Předávkování srdečními glykosidy: Kdy jste překročili hranici?

Nejběžnějším ze srdečních glykosidů je digoxin. Pomalu se vstřebává a pomalu distribuuje v těle. Vzhledem k pomalé distribuci během prvních 8 hodin po perorálním podání konvenční dávky digoxinu jeho farmakologický účinek neodpovídá sérové ​​koncentraci. Stupeň vazby digoxinu na plazmatické proteiny je 25–30 % a distribuční objem je 5–6 l/kg. Hromadí se v kosterních svalech, játrech a srdci. Digoxin se 60 % vylučuje v nezměněné podobě močí, zbývajících 40 % se metabolizuje v játrech na neaktivní produkty. T1/2 digoxinu je 36-45 hodin; Zvyšuje se při selhání jater a ledvin a může se snížit v případě předávkování. Terapeutické sérové ​​koncentrace se pohybují od 0,6 do 2,8 nmol/L (0,5-2,2 ng/ml).

Klinický obraz. Mezi příznaky intoxikace glykosidy patří zvracení, zmatenost nebo delirium, rozmazané vidění, fotofobie, skotomy a zhoršené barevné vidění. Kardiotoxické účinky se projevují sinusovou arytmií, sinusovou bradykardií a AV blokádami různého stupně. Možné jsou také komorové extrasystoly, bigeminie, komorová tachykardie a fibrilace komor. Mimořádně charakteristická je kombinace supraventrikulární tachyarytmie s AV blokádou. Při chronické otravě digoxinem jsou bradyarytmie a hypokalémie častější na pozadí mírně zvýšené nebo dokonce normální koncentrace léku v séru při akutní otravě, tachyarytmie a hyperkalémie jsou častější na pozadí ostře zvýšené koncentrace. Příznaky otravy se obvykle objevují, když koncentrace digoxinu v séru překročí 3,8–6,4 nmol/L (3–5 ng/ml). Při akutním předávkování může dosáhnout 64-77 nmol/l (50-60 ng/ml).

Diagnostika. Diagnóza je potvrzena detekcí zvýšených sérových koncentrací srdečního glykosidu. Vzhledem k tomu, že standardní toxikologické testy nedetekují srdeční glykosidy, musí být příslušný test speciálně objednán.

LÉČBA. Toxická látka by měla být co nejrychleji odstraněna z gastrointestinálního traktu. Je lepší předepsat aktivní uhlí, protože zvracení a výplach žaludku mohou vést ke zvýšení tonusu parasympatiku a tím zhoršit AV blokádu. Opakované podávání aktivního uhlí umožňuje nejen adsorbovat srdeční glykosidy obsažené v gastrointestinálním traktu, ale také urychlit jejich odstranění z krve. Forsírovaná diuréza, hemodialýza a hemosorpce jsou neúčinné. V případě potřeby se upraví hladiny draslíku, hořčíku a vápníku v krvi. Pokud je sinusová bradykardie nebo AV blokáda 2. a 3. stupně doprovázena arteriální hypotenzí a přetrvává po podání atropinu, isoprenalinu a antidigoxinu, je indikována ECS. Pro ventrikulární tachykardii je předepsán síran hořečnatý (jako v případě otravy antiarytmiky), fenytoin a lidokain.

Pokud jsou tyto prostředky v případech otravy digoxinem neúčinné a arytmie jsou život ohrožující, pak se aplikuje antidigoxin (Fab fragmenty protilátek proti digoxinu) nitrožilně po dobu 30 minut (při zástavě krevního oběhu se aplikuje antidigoxin tryskovým proudem). Zpravidla to vede k obnovení srdečního rytmu a úpravě hyperkalémie během hodiny. Při normální funkci ledvin je komplex antidigoxin-digoxin vylučován močí a jeho T1/2 je 16-20 hodin při renálním selhání je tento komplex postupně (během několika dnů až týdnů) metabolizován. Koncentrace volného digoxinu v séru po podání antidigoxinu rychle klesnou na nulu. Obvykle se však měří koncentrace volného i vázaného digoxinu a v takových případech nelze k posouzení účinnosti léčby použít sérovou koncentraci.

