Multifokální ateroskleróza: příčiny, příznaky a léčba, diagnostika

Pacienti s multifokální aterosklerózou (MFA) mají vysokou morbiditu a mortalitu, především v důsledku „velkých“ kardiovaskulárních příhod.

Klíčová slova

Pro citaci:

Shlyachto E.V. Multifokální ateroskleróza v reálné praxi kardiologa: co víme a kam bychom měli soustředit své úsilí. Ruský kardiologický časopis. 2024;29(4):5845. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5845. EDN: AEVJXB

Citace:

Shlyakhto EV Polyvaskulární onemocnění ve skutečné praxi kardiologa: co víme a kam by se mělo soustředit úsilí. Ruský kardiologický časopis. 2024;29(4):5845. (V Rusku.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5845. EDN: AEVJXB

Pacienti s multifokální aterosklerózou (MFA) mají vysokou morbiditu a mortalitu, především v důsledku „velkých“ kardiovaskulárních příhod [1][2]. Onemocnění periferních tepen (PAD) způsobilo v roce 74063 celosvětově 2019 145,5 úmrtí, s nárůstem o 1990 % od roku 2019 do roku 3 [XNUMX].

Údaje z velkých randomizovaných klinických studií konzistentně prokazují, že koexistence onemocnění koronárních tepen (CAD) a PAD je zvláště nebezpečná u pacientů původně randomizovaných buď k CAD (DAPT, PEGASUS-TIMI 54, PRODIGY, COMPASS-CAD) nebo PAD (TRA 2P —TIMI 50, EUCLID, COMPASS-PAD, VOYAGER-PAD) [4].

Systematický přehled 34 studií (22 ze zemí s vysokými příjmy a 12 ze zemí s nízkými a středními příjmy) zjistil, že prevalence PAD byla ~5 % u osob ve věku 40 až 44 let a ~12 % u osob ve věku 70 až 74 let. 2 let u mužů i žen v zemích s vysokými příjmy. Prevalence PAD u žen v zemích s nízkými a středními příjmy byla velmi podobná jako v zemích s vysokými příjmy, ale odpovídající odhady pro muže v zemích s nízkými a středními příjmy ve srovnání se zeměmi s vysokými příjmy byly ~8 % a ~2000 %. Mezi lety 2010 a 13,1 se počet lidí žijících s PAD zvýšil o 28,7 % v zemích s vysokými příjmy a o 5 % v zemích s nízkými a středními příjmy [XNUMX].

V reálné klinické praxi jsou pacienti s MFA často vedeni lékaři různých specializací, kteří se místo globálního přístupu zaměřují pouze na jednu cévní oblast, zatímco pochopení multifaktoriální etiologie a multiorgánového postižení aterosklerózy všemi lékaři, kteří tyto pacienty léčí, je klíčem ke snížení kardiovaskulární mortalita a morbidita [6]. American Heart Association [5] uvedla, že systematický přehled znalostí a povědomí o PAD zjistil, že pouze 6 % lékařů vědělo o doporučeních pro léčbu PAD založených na důkazech. Ve stejné studii výsledky formálních vyšetření studentů medicíny a praktikantů lékařů prokázaly slabé až střední obecné znalosti týkající se sběru a interpretace dat souvisejících s PAD. Mezi pacienty a širokou veřejností se povědomí o PAD pohybovalo od 21 % do 61 %. Nedostatek informovanosti pacientů a zdravotníků přispívá k opožděné nebo nedostatečné léčbě pacientů s PAD, podle odborníků American Heart Association.

V Ruské federaci je prevalence MFA u pacientů s ischemickou chorobou srdeční extrémně vysoká. Podle studie Barbarashe L.S. et al. byla tedy u pacientů, kteří podstoupili bypass koronární tepny, MFA detekována u 27,5 % pacientů při zohlednění stenóz ≥ 50 % a u 47,4 % pacientů při zohlednění stenóz ≥. 30 % [7]. Podle studie Sedykh D. Yu et al [8] byla u pacientů s infarktem myokardu (IM) ověřena ateroskleróza brachiocefalických tepen se stenózou až 23,2 % případů. Ve studii Ponasenka A.V. et al [55] byla u 9 vyšetřených pacientů s ICHS (průměrný věk 260 let) detekována MFA u 58 %. Ve studii Genkel V.V et al [69,2] bylo u 10 pacientů s onemocněním koronárních tepen zjištěno těžké kombinované poškození karotických tepen a tepen dolních končetin (stenóza ≥140 %).

