Nucená diuréza

metoda detoxikační terapie založená na umělé stimulaci močení současným zavedením tekutin a diuretik do těla za účelem urychlení vylučování toxických látek z těla močí. Rychlost tvorby moči, která je normálně 0,7-1,3 u zdravého dospělého ml/min, zvyšuje se s D. f. až 8-10 ml/min.

Detoxikační účinek D. f. je způsobena především zrychlenou eliminací toxinu v důsledku zvýšené tvorby glomerulárního ultrafiltrátu (primární moči) a jeho rychlého pohybu ledvinovými tubuly, což snižuje reabsorpci toxinu v tubulech a zvyšuje jeho vylučování močí. Při použití metody se počítá s tím, že jednoduché látky, které nejsou vázány na bílkoviny a mají neutrální reakci, jsou vylučovány převážně glomerulární filtrací, a látky, které mají vlastnosti slabých kyselin nebo zásad, bez ohledu na jejich vazbu na bílkoviny, jsou vylučovány buňkami renálních tubulů rychlostí, která závisí na pH moči. Při mírně kyselé reakci moči se lépe vylučují látky zásaditých vlastností, při zásadité reakci se naopak lépe vylučují látky s mírně kyselými vlastnostmi. Alkalizace moči na pH 7,0 nebo více tedy zvyšuje renální clearance fenobarbitalu přibližně 5krát a kyseliny salicylové 10krát.

Hlavní indikací pro použití D.f. jsou otravy látkami vylučovanými z těla převážně močí. Zřídka se používá při infekční intoxikaci. Kontraindikace použití D.f. jsou těžké kardiovaskulární selhání, plicní edém, edém mozku, intrakraniální hematom, trombóza a stavy ohrožující její rozvoj (například mozková ischemická krize), perikarditida, portální hypertenze, intoxikace digitalisem, otravy nefrotoxickými toxiny a látkami, které mají extrarenální cestu vylučování z těla, selhání ledvin ve stádiu anurie. Opatrný pokus o stimulaci diurézy lze učinit na počátku oligurického stadia akutního selhání ledvin, které se rozvine po masivní krevní transfuzi v důsledku rhabdomyolýzy. Pokud nedojde k žádnému účinku, léčba se zastaví.

Metoda D.f. používané v nemocničním prostředí. Začíná katetrizací nebo punkcí velké žíly (podklíčkové nebo ulnární); Močový měchýř je také katetrizován, aby se vizuálně vyhodnotila rychlost výdeje moči. Zpočátku se intravenózně podává hypertonický, obvykle 20% nebo 40% roztok glukózy (800 nebo 400 ml) nebo 20% roztok mannitolu (rychlostí 1). g/kg tělesné hmotnosti pacienta) k získání osmotické diurézy, poté za účelem hemodiluce polyiontový izotonický roztok obsahující sodík, draslík, vápník a hořčík k udržení koncentrace těchto elektrolytů v krevní plazmě. Takové řešení může tvořit například 6 lahví po 400 ml 0,85% roztok chloridu sodného a 400 ml 5% roztok glukózy s přídavkem 15 ml 10% roztok chloridu draselného, ​​5 ml 10% roztok chloridu vápenatého, 3 ml 25% roztok síranu hořečnatého. Pro cílené změny pH moči lze použít roztoky buď hydrogenuhličitanu sodného (1–2 lahvičky po 200 ml 4% roztok) nebo chlorid amonný (100-200 ml 1% roztok). Alkalizace moči na pH 7,8-8,5 je vhodná pro léčbu D.f. středně těžké otravy methyl, ethyl, isopropyl a jinými alkoholy, středně a dlouhodobě působící barbituráty, sulfonamidy, salicyláty, ethylenglykol. Okyselení moči na pH 5,0-4,5 zvyšuje terapeutický účinek D.f. při otravě antihistaminiky, novokainamidem, nikotinem, xantinovými deriváty, imizinem, chininem, chinidinem, fenaminem. Při neutrální reakci moči jsou meprotan, strychnin, chloralhydrát, bromidy, fluoridy, fenacetin a analgin dobře vylučovány pomocí osmotické stimulace diurézy.

