Nemoci žlučníku: 7 příznaků, diagnostické metody, léčba, dieta

Zde naleznete stručné informace o onemocnění žlučových kamenů,
moderní přístupy k její diagnostice a léčbě.

Onemocnění žlučových kamenů (neboli cholelitiáza) se dnes stalo jedním z nejběžnějších onemocnění na světě – ve vyspělých zemích má žlučové kameny 20 % dospělé populace.

Kolem cholelitiázy existuje poměrně mnoho mýtů a mylných představ – od velmi neškodných až po skutečně nebezpečné. Podívejme se na moderní představy o onemocnění žlučových kamenů a přístupy k jeho diagnostice a léčbě.

Jsme obhájci medicíny založené na důkazech: všechny níže uvedené informace jsou založeny na četných vysoce kvalitních studiích, včetně tisíců a desetitisíců pozorování.

Co je onemocnění žlučových kamenů

Definice vyplývá z názvu: onemocnění žlučových kamenů je onemocnění, při kterém jsou kameny ve žlučníku nebo žlučových cestách.

Mnoho evropských, amerických a některých ruských kolegů (včetně nás) nepovažuje přítomnost kamenů jako takovou za „nemoc“. Jedná se o takzvanou „kamennou nemoc“ a přísně vzato se „nemocí“ stává pouze v případě, že způsobuje nějaké příznaky nebo komplikace. Na základě tohoto konceptu není potřeba léčit asymptomatické kameny. Ale o tom později.

Již jsme řekli, že cholelitiáza je jednou z nejčastějších onemocnění na světě a v posledních letech přibývá pacientů s cholelitiázou. Je to dáno jak vlastnostmi naší stravy, která má dnes ke zdravému stravování daleko, tak řadou dalších rizikových faktorů, o kterých se budeme bavit níže.

Příčiny onemocnění žlučových kamenů

Existují tři typy žlučových kamenů: cholesterolové (nejčastěji více než 70 %), pigmentované a smíšené. Existují celkem dvě bezprostřední příčiny tvorby žlučových kamenů:

1. nerovnováha ve složení žluči, zejména v důsledku zvýšení koncentrace cholesterolu nebo solí bilirubinu
2. snížená funkce žlučníku se zhoršenou evakuací žluči („stagnace žluči“)

Kombinace těchto dvou stavů vede k vysrážení cholesterolu, vzniku tzv. jádra, na které se následně ukládá cholesterol (neboli bilirubináty v pigmentových kamenech).

Ve svém vývoji prochází cholelitiáza třemi stádii: asymptomatická (neboli stádium nesoucí kameny), symptomatická (když se objeví první příznaky) a komplikovaná.

Přítomnost žlučových kamenů sama o sobě není nebezpečná. Problémy začínají možným pohybem kamenů při kontrakci žlučníku (k této kontrakci dochází při vstupu tuků do dvanáctníku). Pokud kámen vytěsní a zablokuje cystický vývod, rozvine se žlučová (nebo také „jaterní“) kolika a poté při pokračující obstrukci dochází k akutnímu zánětu žlučníku. Migrace kamene cystickým vývodem do společného žlučovodu vede k mnohem závažnějším komplikacím – choledocholitiáze, žloutence, cholangitidě (zánět žlučových cest) a zánětu slinivky břišní (akutní pankreatitida).

Příznaky onemocnění žlučových kamenů

U 80 % lidí v první fázi onemocnění žlučových kamenů probíhá zcela bez zjevných příznaků, proto se toto stadium nazývá „asymptomatické“.

S pravděpodobností 2-4 % ročně je možný přechod do symptomatického stádia a především vznik biliární koliky. Je poměrně těžké je přehlédnout, projevují se jako dosti silné bolesti v pravém podžebří, často vystřelující do pravé lopatky nebo ramene a někdy doprovázené nevolností nebo zvracením.

Kolika se obvykle objevuje po konzumaci tučných jídel: když tuky vstoupí do dvanáctníku, žlučník dostane „příkaz“ ke stažení, aby uvolnil žluč a emulgoval tyto tuky. Močový měchýř se stahuje, uvolňuje nahromaděnou žluč a kámen se pohybuje spolu s ní. Pokud blokuje výstup ze žlučníku, způsobuje reflexní křeč, která se projevuje výše uvedenými příznaky. Pak existují tři možné scénáře:

1. kámen se oddálí od cystického vývodu – bolest zmizí, vše se vrátí do normálu až do další epizody koliky (a ty jsou nyní nevyhnutelné, 2-4% riziko komplikací cholelitiázy se změní na 20%)

2. kámen je protlačen cystickým vývodem do společného žlučovodu – nazývá se to choledocholitiáza a hrozí vznik žloutenky, cholangitidy a akutní pankreatitidy. To vše jsou potenciálně život ohrožující komplikace.

