Onemocnění prsu u žen – jak rozpoznat patologii?

Příznaky prsu (např. bulky, výtok z bradavek, bolest) jsou běžné a každý rok jsou příčinou milionů návštěv lékaře. Přestože naprostá většina příznaků má benigní příčiny, vždy by mělo být podezření na rakovinu prsu. Rakovina prsu je poměrně častá a může být podobná benigním procesům, takže úkolem analýzy identifikovaných symptomů a známek je vyloučit nebo stanovit diagnózu rakoviny.

Průzkum

Anamnéza

Lékařská anamnéza zahrnuje následující:

• Přítomnost a typ bolesti
• Přítomnost a barva výtoku z bradavek
• Souvislost příznaků s menstruačním cyklem a těhotenstvím
• Přítomnost kožních změn
• Užívání hormonální antikoncepce nebo hormonální terapie v menopauze
• Datum a výsledky vašeho posledního mamografického nebo jiného vyšetření prsou
• Osobní nebo rodinná anamnéza rakoviny prsu

Vyšetření prsou

U každého prsu se vyšetřují změny tvaru (hrudkovitost, nerovnoměrný obrys), abnormality bradavek (inverze, retrakce, výtok, krustování) a změny na kůži (dolíčky, retrakce, edém, erytém, šupinatění, ulcerace – viz standardní ukazatele na obrázku Inspekce mléčných žláz: A a B). Rozdíl ve velikosti mezi prsy je běžný a není považován za abnormální, pokud pacientka neuvádí, že se jedná o nedávnou změnu (protože to může být způsobeno otokem prsů).

Vyšetření pacienta ve více než jedné poloze může pomoci odhalit abnormality. Skrytou rakovinu lze někdy odhalit tak, že pacientku požádáte, aby si přitiskla obě ruce na stehna nebo přiložila dlaně k sobě na čelo (viz obrázek Vyšetření prsou: C a D ). V těchto polohách dochází ke kontrakci prsních svalů, takže pokud rostoucí nádor zasáhl některý z Cooperových vazů (svislé kožní vazy, které se upínají k hrudní stěně a podporují tvar prsou), mohou se objevit drobné prohlubně v kůži.

Anatomie mléčné žlázy
Anatomie mléčné žlázy (přední a boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Anatomie mléčné žlázy (boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Lymfatické uzliny mléčné žlázy

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Anatomie mléčné žlázy (přední a boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Anatomie mléčné žlázy (boční pohled)

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Lymfatické uzliny mléčné žlázy

Gwen Shockey/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Polohy: pacient sedí nebo stojí (A), paže jsou v stranách; (B) – s pažemi zvednutými nad hlavu, což napomáhá k rozšíření prsní fascie a vizuálnímu zvětšení mléčných žláz; (C) – s rukama přitisknutýma k bokům, nebo (D) – s dlaněmi sepjatými na čele, což podporuje kontrakci prsních svalů. (E) Palpace axily; Paže je podepřená, jak je znázorněno na obrázku, což pomáhá uvolnit prsní svaly. (F) Pacientka leží na zádech s polštářem pod ramenem a paží zvednutou nad hlavou na vyšetřované straně. (G) Kruhová palpace mléčné žlázy od bradavky směrem ven.

Nádor prsu (rakovina prsu)
Изображение

DR MA ANSARY/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Axilární a supraklavikulární lymfatické uzliny se nejsnáze vyšetřují vsedě nebo ve stoje (viz obrázek Vyšetření prsou: E ). Podložení pacientovy paže při vyšetření axily umožňuje úplné uvolnění paže, díky čemuž jsou lymfatické uzliny v axile snadno hmatatelné.

Prsní žlázy se palpují nejprve vsedě a poté pacientce vleže na zádech, ipsilaterální paži nad hlavou a polštářem umístěným pod stejnostranným ramenem (viz obrázek Vyšetření mléčných žláz: F ). Otočení pacientky na jednu stranu tak, aby byl prs na vyšetřované straně posunut mediálně, může pomoci odlišit citlivost prsou a hrudní stěny, protože hrudní stěnu lze palpovat odděleně od prsní tkáně.

vpáčená bradavka
Изображение

KNIHOVNA VĚDECKÝCH FOTOGRAFIÍ

Prsní žlázu je třeba prohmatat palmárními plochami 2., 3. a 4. prstu, systematicky provádět malé krouživé pohyby od bradavky k periferii mléčné žlázy (viz obrázek Vyšetření mléčných žláz: G ). Je nutné přesně určit umístění a velikost (odhadem nebo změřením posuvným měřítkem nebo metrem) jakékoli anomálie; Někteří lékaři používají k dokumentaci papírové nebo digitální kresby prsu. Vyžaduje se také písemný popis hustoty a pohyblivosti hmoty a míry, do jaké se liší od okolní prsní tkáně.