Roztoky připravené pro infuzi se podávají rychlostí 1000 na začátku procedury. ml/h, poté (po infuzi 2-3 л) rychlost infuze se sníží na 500 ml/h, čímž je v souladu s rychlostí močení. Celkové množství podávané tekutiny není menší než 8 л za den pro muže a 6 л za den pro ženy, v případě potřeby dosahující 12 л za den nebo více. Aby se zabránilo zadržování sodíku v těle pacienta, podává se během výkonu 3-4 mg každé 40-60 hodiny. mg furosemid, čímž se jeho dávka zvýší na 240-480 mg/den Zvýšený průtok krve ledvinami a glomerulární filtrace jsou podporovány kontinuální infuzí dinoprostonu (prostaglandin E₂); Ke stejnému účelu lze za určitých indikací použít euphyllin, heparin a další léky, které zlepšují průtok krve v ledvinách.

Délka D. f. může trvat několik hodin až několik dní. V důsledku jeho použití je zkrácena doba trvání toxického kómatu a je eliminováno riziko komplikací spojených s komatózními stavy.

Komplikace D. f. v důsledku intravaskulárního podání velkého množství tekutiny se může objevit akutní srdeční selhání a plicní edém; cerebrální edém v důsledku osmotické nerovnováhy vedoucí k buněčné hyperhydrataci; porušení acidobazické rovnováhy v případě předávkování alkalizujícími nebo okyselujícími činidly; hypovolémie s poklesem krevního tlaku, když rychlost diurézy překročí rychlost infuze tekutin; akutní renální selhání v důsledku osmotického poškození nefronů nebo deplece draslíku.

Aby se zabránilo rozvoji komplikací během D.f., je monitorován krevní tlak, tepová frekvence a dýchání; Nejméně každé 2 hodiny se zaznamenává EKG, v případě kómatu se zaznamenává i EEG. Během dne se měří centrální žilní tlak 3-4krát a 1-2krát se provádí RTG hrudníku, což umožňuje včasné odhalení známek intersticiální fáze plicního edému (Plicní edém). Rychlost infuze podávaných roztoků se mění v závislosti na dynamice stavu pacienta, osmolaritě krevní plazmy, hodnotách hematokritu, acidobazické rovnováze, koncentraci celkových bílkovin, glukózy, sodíku, draslíku, vápníku, hořčíku, chloridů a toxiny v krvi. Zaměřují se také na dynamiku osmolarity a pH moči.

Bibliografie: Mogosh G. Akutní otrava. Diagnostika, léčba, trans. z rumunštiny, str. 129, Bukurešť, 1984.

1. Malá lékařská encyklopedie. — M.: Lékařská encyklopedie. 1991–96 2. První pomoc. – M.: Velká ruská encyklopedie. 1994 3. Encyklopedický slovník lékařských termínů. – M.: Sovětská encyklopedie. — 1982—1984

Ledviny, mj. kvůli jejich enormnímu prokrvení a fyziologickým vlastnostem tvorby moči, nesou velkou zátěž při intoxikacích různého původu. Nucení diurézy (spolu s hemodialýzou, je-li to racionální a možné) podáváním velkých objemů krystaloidních roztoků a/nebo 5–10% glukózy v kombinaci (nebo bez ní) se smyčkovými a/nebo osmotickými diuretiky je ve veterinární praxi široce používáno k vyrovnání následků otravy různými toxiny, při předávkování léky, dále při nutnosti použití anestezie a potenciálně nefrotoxických léků a diagnostických přípravků pro životně důležité indikace (např. iogexol při urografii). V tomto případě jsou sledovány minimálně dva cíle: zvýšení rychlosti eliminace toxických látek a jejich metabolitů močí a minimalizace doby jejich kontaktu s renálními strukturami. Posledně jmenovaný je velmi důležitý, protože tubulární epitel nefronů s různým stupněm aktivity reabsorbuje většinu látek toxických pro tělo zpět do krve a v důsledku toho je sám vystaven těžké intoxikaci, což vede k jeho dystrofii/atrofii a v důsledku toho k významným, a dokonce fatálním následkům pro samotné ledviny a následně pro tělo jako celek.