3. Blok žlučníku je zachován. V tomto případě po 6 hodinách začíná zánět žlučníku (akutní cholecystitida). Jeho příznaky jsou stejné, plus známky zánětu:

• bolest v pravém hypochondriu vyzařující do lopatky nebo ramene
• nevolnost zvracení
• bolest při tlaku v pravé horní části břicha
• horečka
• zimnice

Pokud bolest přetrvává několik hodin, je nutné vyšetření lékařem. Existuje poměrně mnoho variant onemocnění, které se projevují podobnými příznaky a mohou simulovat stejnou biliární koliku: od gastritidy po zápal plic a dokonce infarkt myokardu. Prosím, neprovádějte samodiagnostiku ani samoléčbu, je to opravdu nebezpečné.

Rizikové faktory onemocnění žlučových kamenů

Jaké jsou hlavní faktory, které vedou k tvorbě kamenů? Je jich poměrně hodně:

• Je známo, že výskyt žlučových kamenů se zvyšuje s věkem. V poslední době se jednalo o onemocnění lidí ve věku 40 let a starších. Situace se mění a nyní je cholelitiáza často detekována u mladých lidí ve věku 20-25 let

• To je způsobeno účinkem ženských pohlavních hormonů: estrogen zvyšuje koncentraci cholesterolu ve žluči a na druhé straně zpomaluje motilitu žlučníku. V těhotenství je vliv těchto faktorů patrný, proto se v tomto období života často tvoří žlučové kameny.

3. Genetická predispozice

• Každý chirurg má příběh o odstranění žlučníku matce a dceři nebo synovi a někdy i vnoučatům. Přibližně 30 % případů onemocnění žlučových kamenů je způsobeno genetickým faktorem. Známe geny, které jsou zodpovědné za cholelitiázu: ABCG8 D19H, ABCG5/ABCG8 a MUPCDH. Dnes je však stále nemůžeme ovlivnit.

• Docela významný rizikový faktor, zvláště v kombinaci s ostatními: např. mezi ženami s body mass indexem vyšším než 32 kg/m2 trpí cholelitiázou 35 %. To je téměř dvakrát více než v celé populaci. Mechanismus tvorby kamenů je stále ve stejné koncentraci cholesterolu – jeho množství ve žluči je přímo úměrné tělesné hmotnosti.

5. Rychlé hubnutí

• Na rozdíl od předchozího rizikového faktoru může velmi rychlý úbytek hmotnosti (více než 1.5 kg za týden) vést ve 30-70 % případů také ke žlučovým kamenům. Stává se to u supernízkokalorických diet nebo u pacientů po bariatrických operacích (jedná se o operace k léčbě obezity). Takovým pacientům poskytujeme prevenci tvorby kamenů, ale o tom později.

• Hraje velmi důležitou roli při cholelitiáze. Vysoký obsah cholesterolu, mastných kyselin a sacharidů v potravinách zvyšuje riziko tvorby kamenů.
• Riziko jejich výskytu snižují nenasycené tuky, potraviny s vysokým obsahem vlákniny, káva, ořechy, vitamín C a kupodivu i vápník.
• Velmi důležitá je také frekvence jídel – častá dělená jídla podporují aktivní stahy žlučníku a snižují riziko tvorby kamenů. Dnes populární přerušovaný půst proto není z hlediska rizik cholelitiázy nejlepší variantou.

7. Určité zdravotní stavy také zvyšují pravděpodobnost žlučových kamenů:

• Cukrovka
• Crohnova choroba
• cirhóza

8. Léky (při dlouhodobém užívání):

• Ceftriaxon
• Estrogen
• fenofibrát
• somatostatin

Existuje tedy poměrně mnoho rizikových faktorů pro onemocnění žlučových kamenů a ne všechny je možné kontrolovat. Ale aktivní životní styl a zdravá strava jsou docela schopné snížit riziko tvorby kamenů, to bylo prokázáno.

Diagnóza cholelitiázy

O klinických projevech či příznacích cholelitiázy jsme již hovořili: může se projevit bolestí v pravém podžebří, obvykle spojenou s příjmem potravy a při zánětlivém procesu nebo migraci kamenů do žlučovodu – horečka, žloutenka, intenzivní břišní bolest, atd. Je důležité si uvědomit, že „někdy tahání pod žebry“, „hořkost v ústech“ a abnormální pohyby střev nejsou pro cholelitiázu typické a pravděpodobně mají jinou příčinu, kterou je třeba před rozhodnutím o operaci objasnit.

