Léčba pyelonefritidy během těhotenství: hlavní metody a vlastnosti

Úvod Prevalence akutní pyelonefritidy (AP) u těhotných žen se pohybuje od 3 % do 18 %. V posledních dvou desetiletích došlo ke zvýšení výskytu OP u těhotných žen s nárůstem purulentně-destruktivních forem. V současné době podle literatury neexistuje shoda v otázkách taktiky léčby OP u těhotných žen, nebyla stanovena jasná kritéria pro načasování a volbu metody drenáže horních močových cest (UUT). Tato okolnost určuje relevanci studia účinnosti minimálně invazivních metod léčby OP a obstrukčních lézí horních močových cest u těhotných žen.

Účel studia. Studovat účinnost minimálně invazivních metod léčby AP u těhotných žen.

Materiály a metody. Výsledky léčby OP a různých obstrukčních lézí horních močových cest byly studovány u 293 těhotných žen v letech 2013 až 2018. Věk pacientek se pohyboval od 15 do 42 let (průměrný věk 25 let), 237 (81 %) bylo ve druhém a třetím trimestru těhotenství. Obnova porušené urodynamiky byla provedena u 123 (42 %) pacientů stentováním, ureterální katetrizací a perkutánní punkční nefrostomií (PPNS). Ve 28 (9,5 %) případech byla obstrukce UUT způsobena konkrementy, v 7 (2,4 %) případech byla z tohoto důvodu provedena kontaktní ureterolitotrypse (CULT).

výsledky. Sepse a septický šok se vyskytly u 16 (5,4 %) pacientů. Hnisavě-destruktivní formy OP byly zaznamenány u 8 (2,7 %) těhotných žen. Úlevy od pyelonefritidy bylo dosaženo u všech pacientů na pozadí obnoveného průchodu moči a konzervativní terapie. V žádném případě nevznikla potřeba otevřené chirurgické intervence: lumbotomie, dekapsulace ledviny, excize karbunkulů, nefrektomie. Nejvíce těhotných porodilo v termínu – 221 (75 %). K předčasnému porodu došlo v 52 (17 %) případech. K úmrtí matek nedošlo. Antenatální úmrtí plodu bylo zjištěno ve 2 (0,6 %) případech během 1-2 měsíců po propuštění z urologické nemocnice.

Závěry.Včasná konzervativní terapie pyelonefritidy u těhotných žen s adekvátním obnovením průchodu moči umožňuje minimalizovat závažné septické komplikace a vyhnout se traumatickým otevřeným chirurgickým zákrokům.

Studie nebyla podporována sponzorsky. Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Klíčová slova

Pro citaci:

Botashev M.I., Bayramkulov U.M., Uraskulov A.B., Semenov A.R., Korkmazov A.M. Vlastnosti léčby akutní pyelonefritidy u těhotných žen. Bulletin urologie. 2019;7(4):29-34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

Citace:

Botashev MI, Bairamkulov UM, Uraskulov AB, Semenov AR, Korkmazov AM Akutní pyelonefritida u těhotných žen: Vlastnosti léčby. Urology Herald. 2019;7(4):29-34. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

úvod

Akutní pyelonefritida (AP) je nejčastější extragenitální patologie u těhotných žen. Během dvou desetiletí se výskyt OP u těhotných žen zvýšil z 0,8 na 10 %. Pyelonefritida v těhotenství vede k vysokému procentu gestózy (44 %), těhotenské anémii (64 %), předčasnému porodu (17 %) a intrauterinní infekci plodu (8,4 %). Podle literárních údajů se u 30 % těhotných s pyelonefritidou rozvinou purulentně-zánětlivé komplikace, u 10 % se rozvine septický šok, mortalita dosahuje 4–10 %, perinatální mortalita dosahuje 7,5 % [1–5, 8, 11].

Otázky taktiky léčby stále zůstávají kontroverzní a někdy sporné. Někteří autoři navrhují konzervativní léčbu, jiní se drží indikací k drenáži ledvin a jiní navrhují sled konzervativních a chirurgických opatření [1, 3, 5, 7-8].

V současné době moderní literatura a klinické doporučené postupy dostatečně nepokrývají indikace vyložení horních močových cest (UUT) u těhotných žen s obstrukčními lézemi, načasování a volbu té či oné drenážní metody [6, 11].

Cíl studie: prostudovat účinnost minimálně invazivních metod léčby AP u těhotných žen.

materiály a metody

Od roku 2013 do roku 2018 bylo na urologickém oddělení Republikánské klinické nemocnice Karachay-Cherkess léčeno 293 těhotných žen s různými formami akutní pyelonefritidy. Věk pacientů se pohyboval od 15 do 42 let. Průměrný věk byl 25 let. Většina žen – 237 (81 %) – byla ve druhém a třetím trimestru těhotenství.