Dlouho však neexistovala moderní data získaná z velkých klinických vzorků, která by umožnila posoudit prevalenci MFA, včasnost diagnózy a adekvátnost léčby v Ruské federaci. Dnes jsou nejúplnější informace o tomto problému uvedeny v registru KAMMA. Registr KAMMA poskytuje nejaktuálnější informace o diagnostice a léčbě pacientů s ICHS a MFA v Ruské federaci. Registr zahrnoval 2905 pacientů s ischemickou chorobou srdeční, z nichž 95,6 % mělo MFA a téměř polovina pacientů měla poškození tří a více zón tepenného řečiště. Pacienti v registru KAMMA měli 47 % IM s elevacemi ST segmentu a/nebo IM bez elevace ST segmentu, 14,1 % pacientů mělo bypass koronární artérie, 40,5 % pacientů mělo perkutánní koronární intervenci se stentováním a 13,6 % mělo anamnéza ischemické cévní mozkové příhody, tranzitorní ischemická ataka – u 12,2 %.

Poprvé máme možnost hodnotit rizikové faktory, průběh onemocnění, charakteristiky léčby a prognózu u tak velkého souboru pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem. Zvláštní pozornost je věnována přístupům k terapii lékařů v reálné klinické praxi. Přes vysoké procento preskripce statinů (92,8 %) jsou hladiny cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou (LDL-C) a cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou u pacientů v registru KAMMA téměř 2krát vyšší než cílové hodnoty, což je způsobeno k nízkým dávkám léků a vzácné předepisování kombinované hypolipidemické terapie (GLT) (21 %). Antitrombotická terapie pacientů je rovněž jednoznačně nedostatečná, pouze 22,2 % dostávalo kombinaci antitrombotik a v 8,7 % případů se jednalo o pacienty se stabilním onemocněním koronárních tepen, kteří neměli v anamnéze IM.

V roce 2023 jsme tak nebyli schopni překonat chyby GLT u velmi rizikových pacientů, o kterých jsme diskutovali po dokončení studie DA VINCI (EUWide Cross-Sectional Observational Study of LipidModifying Therapy Use in Secondary and Primary Care), kde při analýze účinnosti podávání GLT v roce 5888 Studie pacientů z 18 evropských zemí ukázala, že mezi pacienty, kteří dostávali GLT pro primární a sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění, pouze 33 % dosáhlo cílové hladiny LDL-C stanovené v Evropské společnosti z roku 2019 pokynů pro kardiologii (ESC). Pouze 20 % a 38 % pacientů s velmi vysokým rizikem dostávalo vysoce intenzivní statinovou terapii v primární a sekundární prevenci [11]. Je třeba poznamenat, že podle observační studie SANTORINI, která zahrnovala 2020 2021 pacientů s vysokým a velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem ze 9602 evropských zemí v letech 14–12, zůstává GLT v současné fázi bohužel ve většině evropských zemí nedostatečná [24]. Podle studie SANTORINI pouze 54,2 % pacientů dostávalo kombinovanou GLT a 80 % dostávalo statiny v monoterapii, což vedlo k tomu, že 2019 % pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem nedosáhlo cílů LDL-C stanovených studií při zařazení. Doporučení ESC/EAS XNUMX

Registr KAMMA tak poskytuje nejúplnější obraz o současné situaci s diagnostikou a léčbou tak složité skupiny pacientů, jako jsou pacienti s ICHS a MFA v reálné klinické praxi. Jako nezbytné se jeví začlenění částí o diagnostice a léčbě pacientů s ICHS a MFA do klinických doporučení pro stabilní ICHS a poruchy metabolismu lipidů, což přitáhne pozornost praktických lékařů (kardiologů a terapeutů) k MFA jako riziku faktorem „velkých“ kardiovaskulárních příhod a zvýšit jejich povědomí o diagnostických a léčebných metodách u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a infarktem myokardu, což pomůže snížit výskyt komplikací a mortalitu u této kategorie pacientů.

Reference

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, a kol.; Skupina vědeckých dokumentů ESC. 2019 ESC/EAS Guidelines pro management dyslipidémie: modifikace lipidů ke snížení kardiovaskulárního rizika. Eur Heart J. 2020;41(1):111–88. doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Erratum v: Eur Heart J. 2020;41(44):4255.

2. Suarez C, Zeymer U, Limbourg T, a kol.; Vyšetřovatelé registru REACH. Vliv polyvaskulárního onemocnění na četnost kardiovaskulárních příhod. Postřehy z registru REACH. Vasc Med. 2010;15(4):259-65. doi:10.1177/1358863X10373299.