Mezi další metody, které používáme k diagnostice onemocnění žlučových kamenů a jeho komplikací, patří:

Ultrazvuk pro onemocnění žlučových kamenů

• Ultrazvukové vyšetření. Toto je „zlatý standard“ v diagnostice žlučových kamenů a nemocí, které způsobují. Studie je naprosto bezpečná, vysoce informativní (přesnost dosahuje 98 %) a snadno dostupná. Vždy začínáme u něj.

CT vyšetření žlučových kamenů se používá hlavně k diagnostice jeho komplikací.

• Počítačová tomografie (CT) se používá mnohem méně často. Faktem je, že asi 30 % kamenů je transparentních pro rentgenové záření, na jehož použití je založena technika počítačové tomografie, takže jde o vzácný případ, kdy je ultrazvuk lepší v přesnosti. Využíváme jej k diagnostice komplikací onemocnění žlučových kamenů a získávání dalších informací pro rozhodování: při akutní cholecystitidě, pankreatitidě, choledocholitiáze, střevní neprůchodnosti žlučovými kameny atd.

MRI (MRCP) – šipka označuje kámen ve společném žlučovodu

• MRI, přesněji MRCP (magnetická rezonance cholengiopankreatikografie). Nádherná diagnostická metoda, která se v posledních letech objevila v našem arzenálu. Umožňuje identifikovat jak kameny ve žlučníku, tak ve společném žlučovodu, a to s vysokou přesností, lepší než ultrazvuk a zejména CT. Metoda je také bezpečná, pacienty nevystavuje ionizujícímu záření a dnes je ideální při podezření na kameny ve společném žlučovodu (choledocholitiáza). Za jedinou nevýhodu lze považovat relativně vysokou cenu a omezené použití u určitých kategorií pacientů, např. morbidní obezity a lidí trpících klaustrofobií.

• ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) – dnes s možností provedení MRI – není ani tak diagnostickou metodou, jako metodou odstraňování kamenů ze společného žlučovodu. Tato technika je již invazivní a může vést ke komplikacím: krvácení nebo akutní pankreatitidě. Na naší klinice se téměř nepoužívá k diagnostice, pouze k léčbě choledocholitiázy.
• Endoskopický ultrazvuk (EndoUS). Relativně nedávná diagnostická metoda, kdy je senzor ultrazvukového skeneru umístěn na konci endoskopu, což umožňuje jeho přiblížení co nejblíže zkoumané oblasti. Dobrá metoda pro diagnostiku choledocholitiázy včetně tzv. mikrocholedocholitiázy (kdy jsou ve žlučovodu velmi malé kameny, jejichž velikost je menší než rozlišení skeneru magnetické rezonance). Díky vysoké ceně se v naší každodenní praxi používá jen zřídka.
• Krevní testy. Nemají žádnou nezávislou diagnostickou hodnotu pro cholelitiázu. Samozřejmě se používají v kombinaci s dalšími metodami k získání dalších informací: primární význam mají jaterní enzymy (ALT a AST), alkalická fosfatáza, bilirubin a jeho frakce.

Léčba onemocnění žlučových kamenů

Ještě jednou zdůrazněme, že cholelitiáza v asymptomatickém stadiu svého průběhu (kdy nebyly záchvaty bolesti, cholecystitida, pankreatitida a další komplikace) vůbec nevyžaduje léčbu. Dodržování diety a aktivního životního stylu je vše, co takoví pacienti vyžadují. Riziko komplikací u asymptomatických případů je 2-4 % ročně, což je srovnatelné s riziky samotné operace (2 % – jak přímo při její realizaci, tak i možné dlouhodobé následky jako tzv. postcholecystektomický syndrom).

U malých kamenů je to trochu složitější – pravděpodobnost potíží je stejná, ale závažnost těchto komplikací není srovnatelná.

Ve většině případů je maximum, které může způsobit velký kámen, akutní zánět žlučníku (akutní cholecystitida). S naším vybavením a zkušenostmi tento problém téměř zaručeně vyřešíme.

Jiná věc jsou drobné kamínky – pokud migrují do společného žlučovodu a rozvine se u nich např. pankreatitida, nemůžeme zaručit úspěšnost léčby. U těžké pankreatitidy dosahuje úmrtnost 20 % i na nejlepších klinikách na světě. Pokud jsou tedy kamínky malé a nehrozí žádná rizika (těžké onemocnění srdce, plic atd.), raději bych si nechala plánovanou operaci.