Hlavními stížnostmi pacientů byly bolesti v bederní oblasti, hypertermie do 40 ⁰C, zimnice, slabost, nevolnost a časté močení. Při příjmu bylo provedeno klinické a laboratorní vyšetření, ultrazvukové vyšetření (UZ) ledvin, pánve a plodu. U 16 (5,4 %) pacientů byla zaznamenána sepse a septický šok podle škály SOFA [6,11–13]. Léčba této kategorie těhotných žen byla prováděna na jednotce intenzivní péče.

Podle výsledků bakteriologického vyšetření moči byly hlavními patogeny E. coli (>50 %), smíšená flóra (>20 %), Klebsiella spp., Proteus spp., P. aeruginosa, E. faecalls.

Léčba AP zahrnovala obnovení průchodu moči, kombinovanou antibakteriální terapii (amoxicilin, cefalosporiny třetí a čtvrté generace, meropenem, vankomycin), protizánětlivou a infuzní terapii.

Při stabilizovaném stavu pacienta, nepřítomnosti výrazného klinického obrazu syndromu systémové zánětlivé odpovědi, nepřítomnosti výrazných retenčních změn v systému ledvinné pánvičky (RPS) dle ultrazvukových údajů, léčba započala polohovou terapií: poloha na zdravém bok, poloha koleno-lokty 15 minut 5–6 1x denně [5–7, 8–XNUMX].

Diabetes mellitus jako faktor komplikující průběh pyelonefritidy byl přítomen u 19 (6,4 %) pacientů. 6 (2 %) pacientů mělo renální vývojové anomálie (podkovovitá ledvina, renální hypoplazie). U 31 (10,5 %) těhotných žen byla zaznamenána anamnéza operací ledvin a UTUC: pyelolitotomie, mimotělní litotrypse rázovou vlnou (ESWL), kontaktní ureterolitotrypse (CULT), perkutánní nefrolitotrypse (PNL) – 25, ureteroplastika – 5 – nefr.

Obnova porušené urodynamiky byla provedena u 123 (42 %) pacientů pomocí ureterální katetrizace, ureterálního stentu a perkutánní punkční nefrostomie (PPNS). Z toho byl u 90 (73,1 %) případů proveden ureterální stenting pomocí JJ stanu, PCNS ve 24 (19,5 %) a retrográdní ureterální katetrizace u 9 (7,4 %) pacientů. Zákroky byly prováděny pod ultrazvukovou kontrolou. Bilaterální OP byl zaznamenán u 13 (4,3 %) pacientů: v 9 (3 %) případech byl proveden stentování obou močovodů, u 4 (1,3 %) těhotných žen kombinace stent + PCNS. Drenáž ledviny punkční nefrostomií byla provedena při nemožnosti retrográdního přístupu k jediné ledvině, při podezření na přítomnost hnisu v ledvinné pánvičce a také při odmítnutí stentu pacientem [ 9-10].

Prokázanou příčinou obstrukce horních močových cest byla ve 28 (9,5 %) případech urolitiáza (ledvinové a ureterové kameny).

Podle klinických pokynů Evropské unie urologů 2018 je v těhotenství léčba nekomplikovaných forem urolitiázy (UL) omezena na konzervativní terapii. Pokud ureterální kameny u těhotných žen samy nepřecházejí nebo se vyvinou komplikace (nezvladatelná bolest, těžká hydronefróza nebo stimulace předčasného porodu), je nutné provést stentování nebo PCNS. Dočasná drenáž UUT zaměřená na získání času je však ve většině případů pacientkami špatně snášena a zpravidla vyžaduje vícenásobnou výměnu stentů ve zbývajícím období těhotenství z důvodu jejich rychlé inkrustace. V tomto ohledu je endoskopické odstranění konkrementu ureteroskopií, CULT, účinnou alternativou k vnitřní drenáži UUT. Ve srovnání s dlouhodobým stentováním před porodem umožňuje endourologická intervence eliminovat konkrement a tím i nutnost pravidelné výměny stentu [6].

U 17 (5,8 %) pacientů z 28 (9,5 %) s urolitiázou bylo dosaženo spontánního průchodu kamenů na pozadí terapie. Zbývajících 11 (3,7 %) těhotných žen vyžadovalo chirurgickou obnovu průchodu moči z ledviny: 7 pacientek z této skupiny s ureterálními kameny podstoupilo ureteroskopii s kontaktní ureterolitotrypsií s krátkodobým ureterálním stentováním (od jednoho do dvou týdnů) a 2 pacientky podstoupily ureterální stentování před porodem u 2 pacientek s korálovou nefrolitiázou byl proveden ureterální stenting;

U pacientů po renálních drenážních intervencích a CULT podle Clavien-Dindo klasifikace stupně IIIb-V nebyly pozorovány žádné významné pooperační komplikace.