Antidigoxin také váže jiné srdeční glykosidy, ale k tomu je nutné jej podávat ve vyšších dávkách.

Jedna lahvička obsahuje 40 mg antidigoxinu; Tato dávka neutralizuje 0,6 mg digoxinu. Pokyny výrobce obsahují rovnice a tabulky pro výpočet dávky antidigoxinu na základě tělesné hmotnosti a koncentrace digoxinu v séru (po distribuční fázi) nebo množství užívaného léku. Příznaky otravy se bohužel mohou objevit již ve fázi distribuce digoxinu (nebo dříve, než jsou k dispozici výsledky měření sérové ​​koncentrace) a ne vždy je známo množství užívaného léku. V takových případech chronické otravy, kdy celkový obsah digoxinu v těle jen mírně překračuje terapeutickou hladinu a vysazení může zhoršit srdeční selhání, se podávají 1-2 lahvičky antidigoxinu. Při akutní otravě je obsah digoxinu v těle mnohem vyšší a obvykle se podává 5-10 lahviček. V případě potřeby se tyto dávky opakují.

Nejčastějším vyvolávajícím faktorem je hypokalémie, která je často pozorována u srdečního selhání v důsledku diuretické léčby a sekundárního hyperaldosteronismu.

Ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení (první příznaky intoxikace glykosidy) jsou způsobeny přímou stimulací středů prodloužené míchy. Nejčastějšími arytmiemi jsou ventrikulární extrasystolie (zejména bigeminie) a komorová tachykardie, méně často fibrilace komor. AV blokáda různého stupně je možná. Nejcharakterističtější arytmií pro intoxikaci glykosidy je neparoxysmální síňová tachykardie s AV blokádou. Možné jsou také sinusové arytmie, sinoatriální blok a sinusová zástava, AV nodální komorová tachykardie a polytopická komorová tachykardie.

Chinidin, verapamil, amiodaron a propafenon zvyšují sérovou koncentraci digoxinu zpomalením jeho eliminace a snížením distribučního objemu.

Ke snížení rizika intoxikace glykosidy je třeba při užívání těchto léků snížit dávku digoxinu na polovinu a sledovat jeho sérovou koncentraci a EKG.

Pokud intoxikace glykosidy způsobila jakoukoli tachyarytmii, vysadí se srdeční glykosidy a předepisují se přípravky obsahující draslík, fenytoin, betablokátory nebo lidokain. Při hypokalemii se předepisují přípravky s draslíkem (pokud možno perorálně, při AV blokádě a hyperkalemii jsou kontraindikovány). Lidokain je účinný při komorových tachyarytmiích; Nemělo by se však předepisovat, pokud byla základní AV blokáda. Chinidin a prokainamid jsou neúčinné. Defibrilace může zachránit život pacienta při fibrilaci komor, ale u jiných tachyarytmií je kardioverze obvykle neúčinná.

Pokud se intoxikace glykosidy projevuje jako AV blok, může být nutná stimulace.

Odkazy:

• Nervový systém: neurologické vyšetření, anamnéza
• Srdeční selhání: fyzikální vyšetření
• Fibrilace síní: obecné informace
• Refrakterní srdeční selhání: Léčba
• Otrava: diferenciální diagnostika
• flutter síní
• Otrava: Laboratorní výzkum
• Poruchy tvorby srdečního vzruchu
• Thiazidová diuretika
• Tachykardie: Obecné informace
• Srdeční glykosidy: mechanismus účinku
• Zrychlený AV nodální rytmus (neparoxysmální AV nodální tachykardie)
• AV blok: etiologie, obecné informace
• Infarkt myokardu a síňové arytmie
• OTRAVA