Pro kontrolu výtoku lékař tlačí na mléčnou žlázu a pohybuje se ve směru hodinových ručiček směrem k dvorci; Pokud dojde k výboji, měl by být určen jeho zdroj (například zda je multiduktální). Pokud dojde k výtoku, provede se vyšetření k určení přítomnosti krve nebo krevních nečistot. Pomocí intenzivního osvětlení a lupy je možné určit charakter výboje: jednokanálový nebo vícekanálový.

Alarmující příznaky

Alarmující jsou následující příznaky:

• Hmota nebo bulka, která se znatelně liší od zbytku prsní tkáně
• Hmota, která se nachází na kůži nebo hrudní stěně
• Přetrvávající novotvar
• Změny tvaru prsou nebo přetrvávající otok prsu
• Příznaky citronové kůry (přesné prohlubně, vrásky, zarudnutí, ztluštění nebo prohlubně v kůži mléčné žlázy)
• Šupinatá vyrážka kolem bradavky
• Změny bradavek (např. stažení)
• Jednostranný výtok z bradavek, zejména pokud je krvavý a/nebo se vyskytuje spontánně

Průzkum

Vizuální diagnostická metoda se používá pro následující účely:

• Screening: Vyšetření klinicky zdravých žen k detekci časných stádií rakoviny
• Diagnóza: Vyhodnocení abnormalit prsu (např. přítomnost tělísek, výtok z bradavek)

Všechny ženy by měly být vyšetřeny na rakovinu prsu ( 1 ). Na tomto konceptu se shodují všechny odborné společnosti a skupiny, i když se jejich názory na doporučený věk zahájení a frekvenci screeningu často liší.

Doporučení týkající se screeningová mamografie u žen s průměrným rizikem se liší, ale screening obvykle začíná ve věku 40–50 let a opakuje se ročně nebo každé dva roky až do věku 75 let nebo dokud není očekávaná délka života kratší než 10 let (viz tabulka Doporučení pro mamografii pro screening rakoviny prsu u žen v průměrné riziko). Screening rakoviny prsu je podrobně diskutován samostatně.

Doporučení pro screening rakoviny prsu mamografií u žen s průměrným rizikem

Doporučení pro screening rakoviny prsu mamografií u žen s průměrným rizikem

Americká pracovní skupina pro prevenci nemocí

American College of Physicians

Americká akademie rodinných lékařů (AAFP)

Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG)

American College of Radiology (ACR)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Zvažte nižší věk nástupu (na základě rizikových faktorů a sdíleného rozhodování)

Věk zahájení (roky)

Ročně do 54 let, poté každé 1–2 roky

Věk ukončení (roky)

† Ženy ve věku > 75 let: screening lze provádět na základě sdíleného rozhodování s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu a očekávané délce života.

AAFP = Americká akademie rodinného lékařství; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACT = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACSS = American Cancer Society; NSMOU = Národní síť multidisciplinárních onkologických pracovišť; APTWG = Americká pracovní skupina pro preventivní služby.

V mamografii se pořizují nízkodávkované rentgenové snímky obou mléčných žláz v jedné (šikmé) nebo dvou (šikmé a kraniokaudální) projekci.

tomosyntéza prsu (3D mamografie), používá se jak pro screening, tak pro diagnostiku, prováděné pomocí digitální mamografie, mírně zvyšuje míru detekce rakoviny a snižuje počet zobrazovacích skenů s návratem; Tento test je užitečný pro ženy s hustou prsní tkání. Test však vystavuje ženy téměř dvojnásobné dávce záření ve srovnání s tradičním mamografem.

Diagnostická mamografie používá se v následujících případech:

• Vyhodnotit otok, bolest a výtok z bradavky
• K určení velikosti a umístění léze a k vizualizaci okolní tkáně a lymfatických uzlin
• Pro cílenou biopsii
• Po operaci je nutné provést vizuální vyšetření mléčné žlázy k vyloučení recidivy.

Diagnostická mamografie vyžaduje více projekcí než screeningová mamografie. Obrázky zahrnují zvětšené obrázky a komprimované obrázky bodů, které poskytují lepší vizualizaci podezřelých oblastí.

Ultrazvukové vyšetření lze použít pro následující účely:

• Proveďte počáteční zobrazovací studie abnormalit prsu zjištěných u žen
• Detekce abnormálních axilárních lymfatických uzlin, což může vyžadovat biopsii jádrovou jehlou
• Vyhodnocení abnormalit zjištěných magnetickou rezonancí nebo mamografií (např. určení, zda jsou pevné nebo cystické)
• Nasměrujte bioptickou jehlu do abnormální prsní tkáně

MRI se používají pro následující účely:

• Vyhodnoťte abnormální nálezy při vyšetření prsu nebo jiných zobrazovacích studiích
• Před operací přesně určit velikost nádoru, rozsah postižení hrudní stěny a počet nádorů, zejména u žen s hustou prsní tkání
• K detekci patologických axilárních lymfatických uzlin (při určování stadia rakoviny prsu)

Referenční materiály pro průzkumy

1. 1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Praxe bulletin no. 179: Screening rakoviny prsu. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002151