Avšak jak krátkodobé vynucování diurézy, tak její dlouhodobá stimulace (měsíce-roky) různého stupně (v tomto případě je racionální i použití termínu „stimulace výměny vody“) může být racionální v řadě rozšířené nefropatie a uropatie, včetně septická a metabolická geneze. Taková terapie se zdá být velmi relevantní u koček, protože zvláštnosti tvorby moči a močení u těchto obligátních predátorů jsou významnými faktory v etiopatogenezi tak rozšířených onemocnění, jako je chronická glomerulonefritida (GN) s tubulointersticiální složkou (s nevyhnutelným rozvojem v chronické onemocnění ledvin (CKD), dále septická a aseptická urocystitida a urolitiáza s epizodami akutní retence moči a hydronefrózy (léčebná kontrola onemocnění a prevence relapsů). u koček.

Zvláštnosti tvorby moči a pomočování u koček

Především kočičí moč má normálně vysokou hustotu 1 (více než 1,045) a následně zvýšený obsah solí (jejichž složení je do značné míry dáno kyselostí moči).

Fyziologicky je takto nízká úroveň výměny vody způsobena relativně nízkou spotřebou tekutin u koček a vysokou úrovní reabsorpce vody v tubulárním aparátu nefronu. Obecně je tvorba moči v nich pomalejší (na kilogram tělesné hmotnosti), což vede k tomu, že různé patogenní objekty, například cirkulující imunitní komplexy (CIC), protilátky, autoprotilátky atd., mají více času na fixaci v různých vrstvách filtrační bariéry nebo na jejím povrchu.

Struktura glomerulárního aparátu obecně a filtrační bariéra zvláště u koček je podobná jako u většiny savců. Lze zaznamenat pouze mírně zvýšený objem intraglomerulární mezangiální matrix (mesangiocytů).

Normální struktura vysokého sloupcového epitelu proximálních tubulů u koček má dva rysy:

– mnoho lipidových vakuol. Z tohoto důvodu mají epiteliální buňky jakýsi pěnovitý vzhled (u psů budou takové změny vždy indikovat patologii) a kůra ledvin v makroskopických preparátech má nažloutlou barvu 2;

— kartáčové okraje epiteliálních buněk, umístěné naproti sobě, se navzájem dotýkají téměř všude. Ten způsobuje velmi malý lumen nebo jeho úplnou absenci (vizuálně při studiu mikropreparátů, ale samozřejmě ne anatomicky) po celé délce proximálních tubulů.

Moč, jak víme, je velmi agresivní dáma. Navíc čím je koncentrovanější, tím vyšší je jeho „žíravá“ schopnost. Normálně epiteliální výstelka, zesílená v močovém měchýři vrstvou glykosaminoglykanů, účinně zabraňuje negativním účinkům moči na tkáně močového systému u koček a jiných savců. Pokud je však z nějakého důvodu (neurogenní (následky úzkosti), mechanické (močové kameny), komprese (přetečení v důsledku akutní retence moči) atd. narušena celistvost vnitřních vrstev stěny močového měchýře, pak toxické vlastnosti moči jsou realizovány v plné míře. A čím déle je močový měchýř plný nebo zejména přeplněný, tím závažnější jsou následky. Navíc přeplnění močového měchýře na více než 6-12 hodin obvykle vede nejen k těžké intoxikaci organismu (i jediná organoleptická studie stagnující moči zanechá nesmazatelný dojem) a zhoršení funkce ledvin (téměř vždy zhoršené nějakou chronickou nefropatií) , ale je také plná narušení krevního zásobení a inervace jeho svalového syncytia. Z tohoto důvodu se nejčastěji rozvíjí tak obtížně opravitelná patologie, jako je dyssynergie sfinkter-detruzor.

