou situaci zhoršit.

Příznaky a známky úpalu

Charakteristickým znakem úpalu je dysfunkce centrálního nervového systému (CNS), od zmatenosti nebo podivného chování až po delirium, záchvaty a kóma. Ataxie může být časným příznakem. Často se vyskytuje tachykardie, dokonce i v poloze na zádech, a tachypnoe. Pocení může a nemusí být přítomno. Teplota stoupá > 40°C.

Diagnostika úpalu

• Klinické vyšetření včetně měření tělesné teploty
• Laboratorní testy k identifikaci dysfunkce různých orgánů

Diagnóza je obvykle zřejmá, když je prokázáno přepětí a vysoké okolní teploty. Úpal se odlišuje od vyčerpání teplem přítomností následujících projevů:

• dysfunkce CNS
• Teplota > 40°C

Když diagnóza úpalu není zřejmá, musíte se ujistit, že neexistují žádné jiné příčiny, které by mohly způsobit dysfunkci centrálního nervového systému. Zde jsou hlavní z těchto podmínek:

• Akutní infekce (např. sepse, malárie, meningitida, syndrom toxického šoku)
• Léky
• neuroleptický maligní syndrom
• serotoninový syndrom
• Epileptický stav (interiktální)
• Zdvih
• Tyreotoxická krize

Laboratorní vyšetření zahrnuje kompletní krevní obraz, protrombinový čas, parciální tromboplastinový čas, elektrolyty, močovinu, kreatinin, vápník, kreatinkinázu a jaterní profil k posouzení funkce orgánů. Zavádí se ureterální katétr, který odebírá moč a testuje na okultní krev a monitoruje výdej moči. Testy myoglobinu nejsou nutné. Pokud v moči nejsou žádné červené krvinky, ale reakce na přítomnost krve je pozitivní a hladiny sérové ​​kreatinkinázy jsou zvýšené, pak je myoglobinurie vysoce pravděpodobná. Může být užitečné provést test na zbytková léčiva v moči. Je vhodné neustále sledovat tělesnou teplotu, obvykle pomocí rektálního či jícnového čidla nebo čidla v močovém měchýři.

Léčba tepelným rázem

• Agresivní chlazení
• Agresivní podpůrná péče

Stejné ošetření u klasického úpalu a úpalu z přepětí. Důležitost rychlého rozpoznání a účinného, ​​agresivního chlazení nelze přeceňovat.

Způsoby chlazení

Mezi hlavní způsoby chlazení patří:

• Ponoření do studené vody
• Chlazení odpařováním

Ponoření do studené vody produkuje nejnižší míru nemocnosti a úmrtnosti a je metodou volby, pokud je k dispozici. Venkovní fyzické aktivity, jako je fotbalový trénink a vytrvalostní závody, často využívají velké chladicí nádrže. V hůře dostupných oblastech může být pacient ponořen do studeného rybníka nebo potoka. Ponoření lze také použít na pohotovosti, pokud je k dispozici vhodné vybavení a pacient je dostatečně stabilní (např. není potřeba endotracheální intubace, žádné záchvaty). Rychlost tepelných ztrát během ochlazování se snižuje vazokonstrikcí a třesem; třes zmírňují benzodiazepiny (např. diazepam 5 mg nebo lorazepam 2–4 mg IV, opakovat podle potřeby).

Chlazení odpařováním je také velmi účinný a funguje nejlépe, pokud má pacient adekvátní periferní oběh (vyžadující adekvátní srdeční výdej). Chlazení odpařováním lze rychle dosáhnout rozstřikováním studené vody na pacienta a použitím velkého průmyslového ventilátoru (často používaného v úklidovém oddělení). Použití teplé nebo studené vody maximalizuje gradient tlaku páry mezi pokožkou a vzduchem a minimalizuje vazokonstrikci a třes. Pomocí této techniky je většina pacientů s úpalem ochlazena za méně než 60 minut. Dále ledové obklady nebo chemické chladící obklady. Tato metoda urychluje chlazení, ale jako izolovaná metoda nestačí.

Jakmile tělesná teplota dosáhne přibližně 39 °C, chlazení by mělo být přerušeno, aby se zabránilo hypotermii a výskytu iatrogenní hypotermie.

Další opatření

Nezbytná nouzová opatření se provádějí na pozadí chladicích postupů. Neuromuskulární blokáda s endotracheální intubací a mechanickou ventilací může být nezbytná pro zmírnění zimnice a prevenci aspirace u letargických pacientů. Kvůli zvýšeným metabolickým nárokům v důsledku úpalu je předepsán další kyslík. IV hydratace 0,9% fyziologickým roztokem by měla začít s 1 až 2 l chlazeného 0,9% fyziologického roztoku, aby se snížila tělesná teplota. Deficit tekutin se pohybuje od minimálního (např. 1-2 l) až po těžkou dehydrataci. Intravenózní tekutina by měla být podávána jako bolus, přičemž se hodnotí odpověď a další potřeba opakovat bolusové injekce na základě krevního tlaku, objemu moči a centrálního žilního tlaku.

Pacienti by měli být přijati na jednotku intenzivní péče a sledováni kvůli možným symptomům dysfunkce více orgánů, diseminované intravaskulární koagulace a rhabdomyolýzy. Může být nutná hemodialýza. Antipyretika neposkytují žádný přínos a mohou přispívat k poškození jater nebo ledvin.

Prognóza úpalu

Úmrtnost a morbidita u pacientů s úpalem jsou významné, ale významně závisí na věku, základním zdravotním stavu, maximální teplotě a především délce trvání hypertermie a včasnosti ochlazení.

Základy

• Úpal se odlišuje od vyčerpání z horka přítomností dysfunkce centrálního nervového systému a teplotou > 40 °C.
• Není-li diagnóza úpalu u febrilního pacienta v bezvědomí zřejmá, obsahuje seznam diferenciálních diagnóz dlouhý seznam dalších onemocnění, jako jsou infekční procesy, intoxikace, tyreotoxická krize, mrtvice, křeče (interiktální), neuroleptický maligní syndrom a další. serotoninový syndrom.
• Rychlé rozpoznání tepelného šoku a účinné agresivní chlazení jsou zásadní.
• K rychlému ochlazení pacienta použijte ponoření do studené vody nebo chlazení odpařováním.
• Pacienti budou vyžadovat sledování pomocí intenzivní péče a agresivní podpůrné péče.