3. Lin J, Chen Y, Jiang N, a kol. Zátěž onemocněním periferních tepen a jeho přisuzovatelné rizikové faktory ve 204 zemích a územích od roku 1990 do roku 2019. Přední strana Cardiovasc Med. 2022;9:868370. doi:10.3389/fcvm.2022.868370.

4. Magnani G, Denegri A, Gurgoglione FL a kol. Duální antiagregační léčba nebo antiagregační léčba plus antikoagulační léčba u pacientů s periferním a chronickým onemocněním koronárních tepen: Aktualizovaný přehled. J Clin Med. 2023;12(16):5284. doi:10.3390/jcm12165284.

5. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, a kol.; Rada American Heart Association pro epidemiologii a prevenci; Rada pro arteriosklerózu, trombózu a vaskulární biologii; Rada pro kardiovaskulární radiologii a intervenci; Rada pro životní styl a kardiometabolické zdraví; Rada pro periferní cévní onemocnění; a Rada pro mrtvici. Onemocnění periferních tepen dolních končetin: Současná epidemiologie, mezery v řízení a budoucí směry: Vědecké prohlášení American Heart Association. Oběh. 2021;144(9):e171–e191. doi:10.1161/CIR.0000000000001005. Erratum in: Circulation. 2021;144(9):e193.

6. Nickinson ATO, Bridgwood B, Houghton JSM a kol. Systematický přehled zkoumající identifikaci, příčiny a důsledky zpoždění v léčbě chronické ischemie ohrožující končetiny a diabetické ulcerace nohy. J Vasc Surg. 2020;71(2):669–681.e2. doi:10.1016/j.jvs.2019.08.229.

7. Barbarash L. S., Sumin A. N., Bezdeneshnykh A. V., et al. Prevalence multifokální aterosklerózy u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Komplexní problémy kardiovaskulárních chorob. 2013;(3):4-11. doi:10.17802/2306-1278-2013-3-4-11.

8. Sedykh D. Yu., Kazantsev A. N., Tarasov R. S., et al. Prediktory progrese multifokální aterosklerózy u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu. Kardiologie. 2019;59(5):36-44. doi:10.18087/kardio.2019.5.10257.

9. Ponasenko A. V., Khutornaya M. V., Sinitskaya A. V., Barbarash O. L. Regulace systémové zánětlivé odpovědi u pacientů s multifokální aterosklerózou. Bajkalský lékařský časopis. 2023;2(3):80-1. doi:10.57256/2949-0715-2023-3-80-81.

10. Genkel V. V., Salashenko A. O., Shamaeva T. N., et al. Ateroskleróza periferních tepen u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a diabetes mellitus 2. typu. Terapeutický archiv. 2019; 91 (10): 54-62. doi:10.26442/00403660.2019.10.000106.

11. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM a kol.; studie DA VINCI. Průřezová observační studie v celé EU o použití terapie modifikující lipidy v sekundární a primární péči: studie DA VINCI. Eur J Předchozí Cardiol. 2021;28(11):1279-89. doi:10.1093/eurjpc/zwaa047.

12. Ray KK, Haq I, Bilitou A, a kol.; Vyšetřovatelé studie SANTORINI. Mezery v léčbě v implementaci kontroly LDL cholesterolu u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem v Evropě v letech 2020 až 2021: mezinárodní observační studie SANTORINI. Lancet Reg Health Eur. 2023;29:100624. doi:10.1016/j.lanepe.2023.100624.

O autorovi

Federální státní rozpočtová instituce National Medical Research Center pojmenovaná po V.A. Almazova z ruského ministerstva zdravotnictví
Rusko

Šljachto Jevgenij Vladimirovič – doktor lékařských věd, profesor, akademik Ruské akademie věd, vážený vědec Ruské federace, prezident Ruské kardiologické společnosti, hlavní kardiolog severozápadního, jižního, severního kavkazského a povolžského federálního okruhu, Hlavní kardiolog Zdravotního výboru vlády St.-Petersburg, generální ředitel.

Nejčastější příčinou arteriálního vaskulárního poškození je nejrozšířenější onemocnění na světě – ateroskleróza – chronické onemocnění tepen, které vzniká v důsledku narušení metabolismu tuků a bílkovin a je doprovázeno ukládáním cholesterolu na vnitřní stěně cévy – intima. Na počátku rozvoje patologického procesu se tvoří depozita cholesterolu ve formě ateromových plátů, které jsou následně nahrazeny pojivovou tkání, proces je doprovázen postupným ukládáním vápníku v plátu – kalcifikace cévy, která vede následně k její deformaci a zúžení až úplnému ucpání se snížením perfuze (ischémie) v tkáních zásobovaných cévou.

