Období mrtvice: hlavní fáze, kritické okamžiky, zotavení, prognóza

Kóma — život ohrožující forma poruchy vědomí, kdy pacient nemůže kontaktovat vnější svět. To je běžný důsledek mrtvice a je způsoben fyzickým poškozením mozku. Lidé v tomto stavu jsou obvykle na jednotce intenzivní péče, kde lékaři různých specializací vynakládají veškeré potřebné úsilí k obnovení funkcí centrálního nervového systému. V Klinickém ústavu mozku vybírají specialisté individuální rehabilitační kurz pro pacienty po cévní mozkové příhodě s přihlédnutím k výsledkům vyšetření. Obsah: 1. Obecné informace 2. Příčiny kómatu po cévní mozkové příhodě 3. Příznaky 4. Diagnostika kómatu po cévní mozkové příhodě 5. Léčebné metody 6. Rehabilitace a prognóza po kómatu po cévní mozkové příhodě Zdvih — akutní cerebrovaskulární příhoda (ACMP) doprovázená nevratným poškozením mozkových struktur. V závislosti na formě onemocnění dochází k intracerebrálnímu krvácení nebo obstrukci tepny, což vede k hladovění tkání kyslíkem. Pacient trpí celkovými mozkovými a ložiskovými příznaky jako je porucha vědomí, obrna, paréza, distorze mimických svalů, bolest hlavy a neschopnost mluvit. Předčasná lékařská pomoc pro takovou patologii může vést ke smrti. Kóma — těžká forma poruchy vědomí a častá komplikace mrtvice. Komatózní stav je charakterizován nedostatečnou reakcí na vnější podněty. Člověka není možné probudit nebo přivést zpět k vědomí ani za použití účinných stimulačních metod. Bolest, hlasitý hluk a další podněty jsou zbytečné, protože narušují funkce vyšší nervové činnosti. Určité druhy pohybové aktivity, reflexy a fungování vnitřních orgánů jsou zachovány v dostatečné míře, takže správným přístupem lze člověka „vrátit“. Kóma ne vždy následuje po mrtvici. Taková komplikace vyžaduje vážné organické poškození mozkových struktur. K tomu dochází zvláště často, když jsou postiženy oblasti spojené s regulací spánku a bdění. Pacienti jsou také uvedeni do umělého kómatu, pokud existují vhodné indikace.

Příčiny kómatu u mrtvice

Hluboký patologický spánek není v medicíně považován za samostatnou nemoc. Jde o jeden z důsledků poškození mozku v důsledku nedostatečného prokrvení buněk. Narušení integrity nervových drah je hlavním mechanismem pro vznik komatózního stavu. Normálně kortikální mozkové struktury přijímají signály o vnějších podnětech ne přímo, ale prostřednictvím retikulární formace. Tato anatomická formace prochází všemi částmi mozku a provádí filtrační funkce zaměřené na vedení pouze nezbytných impulsů. Vědci vědí, že práce retikulární formace zajišťuje přechod z bdění do spánku. Pokud je fungování této mozkové struktury narušeno organickým poškozením, nejdůležitější části orgánu již nemohou reagovat na vnější podněty. V tomto případě nastává komatózní stav. U akutní cévní mozkové příhody může být takový následek způsoben jak ischemií, tak vznikem intracerebrálního hematomu.

Příznaky

• Změny v termoregulaci těla. Pokud komplikace souvisí s cévní mozkovou příhodou, tělesná teplota se většinou výrazně nemění. Zvýšená produkce tepla je ve většině případů způsobena intoxikací, závažnými metabolickými poruchami, infekcí a jinými patologiemi.
• Dechová frekvence. Komatózní stav je doprovázen mírným snížením dechové frekvence, což je spojeno se změnou regulace dechové aktivity.
• Krevní tlak a srdeční frekvence. Vysoký krevní tlak je typickým příznakem kómatu po mrtvici. Tento indikátor se postupně vrací k normálu během 7-10 dnů po záchvatu, ale je nutná vhodná léková terapie. Je pozorováno mírné snížení srdeční frekvence.
• Barva kůže. Pro hluboký spánek po mrtvici nejsou typické výrazné změny v odstínu pleti. Pokud je pacient příliš bledý, lékař bude mít podezření na přítomnost rozsáhlého krvácení.
• Reakce na podněty. Pokud je kóma povrchní, pacient spontánně vydává různé zvuky. To je dobré znamení, které naznačuje vysokou pravděpodobnost úspěšného výsledku. Hluboké zastavení vědomé činnosti není doprovázeno vokalizací.