U kocourů je močová trubice poměrně úzká a svinutá struktura, ideální pro ucpání různými kameny. Avšak kočky, které mají touhu (vysoké hladiny androgenů u nekastrovaných jedinců) a schopnost aktivně označit území 3 (v tomto případě je moč vyhazována po malých porcích, ale často a pod tlakem), mají mnohem menší pravděpodobnost, že budou trpět akutní retence moči různého původu (a formace zahrnují , blokování močové trubice, může zahrnovat nejen různé soli, ale také deskvamovaný epitel, leukocyty, erytrocyty, ledvinové odlitky atd.).

Normálně je moč sterilní. Tato konstanta je podporována v neposlední řadě pravidelností úplného vyprazdňování močového měchýře. Například bakterie, které se dostanou do distální části močové trubice, jsou vyplavovány proudem moči.

Perineální uretrostomie u koček může vyřešit problém akutní retence moči při vyčerpání terapeutických metod. Nově vzniklý otvor v kůži, zejména v důsledku chirurgických chyb při operaci, se však může časem začít hojit a zkrácená močová trubice a blízkost kůže (často zanícená neustálým působením moči) jsou významnou predispozicí faktorem pro rozvoj bakteriální uretritidy a urocystitidy.

Lokální imunita močového měchýře si dokáže poradit jen s malým množstvím bakteriální flóry. A pravidelnost jeho vyprazdňování je v tomto případě velmi důležitá, protože evakuace jak samotných bakteriálních buněk, tak jejich metabolitů je důležitou homeostatickou strategií. Pokud však dojde k masivní bakteriální invazi, adekvátní antibakteriální terapie je nepostradatelná. Je třeba také vzít v úvahu, že pouze produktivní a dostatečné močení lze považovat za pozitivní jev. Časté, neproduktivní a bolestivé močení svědčí o dysfunkci močového měchýře a močové trubice, která je obvykle spojena s jejich zánětem, mechanickým traumatem z různých kamenů nebo neoplazií.

V případě pyelonefritidy a bakteriální urocystitidy je na jedné straně indikována nucená diuréza, na druhé straně však snižuje koncentraci a dobu expozice antibiotik jak v moči samotné, tak v tkáních močového systému a glykosaminoglykanová vrstva sliznice močového měchýře. Při rozhodování o vynucení diurézy v léčbě bakteriálních infekcí močových cest u koček je proto nutné vzít v úvahu mechanismus účinku a akumulaci antibakteriálního léčiva v moči a tkáních močového systému a na základě na základě toho rozhodnout o racionalitě použití této nefro- a uroprotektivní terapie a dávkovacím režimu antimikrobiálních léků (jejich dávku a/nebo frekvenci užívání lze zvýšit 1,5–2krát). Například mechanismus účinku takového účinného uroseptika, jakým je fosfomycin 4, je neoddělitelně spojen s jeho intenzivní akumulací a dlouhodobou expozicí ve sliznici močového měchýře. Proto by stimulace tvorby moči během prvních XNUMX hodin po podání fosfomycinu měla být považována za neopodstatněnou.

Souhrnně lze říci, že u druhů všežravých a masožravých zvířat, u kterých je fyziologickou normou poměrně vysoká spotřeba vody a procesy tvorby moči probíhají tak, že hustota moči při standardním intervalu vod- solná zátěž nepřesahuje 1,030 a močový měchýř je relativně často a zcela vyprazdňován (a úplnost obou těchto fyziologických aktů je důležitá, protože pouze společně mohou účinně čelit všem negativním důsledkům stagnace moči), pravděpodobnost rozvoje ledvin onemocnění a močového systému jako celku bude výrazně nižší. Jasným příkladem by v tomto případě bylo srovnání výskytu onemocnění močových cest u koček a psů (autor tento poměr odhaduje přibližně na 100:1).

