Opakovaná rentgenová vyšetření na zápal plic

vleklý zápal plic – akutní zánět v plicní tkáni, při kterém podle klinických a radiologických údajů dochází k pomalému ústupu plicního infiltrátu po delší dobu (během 4-6 týdnů). Na rozdíl od chronického zápalu plic, prodloužený zápal plic obvykle končí uzdravením pacienta. Asi 30 % akutních pneumonií má protrahovaný průběh. Důvodem může být chronická intoxikace nebo oslabený stav těla, iracionální antibiotická terapie, současné porušení drenážní funkce průdušek, stáří a nedonošenost, komplikovaný průběh akutní pneumonie. Terapeutický algoritmus pro prodlouženou pneumonii se skládá z pečlivě vybrané racionální antibiotické terapie, povinného obnovení drenážní funkce průdušek, obnovující a imunokorektivní léčby.

ICD-10

J18 Pneumonie bez upřesnění patogenu

• Příčiny vleklého průběhu zápalu plic
• Klasifikace
• Příznaky vleklé pneumonie
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba vleklé pneumonie
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

vleklý zápal plic – akutní zánět v plicní tkáni, při kterém podle klinických a radiologických údajů dochází k pomalému ústupu plicního infiltrátu po delší dobu (během 4-6 týdnů). Na rozdíl od chronického zápalu plic, prodloužený zápal plic obvykle končí uzdravením pacienta. Asi 30 % akutních pneumonií má protrahovaný průběh.

Příčiny vleklého průběhu zápalu plic

Hlavní role ve vývoji protrahované pneumonie má snížení imunitní odpovědi organismu, která zahrnuje změny specifických a nespecifických ochranných faktorů: snížení aktivity T a B-lymfocytů, snížení syntézy interferonů, komplementu suprese a fagocytózy a narušení aktivity makrofágů. V důsledku toho se oslabuje protiinfekční obrana těla, což přispívá k protrahovanému pomalému řešení zánětlivého ložiska v plicích.

Příčiny vedoucí k prodlouženému průběhu pneumonie jsou:

• iracionální antibiotická terapie (nesprávně zvolené antibakteriální léčivo, pozdní zahájení léčby, brzké vysazení antibiotika, rozvoj rezistence původce pneumonie k použitému antibiotiku);
• porušení drenážní funkce bronchiálního stromu, které brání včasnému vyřešení akutní pneumonie;
• cizí tělesa průdušek;
• rozvoj komplikací akutní pneumonie – pleurální empyém, atelektáza, plicní absces;
• oslabení organismu a imunosuprese způsobené chronickými bronchopulmonálními a jinými onemocněními vnitřních orgánů, některými léky (například steroidy), protizánětlivou terapií, infekcí HIV atd.;
• nedonošenost u dětí a stáří u dospělých pacientů;
• etiologický faktor (mykoplazmatická, pneumocystická pneumonie);
• chronická intoxikace těla (průmyslová, alkohol, nikotin atd.).

Klasifikace

Protrahovaná pneumonie se může vyvinout jak s fokálním, tak se segmentovým akutním zánětem plic. Zánětlivé ložisko s prodlouženou pneumonií může být lokalizováno v jednom segmentu (segmentální pneumonie), zachytit několik segmentů jednoho laloku plic (polysegmentální pneumonie) nebo celého laloku (lobární pneumonie).

Polysegmentální pneumonie může být jednostranná a postihuje jednotlivé segmenty v různých lalocích jedné plíce, nebo oboustranná a postihuje segmenty v různých lalocích obou plic najednou. Nejčastěji je prodloužená pneumonie lokalizována v segmentech dolního a středního laloku pravé plíce, dolního laloku levé plíce a také v segmentech rákosu horních laloků plic.

Příznaky vleklé pneumonie

Monosegmentální protrahovaná pneumonie má relativně hladký průběh ve srovnání s polysegmentální pneumonií, která se vyznačuje recidivami, těžkými projevy a prodlouženou regresí ložiska zánětu. Při splynutí zánětlivých ložisek se stav pacienta zhoršuje 2-3 týdny po počátečních projevech onemocnění. Opět se zvyšuje subfebrilie, pocení, únava, celková slabost, letargie, kašel. Charakteristickým rysem prodloužené pneumonie je nedostatek projevů s výraznými radiologickými změnami v plicích. V oblasti postiženého segmentu jsou slyšet vlhké malé bublající zvuky, je určeno zkrácení perkusního zvuku.