Lékaři pravidelně hodnotí dynamiku změn stavu pacienta na základě klinických příznaků a symptomů.

Diagnóza kómatu po mrtvici

Vědomí pacienta může být narušeno okamžitě, v prvních hodinách nebo dnech po začátku záchvatu. Neurolog potřebuje určit příčinu patologie a typ komatózního stavu s přihlédnutím ke klasifikaci. Vzhledem k tomu, že si pacient sám nemůže stěžovat ani o okolnostech onemocnění vypovídat, je nutné vyslechnout blízké osoby a prostudovat si s ním obdrženou zdravotnickou dokumentaci. Neurolog okamžitě posoudí srdeční frekvenci a dechové pohyby, pečlivě vyšetří tělo a polohu pacienta. Přesné klinické údaje lze získat pouze prostřednictvím laboratorních a instrumentálních studií.

Speciální diagnostické postupy:

• Počítačová tomografie. Jedná se o cenově dostupnou zobrazovací techniku, která zahrnuje vytváření snímků anatomických struktur s vysokým rozlišením pomocí ionizujícího záření. Je to preferovaná možnost zobrazení pro cévní mozkovou příhodu, protože CT skenování nezabere mnoho času.
• Zobrazování magnetickou rezonancí. Jedná se o modernější metodu zrakového vyšetření, při které není člověk vystaven dávce záření. Neurolog získává podrobnější snímky mozku. Snímky slouží k určení stupně poškození mozkových struktur a přítomnosti zvýšeného intrakraniálního tlaku.
• Elektroencefalografie. Speciální přístroj zaznamenává elektrické potenciály vznikající v mozku a pomáhá specialistovi posoudit fungování centrálního nervového systému. EEG je důležitá diagnostická metoda pro cévní mozkovou příhodu, nezbytná pro přesné určení typu komatózního stavu.
• Obecné a biochemické krevní testy. Vyšetření se jen zřídka obejde bez takových testů. Neurolog musí pochopit, jak závažná je porucha stálosti vnitřního prostředí těla. Výsledky studie jsou nutné pro výběr metod medikamentózní terapie.
• Angiografie nebo vizualizace cévního řečiště. Tento postup přímo nesouvisí s detekcí kómatu. V případě akutní cévní mozkové příhody je nutné stanovit konečnou diagnózu a zvolit léčebná opatření.

Neurologové se neomezují pouze na provedení jednorázového vyšetření. Během léčby lékaři periodicky opakují vizualizaci a laboratorní testy k posouzení dynamiky změn stavu a také ke korekci zvoleného léčebného režimu.

terapie

Vzhledem k tomu, že hluboký spánek je pouze důsledkem mrtvice, musí lékaři odstranit základní příčinu zastavení vyšší nervové aktivity. Je důležité udržovat vitální funkce těla: dýchání, tep, metabolismus a další. Pacient je připojen k monitorům pro ovládání klíčových indikátorů a ke speciálnímu zařízení, jak je uvedeno. Například do ventilátoru, pokud přestala nezávislá respirační aktivita. Druhým směrem je odstranění primární příčiny mrtvice. Neurolog obnoví průchodnost tepen zásobujících mozkové struktury a odstraní vytvořený hematom.

Další typy léčby komatózního stavu v důsledku mrtvice:

• podávání různých léků: antiarytmika, léky na normalizaci krevního tlaku, trombolytika a další;
• injekce infuzních roztoků na bázi glukózy, vody a dalších nezbytných složek, které tělo neustále vyžaduje;
• chirurgická intervence zaměřená na obnovení přívodu krve, snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku a odstranění hematomu;
• použití neuroprotektivních léků, které obnovují metabolické procesy v mozku a zabraňují poškození jiných částí orgánu.

Ve většině případů tento stav vyžaduje dlouhodobou léčbu. Nemělo by se zapomínat na význam rehabilitace, protože člověk se po propuštění z nemocnice nemůže okamžitě vrátit do normálního života.

Rehabilitace a prognóza po cévní mozkové příhodě

Lékaři vybírají individuální plán obnovy s ohledem na výsledky studií a anamnézu pacienta. V prvních dnech po probuzení je možné využít jemné techniky v podobě fyzioterapeutických procedur. Později specialisté „propojují“ speciální cvičení v rámci léčebné tělesné výchovy a masáží. Mechanoterapie podporuje úplnou obnovu motorických funkcí.