Už jste pochopili, že dnes je jedinou doporučenou léčbou žlučníkových kamenů operace – odstranění žlučníku. Na naší klinice je 99.9 % operací prováděno laparoskopickou technologií, kdy je výkon prováděn malými (10 a 5 mm) přístupy. Je pacienty dobře snášen a s přihlédnutím k úrovni vybavení kliniky a přísnému dodržování přísných bezpečnostních zásad akceptovaných v progresivní chirurgické komunitě se nám daří snižovat rizika téměř na nulu (připomínám, že celosvětová statistika komplikací je asi 2 %).

Podívejte se, jak se provádí laparoskopická cholecystektomie: (18+)

Poslední technologický pokrok nám dal možnost provést tuto operaci metodou MINIlaparoskopie – kdy místo dvou 10- a dvou 5mm přístupů používáme 5- a 3mm. Tato ještě pokročilejší technika může výrazně snížit intenzitu bolesti a zlepšit kosmetický výsledek operace: 3- a 5-mm jizvy prakticky přestávají být viditelné po několika měsících.

Pacienti se často ptají na nechirurgickou léčbu onemocnění žlučových kamenů. Existují, ale ani jedna odborná komunita chirurgů či gastroenterologů na světě je k léčbě žlučových kamenů nedoporučuje.

3 dny po odstranění žlučníku
pomocí MINIlaparoskopické technologie.
Místa pro instalaci nástrojů 3 a 5 mm jsou označena

1. Rozpouštění kamenů pomocí přípravků kyseliny ursodeoxycholové (Ursofalk, Ursosan aj.)

• Účinnost léčivého rozpouštění je poměrně nízká: v průměru lze podle literatury dosáhnout úspěchu maximálně ve 20 % případů, pokud jsou splněny všechny podmínky: velikost kamene nepřesahuje 10 mm a skládá se výhradně z cholesterol (který je poměrně vzácný).
• I při účinné primární terapii, přes všechna preventivní opatření (včetně celoživotního užívání těchto léků), je míra opětovné tvorby kamenů v průběhu dalších let asi 40 %. To je hodně.
• Již jsme řekli, že velké kameny jsou mnohem méně nebezpečné než malé. Když se kámen rozpustí, může se rozdělit na malé kousky – a pokud byl zpočátku neškodný, mohou tyto malé fragmenty migrovat do společného žlučovodu a způsobit život ohrožující komplikace.
• Použití těchto léků je alespoň nějakým způsobem opodstatněné u starších pacientů s těžkou průvodní patologií a symptomatickou cholelitiázou. Pokud je riziko operace extrémně vysoké, lze použít medikamentózní terapii.

2. Drcení kamenů

• Pro velké množství komplikací odmítli téměř okamžitě. Technicky je to možné, ale malé úlomky kamenů se musí někam vypustit a cesta je jen jedna – do společného žlučovodu. Proto se na rozdíl od URolitiázy litotrypse u žlučových kamenů nepoužívá.

3. Odstranění žlučových kamenů při zachování žlučníku

• Zlomyslná operace, která byla opuštěna již v 70. letech minulého století. Důvody jsou podobné jako u léčivého rozpouštění kamenů – ve 40 % případů se znovu tvoří ve žlučníku. V tomto případě je pacient vystaven minimálnímu, ale absolutně neopodstatněnému operačnímu a anestetickému riziku, ale onemocnění zůstává. Pro nás, stejně jako téměř celou odbornou chirurgickou komunitu, je vystavování pacienta byť jen minimálnímu zbytečnému riziku absolutně nepřijatelné.

4. Doplňky stravy, lecitiny, ocet s olejem a další „tanec s tamburínou“ jsou neúčinné. Vůbec. Přes všechny zázračné recenze od pseudolékařů a jejich následovníků. Pokusy o takovou „léčbu“ symptomatické formy cholelitiázy vedou k rozvoji další fáze – komplikované.

Abychom to shrnuli, rádi bychom ještě jednou zdůraznili základní princip léčby žlučových kamenů: neexistují žádné příznaky – můžete žít klidně, dodržovat dietu a vést zdravý životní styl; došlo k kolikám nebo komplikacím cholelitiázy – laparoskopické (nebo minilaparoskopické) cholecystektomii. Je to vlastně docela jednoduché!

Prevence a předpovědi

Již jsme si řekli, že základem prevence tvorby kamenů je zdravá, správná strava (jak kvalitní, tak i režimová) a aktivní životní styl. Tato opatření mohou snížit riziko cholelitiázy o 30–70 %.

Medikamentózní profylaxe stejnými přípravky kyseliny ursodeoxycholové se pro rutinní použití v běžné populaci nedoporučuje. Výjimkou jsou pacienti po bariatrické operaci, u kterých je riziko tvorby kamenů v důsledku prudkého hubnutí poměrně vysoké. Obecně doporučujeme, aby tyto léky užívali v období aktivního hubnutí, i když to ne vždy pomůže.