Některá onemocnění močového systému u koček, v jejichž etiopatogenezi může hrát důležitou roli nízká spotřeba vody druhů a v důsledku toho relativně malý denní objem moči v kombinaci se vzácným močením (jednou denně nebo méně), uvedeno v tabulce 1.

Nelékové metody pro dlouhodobou indukci diurézy

Stimulace příjmu tekutin u koček jako prostředek k vynucení diurézy vedením různých rozhovorů zachraňujících duši a/nebo zvyšováním rozmanitosti různých zdrojů vody v jejich prostředí (přídavné misky, mísy, kbelíky, akvária, fontány v domácnosti atd., včetně těch umístěné na nelogických místech) , podle názoru člověka, místech) pouze ve vzácných případech umožňuje dosáhnout výrazného zvýšení močení.

Při krmení „od stolu“ není vhodné kočkám přidávat další sůl, protože standardní lidská strava již obsahuje příliš mnoho kuchyňské soli.

Mnoho veterinárních diet vytvořených pro kočky s urolitiázou má také za cíl stimulovat žízeň zvýšením obsahu chloridu sodného. A boj proti močovým kamenům změnou kyselosti moči, jak již bylo uvedeno, lze přirovnat k výměně šídla za mýdlo a naopak, protože pacientovi (a lékaři) je v zásadě jedno, jaké složení obstrukce způsobilo akutní zadržování moči. A když ne v plánování krátkodobé léčby, tak téměř jistě v případě dlouhodobé terapie.

Ale s dietoterapií, která si vynucuje diurézu, nevyhnutelně vyvstává několik problémů, které často částečně nebo úplně snižují možnosti tohoto důležitého terapeutického a preventivního opatření. Za prvé, ne každého lze přesvědčit, aby jedl jen to, co potřebuje, a ne to, co chce. Je jasné, že používají opatření ke zvýšení chuťové atraktivnosti, pouze kvalitní živiny a speciální, nízkosodíkovou, kardioprotektivní růžovou kuchyňskou sůl atd. Ale pacienti stále nechtějí jíst žádnou z deseti navrhovaných možností a demonstrativně ohlodávají kaktusy a slupky od brambor a v noci křičí z plných plic a stěžují si Vesmíru na obecný nedostatek porozumění. Za druhé, urolitiáza téměř nikdy nepřichází sama. A alespoň nějaká nefropatie ji určitě čeká. A v důsledku toho obtížná volba mezi dvěma nebo dokonce více druhy dietních produktů. Zatřetí, používání diet „urolitiázy“ je časově omezené a samotný problém, jako čestné osvědčení Ústředního výboru KSSS 5, je navždy. Určitě to nevypiješ.

Proto, aniž bychom jakkoli zavrhli možnosti již zmíněných metod stimulace tvorby moči, je naléhavě nutné zlepšit metody dlouhodobé medicinální stimulace vodního metabolismu u koček, díky čemuž se výrazně prodlouží doba plnohodnotný život pacientů s různými onemocněními močového systému se stává skutečným.

Tabulka 1. Onemocnění ledvin a močových cest častější u druhů zvířat s nízkým metabolismem vody a souvisejícími faktory etiopatogeneze

Poznámky

1 Odtud se provádí srovnání se psem a člověkem.

2 Při barvení Sudanem mají mikropreparáty ze stejného důvodu oranžovou barvu různé intenzity.

3 Přístup na ulici nebo bez ní, ale s tím, že majitelé chápou důležitost takové metody sebepotvrzení pro domácí mazlíčky.

4 Při používání fosfomycinu u koček je třeba postupovat opatrně, protože jedna studie zjistila u tohoto druhu určitou nefrotoxicitu fosfomycinu. I když autorovi článku se zatím nepodařilo potvrdit výsledky této studie.

5 Ústřední výbor Komunistické strany Sovětského svazu.