Bohužel lékaři na celém světě jsou nuceni uznat, že současná prevalence aterosklerózy a jejích komplikací v cévách srdce a mozku je taková, že hovoříme o „epidemii“ aterosklerózy, která je charakteristická zejména pro průmyslově vyspělé země. a je příčinou smrti více než poloviny dospělých na planetě.

Z kardiovaskulárních onemocnění jsou nejčastějšími komplikacemi aterosklerózy infarkt myokardu a ischemická cévní mozková příhoda.

Ateroskleróza srdečních cév (ischemická choroba srdeční)

Jde o časté onemocnění, jeho výskyt stoupá s věkem. Toto onemocnění postihuje především muže a stále větší počet mladých mužů je ohrožen rozvojem aterosklerózy koronárních tepen. Hlavní příčinou infarktu myokardu u pacientů s onemocněním srdečních cév je koronární insuficience, to znamená snížení průtoku krve do srdečního svalu. Nejčastěji k nedostatečnému prokrvení srdečního svalu dochází v důsledku poklesu průsvitu koronárních tepen v důsledku rostoucího aterosklerotického plátu.

Ateroskleróza mozkových cév (cerebrovaskulární onemocnění)

Ateroskleróza mozkových tepen je také jednou z nejčastějších forem aterosklerózy. Na patologickém procesu se podílejí nejen intrakraniální tepny, ale také extrakraniální – brachiocefalické tepny, které přivádějí krev do mozku. Projev příznaků závisí na stupni zapojení cév do patologického procesu a v případě progrese onemocnění je pozorováno zhoršení centrálního nervového systému, vyjádřené jak v poruchách duševního zdraví, tak ve výskytu mrtvice, což vede k postižení pacienta.

Ateroskleróza cév dolních končetin

Projevy aterosklerózy cév dolních končetin jsou většinou opožděné a i přes přítomnost arteriálního poškození a zúžení jejich průsvitu téměř o 50 % pacienti často nemají žádné příznaky.

Právě po snížení prokrvení o více než polovinu normálu si pacienti začínají všímat příznaků naznačujících přítomnost aterosklerózy v tepnách dolních končetin – bolesti nohou při chůzi, studené nohy, křeče. Komplikací aterosklerózy dolních končetin je akutní ischemie a rozvoj gangrény, která je nevratným patologickým stavem a vede k amputaci dolní končetiny.

Diagnostika vaskulární patologie

V současné době mají lékaři v nemocnici Lapino k dispozici celou řadu metod pro diagnostiku vaskulární patologie, což jim umožňuje potvrdit přítomnost aterosklerotických vaskulárních lézí: EKG, Holterův monitoring, zátěžové testy, echokardiografie. Ultrazvuk a funkční diagnostické metody však nejsou 100% přesné. Nejlepším diagnostickým testem k určení rozsahu a úrovně poškození cév je angiografická vizualizace lumen cévy. Angiografie v současnosti umožňuje co nejpřesnější zobrazení a posouzení stavu tepen. Indikace k angiografickému vyšetření stanoví kardiolog na základě výsledků vyšetření.

Pokud je během angiografie detekována vaskulární léze, kardiovaskulární chirurg naplánuje rozsah a způsob chirurgického zákroku.

Léčba vaskulární patologie v klinické nemocnici „Lapino“

V klinické nemocnici Lapino se chirurgické zákroky u kardiovaskulárních patologií provádějí pomocí nejmodernějších rentgenových endovaskulárních high-tech metod, které při včasné léčbě ve většině případů umožňují vyhnout se rozvoji závažných komplikací a navrací pacienta do normálního rytmu. života v krátké době.

zdroje

1. Dudko V. A., Karpov R. S. Ateroskleróza cév srdce a mozku. – 2002.
2. Shevchenko O. P., Mishnev O. D., Shevchenko A. O. Ischemická choroba srdeční. – 2005.
3. Sergienko I. V., Ansheles A. A., Kukharchuk V. V. Dyslipidémie, ateroskleróza a ischemická choroba srdeční: moderní aspekty patogeneze, diagnostiky a léčby. – 2018.
4. Bulashova O. V., Ignatiev I. M., Bredikhin R. A. Multifokální ateroskleróza u pacientů s ischemickou chorobou srdeční // Klinická medicína. – 2003. – V. 81. – Č. 12. – S. 32-35.
5. Barbarash O. L. a kol. Klinické pokyny 2020 // Ruský kardiologický časopis. – 2020. – Ne. 11. – S. 201-250.