Prognóza závisí na závažnosti poškození mozkových struktur, lokalizaci nekrózy v mozku, dalších komplikacích cévní mozkové příhody a dalších faktorech. Čím dříve je poskytnuta lékařská pomoc, tím nižší je riziko úmrtí. Kvalita a délka dalšího života člověka závisí na přiměřenosti zvoleného rehabilitačního plánu.

Zdroje:

1. Diagnostika, léčba, rehabilitace a prevence ischemické cévní mozkové příhody O.I. Vinogradov, A.N. Kuzněcov (2018).
2. Biller H. – Praktická neurologie: svazek 2. Léčba (2005).

Mrtvice „úder“ – nemoc, která zasáhne náhle, „jako blesk z čistého nebe“.

• Hemoragická mrtvice – krvácení do mozkové tkáně v důsledku prasklé cévy
• Ischemická mrtvice – přerušení přívodu krve do mozkové tkáně v důsledku ucpání tepny

V Rusku je ročně registrováno přibližně 450 tisíc mrtvic. Cévní mozková příhoda je hlavní příčinou invalidity v populaci: třetina pacientů, kteří ji prodělali, potřebuje vnější pomoc, dalších 20 % nemůže samostatně chodit a pouze každý pátý se může vrátit do práce.

Taková prevalence a socioekonomický význam onemocnění určuje potřebu komplexního přístupu k léčbě cévní mozkové příhody, časné sekundární prevenci a rehabilitačních opatřeních.

Každý člověk by měl myslet na prevenci mrtvice:

• Primární prevence se provádí, aby se zabránilo rozvoji mrtvice. K tomu je nutné identifikovat hlavní rizikové faktory, zvolit individuální medikamentózní terapii a získat doporučení pro úpravu životního stylu.
• Sekundární prevence se provádí k prevenci recidivy cévní mozkové příhody s přihlédnutím ke zjištěným rizikovým faktorům a mechanismům rozvoje akutních cévních příhod.

Individuální přístup ke každému pacientovi umožňuje výrazně snížit riziko recidivy cévní mozkové příhody, vyhnout se těžké invaliditě a zlepšit kvalitu života pacienta.

Jak diagnostikovat mrtvici sami?

Následující příznaky vám pomohou rozpoznat mrtvici:

1. Asymetrie obličeje

Požádejte, abyste se zamračili, pevně zavřete oči, vyceďte zuby – test je považován za pozitivní, pokud vidíte, že se svaly nestahují nebo je výrazná asymetrie obličeje.

2. Porucha řeči

Požádejte o vyslovení fráze, která vyžaduje dobrou artikulaci: „syrovátka z jogurtu“, „33. dělostřelecká brigáda“ – řeč je nezřetelná, potíže s porozuměním mluvené řeči a s dodržováním jednoduchých příkazů.

3. Snížená síla v končetinách:

• V rukou – požádejte o zvednutí rukou nad horizontálu a pokuste se je držet v této poloze – během jedné nebo několika sekund začne jedna ruka klesat nebo se vůbec nezvedne
• V nohách – požádejte, abyste zvedli nohy ohnuté v kolenou a snažte se je držet – během jedné nebo několika sekund začne jedna noha klesat nebo se vůbec nezvedne

Pokud máte tyto příznaky, měli bysteOkamžitě zavolejte sanitku!

Čím dříve vyhledáte lékařskou pomoc, tím dříve bude zahájena léčba akutní cévní mozkové příhody, která může výrazně snížit závažnost neurologického deficitu a pomůže vyhnout se významné invaliditě po cévní mozkové příhodě.

Komplexní léčba cévní mozkové příhody by měla zahrnovat 5 oblastí

Nespecifická léčba (korekce respiračních a kardiovaskulárních poruch, krevního tlaku, hladiny glukózy v krvi, rovnováhy voda-elektrolyt)

1. Specifické (rekanalizace, neuroprotekce)
2. Prevence a léčba komplikací (neurologické, terapeutické)
3. Včasná sekundární prevence cévní mozkové příhody
4. Včasná rehabilitace

Provádění specifické terapie

Jedinou léčbou ischemické cévní mozkové příhody, která prokázala svou účinnost a bezpečnost v klinických studiích, je trombolytická terapie.

Cílem trombolýzy je obnovit průtok krve do oblasti mozku, která je kriticky zbavena přívodu krve, ale ještě neztratila životaschopnost.

Trombolytická terapie umožňuje chránit více mozkových buněk před smrtí, dosáhnout úplné regrese nebo minimálního neurologického deficitu, výrazně snížit míru postižení a riziko úmrtí.

Nejdůležitějším prediktorem úspěchu trombolýzy je doba od vzniku cévní mozkové příhody do zahájení léčby.