Komplikace

Komplikace protrahované pneumonie ovlivňují výsledek a následnou prognózu onemocnění. Existují mimoplicní a plicní komplikace prodloužené pneumonie. Mezi extrapulmonální komplikace protrahované pneumonie patří: plicní edém, bakteriotoxický šok, syndrom diseminované intravaskulární koagulace, nespecifická endokarditida a myokarditida, meningitida a meningoencefalitida, anémie, toxická hepatitida, glomerulonefritida, psychóza. Plicní komplikace prodloužené pneumonie jsou exsudativní pleurisy, gangréna a plicní absces, obstrukční syndrom, akutní respirační selhání, pneumoskleróza, deformující bronchitida. Často se opakující prodloužené zápaly plic se stejnou lokalizací, těžké zápaly plic a také zápaly plic, které se vyvíjejí v důsledku vstupu cizích těles do dýchacího traktu, zejména u dětí, vedou k rozvoji chronického zápalu plic.

diagnostika

Základem pro diagnostiku prodloužené pneumonie jsou laboratorní a klinická a radiologická data. Program vyšetření pro pacienty s podezřením na protrahovanou pneumonii zahrnuje: celkové testy krve a moči, biochemický krevní test (celkový protein, proteinové frakce, kyseliny sialové, fibrin, seromukoidy, C-reaktivní protein), krevní imunogram (imunoglobuliny M a A, B- a T-lymfocytů), RTG plic (ve 2 projekcích), bronchografie, vyšetření sputa (rozbor pozadí a citlivosti na antibiotika, cytologie, atypické buňky), bronchoskopie – k vyloučení cizího tělesa v průduškách.

Diagnostická kritéria pro chronickou pneumonii jsou:

• prodloužený průběh pneumonie (více než 4 týdny);
• jevy lokální segmentální endobronchitidy, stanovené bronchoskopií;
• radiologicky zjištěná peribronchiální a fokální infiltrace segmentální nebo lobární (lobární) lokalizace, která neregreduje déle než 4 týdny, zvýšený plicní a vaskulární obrazec na straně léze;
• laboratorní známky probíhajícího zánětlivého procesu: leukocytóza, zvýšená ESR, zvýšení krevních hladin fibrinu, kyselin sialových, seromukoidů;
• známky imunologických poruch: snížení hladiny IgM v krvi a zvýšení IgA, snížení aktivity zabijáků a pomocníků T-lymfocytů a zvýšení aktivity T-lymfocytů – supresorů atd .;
• klinické, laboratorní a radiologické zotavení pacienta v individuálních termínech (do 3-12 měsíců).

Léčba vleklé pneumonie

Principy léčby prodloužené pneumonie mají své vlastní charakteristiky. Otázka vhodnosti pokračování antibakteriální terapie u protrahované pneumonie je rozhodnuta po analýze metodiky a výsledků předchozí. Potřeba pokračovat v antibakteriální léčbě vzniká, pokud přetrvávají výrazné infiltrativní změny v plicní tkáni, změny v periferní krvi a známky intoxikace. Antibiotika se vybírají s ohledem na údaje z bakteriologické analýzy sputa. Častěji se předepisují širokospektrá antibiotika (aminoglykosidy, cefalosporiny aj.).

Zvláštní pozornost při prodloužené pneumonii je věnována obnovení drenáže a průchodnosti průdušek. Za tímto účelem jsou předepsány expektoranty, polohová drenáž, bronchodilatátory, masáž hrudníku. V některých případech (s přetrvávajícími jevy purulentní endobronchitidy) pro rehabilitaci bronchiálního stromu je nutné provést bronchoalveolární laváž. Při léčbě prodloužené pneumonie se široce používají dechová cvičení, cvičební terapie, fyzioterapie a reflexní terapie.

Při prodloužené pneumonii je zvláštní pozornost věnována studiu imunitního systému a hodnocení nespecifických ochranných faktorů. V případě potřeby se provádí medicinální imunokorekce. Časté relapsy protrahované pneumonie s jasnou lokalizací jsou indikací ke konzultaci s hrudním chirurgem k rozhodnutí o chirurgické léčbě (segmentální plicní resekce nebo lobektomie).

Prognóza a prevence

Nepříznivým výsledkem protrahované pneumonie je rozvoj plicních a mimoplicních forem komplikací. Nejčastěji při prodloužené pneumonii dochází k úplnému klinickému zotavení po 2-6 měsících a je charakterizováno resorpcí pneumonického zaměření a obnovením ventilační funkce plic. Prevence prodlouženého zápalu plic se redukuje na úplný a adekvátní průběh léčby akutního zápalu plic, důkladnou sanitaci nosohltanu a dutiny ústní, opatření k posílení imunitního systému, odvykání kouření a pití alkoholu.

1. Pomalu odeznívající/neřešící komunitní pneumonie/ Sinopalnikov A.I. , Zaitsev A.A. // Ruský lékařský časopis. – 2009 – č. 5.