Čím dříve je trombolytická terapie zahájena, tím dříve v případě rekanalizace ucpané tepny bude proudit okysličená krev do oblasti „ischemického polostínu“ (oblast mozku s kritickým nedostatkem krevního zásobení). , která však ještě neztratila životaschopnost).

Časový interval mezi nástupem příznaků mrtvice a zahájením léčby se nazývá „terapeutické okno“. Když není přesný čas nástupu příznaků znám, za výchozí bod „terapeutického okna“ se považuje okamžik, kdy byl pacient naposledy viděn zdravý.

Před zahájením trombolytické terapie musí pacient podstoupit neurozobrazovací vyšetření k vyloučení intracerebrálního krvácení, posouzení zaměření ischemie a „ischemického polostínu“ a úrovně okluze. Provádí se nativní počítačová tomografie mozku, počítačová tomografie mozku v perfuzním režimu a CT angiografie mozkových cév.

Metody rekanalizace

Systémová trombolýza je intravenózní podání rt-PA. Provádí se v 0-4,5hodinovém „terapeutickém okně“ – při absenci kontraindikací.

intraarteriální trombolýza – Lék se podává bezprostředně před trombem. Provádí se u pacientů, kteří jsou v „terapeutickém okně“ – při absenci kontraindikací.

Mechanická trombo-, emboloextrakce – se provádí v terapeutickém okně. Mechanickou trombektomii lze u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou použít v monoterapii nebo v kombinaci s trombolytickými léky.

Mechanická trombektomie může být použita u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou, pokud je systémová trombolýza kontraindikována nebo je uzavřena velká mozková tepna a systémová trombolýza selhala.

Základem prevence cévní mozkové příhody je korekce rizikových faktorů

• Věk Po 50 letech se riziko vzniku mrtvice zdvojnásobuje každých 10 let
• Pohlaví: Muži onemocní častěji než ženy
• Příbuzní první řádek: pravděpodobnost vzniku mrtvice se zvyšuje 2krát
• Arteriální hypertenze
• Cukrovka
• Obezita
• Porucha metabolismu lipidů – zvýšení celkového cholesterolu a lipoproteinů s nízkou hustotou LDL („špatný“ cholesterol) v krvi, snížení lipoproteinů s vysokou hustotou HDL („dobrý“ cholesterol)
• Stenóza krční tepny
• Porucha srdečního rytmu – záchvatovitá, perzistující, trvalá forma fibrilace síní
• Ischemická choroba srdeční – angina pectoris, infarkt myokardu
• Srdeční selhání zvyšuje riziko mrtvice 3krát
• kouření urychluje proces poškození cév a zvyšuje dopad dalších rizikových faktorů
• Zneužití alkoholu
• Použití tablet antikoncepce и postmenopauzální hormonální terapie
• Dlouhodobě negativní psycho-emocionální a psycho-sociální stres
• Nedostatek fyzické aktivity
• Obstruktivní syndrom spánkové apnoe
• Metabolický syndrom

Pokud došlo k cévní mozkové příhodě, je nutná urgentní hospitalizace k léčbě cévní mozkové příhody v akutním období pomocí rekanalizačních metod, výběru individuální terapie k prevenci opakovaných akutních cévních příhod na základě zjištěných příčin, mechanismu a rizikových faktorů cévní mozkové příhody.

Komplexní přístup k léčbě a prevenci ischemické cévní mozkové příhody/přechodné ischemické ataky je zajištěn souhrou lékařů příbuzných oborů:

• Lékaři funkční diagnostiky – provádění neurofyziologických studií, vaskulárních studií
• Kardiologové
• Spánkový lékař – diagnostika a léčba poruch spánku
• Endokrinologové
• Rentgenoví endovaskulární chirurgové
• Neurochirurgové
• Kardiovaskulární chirurgové
• Neurologové-botuloterapeuti k provádění botuloterapie. Pro spasticitu po mrtvici, silné bolesti hlavy, blefarospasmus, hemifaciální spasmus
• Oftalmologové

Na neurologickém oddělení pacienti s cévními mozkovými příhodami absolvují v optimálním časovém horizontu komplexní vyšetření zaměřené na identifikaci rizikových faktorů, které se podílejí na vzniku cévní mozkové příhody, mechanismy vzniku cévní mozkové příhody, stanovení individuálního režimu účinné terapie a prevence mrtvice a doporučení pro úpravu pacientova životního stylu.

Včasná diagnostika, léčba a prevence cévní mozkové příhody jsou tedy základem pro udržení zdraví a kvality života každého pacienta.