2. Prolongovaný zápal plic / Chuchalin A.G. // Terapeutický archiv. – 2015 – č. 3.

3. Pneumonie: klinický obraz, diagnostika, léčba a prevence: edukační příručka / Salivonchik D.P. – 2015.

Je nutné po koronaviru opakovat CT vyšetření a pokud ano, kdy přesně? Tato otázka zajímá mnoho pacientů s diagnózou COVID-19 a poškozením plic – virovou pneumonií. Pneumonie je nejčastější komplikací infekce SARS-CoV-2 a CT plic je v současné době hlavní a nejinformativnější vyšetřovací metodou, protože prokáže více než 98 % zánětlivých ložisek, infiltráty („broušené sklo“), intersticiální zhutnění , vazivové změny atd. .d.

Počítačová tomografie je však založena na rentgenovém ionizujícím záření, jehož nadbytek přispívá k „radiačnímu stárnutí“ buněk nebo k jejich poškození. Proto se nedoporučuje provádět CT skenování příliš často (více než 5-6 skenů ročně, pokud je přístroj nový) a bez nutnosti. V tomto článku probereme, kdy se doporučuje opakovat CT plic a v jakých situacích je to důležité.

Je nutné opakovat CT plic?

Koronavirus SARS-CoV-2 je relativně nový a málo pochopený fenomén. Během prvního roku epidemie lékaři sbírali data o viru, jeho chování a komplikacích způsobených infekcí. Byla zaznamenána tvorba několika kmenů COVID-19 (britský, jihoafrický) a řada studií prokázala, že virus může způsobit komplikace nejen v dýchacím systému, ale také v kardiovaskulárním systému, centrálním nervovém systému, zrakové orgány a gastrointestinální trakt.

Cíl číslo jedna pro COVID-19 je však plicní tkáň, protože její povrch obsahuje receptory ACE2, na které se virus nejlépe naváže. Virus je implantován do buněk plicní tkáně pomocí silných proteinových hrotů. V těchto buňkách se pak množí, začíná otrava krve a poškozené alveoly se plní exsudátem – tekutinou, která zmenšuje objem vzdušné tkáně v plicích a brání dýchání.

Někdy patologické procesy probíhající v plicích spouštějí agresivní ochranný mechanismus fibrózy. V reakci na infekci tělo vytváří umělou bariéru mezi postiženými a zdravými tkáněmi: alveolární matrix v oblastech virové infekce je pokryta vláknitou (jizvou) tkání. Hlavním problémem je, že fibróza může způsobit hustotu vzdušného prostoru plic, což znamená, že určité oblasti plic mohou ztratit svou hlavní funkci – výměnu plynů a ukládání kyslíku. Někdy jsou takové následky nevratné. Fibróza může být výsledkem virové pneumonie způsobené koronavirem.

Opakované CT vyšetření po koronaviru je potřeba k objasnění, zda se plíce zotavily z onemocnění, zda existují nějaké komplikace nebo patologické procesy, které by mohly v budoucnu negativně ovlivnit kvalitu života a zdraví pacienta.

Existují i ​​situace, kdy je pacient po negativním testu na koronavirus a léčbě propuštěn, po které se vrací do běžného života a práce. 1-2 týdny po propuštění však o sobě opět dají vědět příznaky akutního respiračního onemocnění (dušnost, nedostatek vzduchu). V tomto případě může být několik možností:

1)Toto je takzvaný „post-Covid ocas“ – dýchací systém ještě neobnovil své funkce. Pokud je pacient obtěžován pouze specifickými příznaky, jako je dyskomfort na hrudi, dušnost, pocit neúplného nádechu, kašel nebo bolest v krku, ale nemá výraznou slabost a teplota je normální, pak mohou samy odeznít časem. Měli byste počkat 1 měsíc nebo dokonce o něco déle. Pokud se situace nezmění, může to znamenat komplikace. Pacientovi se doporučuje podstoupit opakované CT vyšetření plic. Diagnostika se provádí samostatně nebo podle pokynů pulmonologa.

2)Pacient je nemocný – buď došlo k reinfekci koronavirem, nebo předchozí virový zápal plic není zcela vyléčen. PCR testy na koronavirus mají chybovost asi 30 %. Testy na imunoglobuliny IgA, IgG a IgM také nejsou vždy spolehlivé. Příčinou falešně negativních výsledků mohou být chyby v přípravě na testování, špatná technika odběru biomateriálu a pracovní zátěž laboratoře.

V případě relapsu virové pneumonie je potřeba opakované CT vyšetření plic.

Je nutné opakovat CT plic?

Situace 1. Provedli jste své první CT vyšetření plic, ale příliš brzy. Diagnóza nevykazovala žádné známky virového zápalu plic, ale po několika dnech zesílily příznaky akutního respiračního onemocnění – špatně se dýchalo, byly patrné nepříjemné pocity na hrudi a neproduktivní kašel.

Každému pacientovi infikovanému koronavirem, s příznaky akutního respiračního onemocnění (dušnost, dýchací potíže, kašel), vysokou teplotou, sníženou saturací krve kyslíkem, je doporučeno CT vyšetření plic. Toto vyšetření však nemusíte podstupovat hned, ale 6.–8. den od nástupu příznaků.

Pokud je CT provedeno příliš brzy, první diagnostika nemusí prokázat patologické změny v dýchacím orgánu, protože virus ještě nestihne přejít dýchacím traktem do plic a způsobit poškození, které vyvolává edém, akumulaci tekutého exsudátu a vznik „broušeného skla“. Pacient, který očekává, že nemoc bude relativně bezpečná, může začít pociťovat nepohodlí a dušnost již po několika dnech. Pro posouzení rozsahu poškození plic bude nutné vyšetření opakovat.

Pokud je postiženo více než 50 % plic, je nutná hospitalizace. V tomto ohledu je důležité pochopit, že příznaky zápalu plic se nestanou viditelnými okamžitě.

Situace 2. Jste nemocný, CT vykazuje známky virové pneumonie (CT-1, CT-2). Během léčby je pozorována pozitivní dynamika. Komplikace (vazivové změny, plicní edém, voštinový plicní symptom) nebyly identifikovány.

Opakovaná počítačová tomografie plic s CT-1 a CT-2 bez komplikací stačí provést jednou po léčbě, která trvá 1-1 měsíce. To bude užitečné pro objasnění výsledků léčby a nepřítomnosti komplikací. Pokud je však poškození plic menší než 2 % bez komplikací, není nutné CT opakovat. Při malém procentu zánětu není běžný rentgen vypovídající.

Situace 3. Jste nemocný, CT vykazuje známky virové pneumonie (CT-3, CT-4). Nebo máte nižší procento zápalu plic, ale jsou zjištěny fibrotické nebo retikulární změny, intersticiální komponenta nebo jiné komplikace. Během léčby je pozorována pozitivní dynamika.

Po léčbě virové pneumonie (po 1-2 měsících) se doporučuje provést kontrolní CT vyšetření. V případě potřeby opakujte vyšetření po terapii pneumofibrózy.

Situace 4. Jste nemocný, CT vykazuje známky virového zápalu plic. Léčba nepřináší výsledky, zdravotní stav pacienta se zhoršuje.

Ošetřující lékař obeznámený s klinickým obrazem pacienta může doporučit opakování CT plic za 1-2 týdny nebo dříve, podle toho, jak se cítíte.

Co dělat, když je zjištěna plicní fibróza?

Fibróza je abnormální růst pojivové tkáně, který má za následek zmenšení velikosti alveolárních váčků nebo vzdušného prostoru. Při zápalu plic se kolem míst zánětu tvoří srůsty pojivové tkáně. Výsledkem je, že porézní tkáň dýchacího orgánu je hustší, struktura plicní matrice je narušena a prostor vyhrazený pro výměnu vzduchu a plynu se snižuje.

Plicní fibróza připomíná jizvy a vyžaduje samoléčbu. Důsledky takové komplikace zápalu plic mohou být nevratné.

Fibróza je tedy agresivní, ale fyziologicky oprávněnou reakcí na zánět nebo mechanické trauma. Tělo vytváří umělou bariéru mezi poškozenými a zdravými tkáněmi. Plicní fibróza v důsledku virové pneumonie způsobené COVID-19 je pozorována přibližně v 15 % případů.

Malá lokální fibróza v jednom z plicních segmentů, na rozdíl od mnohočetné difuzní fibrózy, zpravidla neovlivňuje kvalitu života pacienta. Komplikace však vyžaduje samostatnou léčbu, kterou v případě potřeby předepíše pneumolog po prostudování výsledků CT a funkčních testů.

Fibróza se může projevit dušností, pocitem nedostatku vzduchu a nesnášenlivostí fyzické námahy. Cílem rehabilitačního kurzu pro pneumofibrózu je obnovení předchozího objemu plic. Pacientovi je doporučena konzervativní léčba zahrnující medikamentózní terapii, dechová cvičení a úpravu životosprávy.

Závažnost fibrotických změn po koronaviru, stejně jako jejich význam, lze definitivně posoudit až po 12 měsících. Proto se po roce doporučuje opakování CT plic pro fibrózu.

Je opakované CT vyšetření plic škodlivé?

Jakékoli vyšetření pomocí ionizujícího rentgenového záření je pro organismus zátěží. V průběhu roku by přípustná radiační zátěž neměla překročit 15-20 mSv. Pro vitální indikace – do 50 mSv, podle aktuálních norem radiační bezpečnosti Ruské federace (NRB-99). Při léčbě onemocnění s vysokou úmrtností a komplikacemi, včetně virové pneumonie způsobené COVID-19, je opakované CT vyšetření spíše užitečné než škodlivé. Přiměřená radiační zátěž je opodstatněná.