Pokud po drenáži venózních močových cest přetrvávala perzistující hypertermie, bylo prováděno denní ultrazvukové vyšetření ledvin k posouzení stavu renálního parenchymu a paranefrické oblasti Detekce ledvinového karbunkulu dle ultrazvukových údajů ve stabilním stavu pacienta, bez navýšení intoxikace, nebyla indikací k otevřené revizi ledviny [3–4, 8–10].

výsledky

Hnisavě-destruktivní formy OP byly zaznamenány u 8 (2,7 %) těhotných žen. Absces ledvin byl zjištěn u 3 (1 %) pacientů. U jedné těhotné ženy byl 30. den po zavedení ureterálního stentu zaznamenán vznik renálního karbunkulu s tvorbou abscesu. Ve všech třech případech byla pod ultrazvukovou kontrolou provedena perkutánní punkční drenáž renálního abscesu a paranefrického prostoru (obr. 1).

Obrázek 1. Ultrazvuk pravé ledviny u 24leté pacientky (28 týdnů těhotenství). Velký absces (4-5 cm) středního segmentu ledviny s jasnými obrysy. Perkutánní drenáž abscesu byla provedena pod ultrazvukovou kontrolou. Drenáž byla odstraněna 7. den po ukončení průchodu výtoku a zmírnění pyelonefritidy. Nebyla zaznamenána žádná recidiva tvorby abscesu.

Obrázek 1. Ultrazvuk pravé ledviny u 24leté pacientky (28 týdnů těhotenství). Byl vizualizován velký absces (4-5 cm) středního segmentu ledviny s jasnými obrysy. Byla provedena perkutánní drenáž abscesu pod ultrazvukovou kontrolou. Nefrostomická drenáž byla odstraněna 7. den po ukončení propuštění z ledviny a potratu pyelonefritidy. Relaps tvorby abscesu není v budoucnu zaznamenán

Absolutně u všech pacientů, včetně těch s purulentními klinicky těžkými formami AP, bylo na pozadí adekvátně obnoveného průchodu moči a intenzivní konzervativní terapie dosaženo úlevy od pyelonefritidy v různých časech.

V žádném případě nevznikla potřeba otevřené operace (lumbotomie s dekapsulací ledviny, excize karbunkulů nebo nefrektomie).

Nefrostomie a stenty byly uchovávány až do konce těhotenství a byly odstraněny mezi 7 a 30 dny po porodu. Náhrada stentu/nefrostomie byla provedena na vyžádání, v případě drenážní inkrustace/obstrukce, recidivy hydronefrózy a bolestivého syndromu. Ve 2 případech byl stent odstraněn 4 a 6 měsíců po porodu z důvodu pozdní prezentace pacientek.

Celkem 19 (15 %) pacientů s dříve instalovanými stenty/nefrostomiemi bylo znovu hospitalizováno s refluxní pyelonefritidou, přetrvávající hematurií nebo recidivou bolestivého syndromu v důsledku obstrukce drenáže. Tyto komplikace vyžadovaly antibakteriální, hemostatickou a analgetickou terapii a také krátkodobou instalaci uretrálního katétru k odstranění refluxu moči přes stent. U 9 ​​(10 %) těhotných žen byla potřeba restentace kvůli inkrustaci/migraci stentu během 2 až 12 týdnů po prvním umístění (obr. 2).

Obrázek 2. Enkrustovaný stent u 21leté pacientky (35 týdnů těhotenství). Délka odstraněného stentu v močovodu byla 14 dní.

Fotografie ukazuje úplnou drenážní obstrukci během tak krátké doby stání s tvorbou velkých kamenných usazenin na obou kadeřích, částečně zničených při jeho odstraňování. Tato pacientka byla ve 32. týdnu těhotenství, vzhledem k rozvoji klinických příznaků oboustranné AP a septického šoku, na pozadí výrazných retenčních změn v ledvinové pánvičce byla provedena drenáž obou ledvin: stentování vlevo a PNS na vpravo (volba ve prospěch nefrostomie byla způsobena nemožností retrográdního přístupu k ledvině – ohyb ureteru ve tvaru S). V následujících dvou měsících před porodem kvůli časté drenážní inkrustaci, syndromu recidivující bolesti, hydronefróze a atakám pyelonefritidy potřebovala pacientka čtyřikrát vyměnit levý ureterální stent a třikrát pravou nefrostomii. Drény pacientky byly postupně odstraněny 7. a 10. den po termínu porodu. Byla zaznamenána regrese hydronefrózy. Zotavení

Obrázek 2. Enkrustovaný ureterální stent u 21leté pacientky (35 týdnů těhotenství). Délka zavedení stentu do močovodu byla 14 dní.

Na fotografii je vidět úplné ucpání drenáže na tak krátkou dobu umístění s tvorbou velkých kamenných nánosů na obou «prasečích ocáscích», které se při odstranění částečně zničily. V důsledku rozvoje příznaků oboustranné akutní pyelonefritidy a septického šoku (na pozadí výrazných retenčních změn v ledvinovém sběrném systému) došlo k drénování obou ledvin: stentování vlevo a perkutánní nefrostomie vpravo (volba nefrostomie byla způsobena nemožností retrográdního přístupu k ledvině v důsledku pacientova esovitého ohybu močovodu). V dalších dvou měsících před porodem byl u této pacientky čtyřikrát vyměněn stent levého močovodu a třikrát vyměněna nefrostomická drenáž vpravo z důvodu časté inkrustace drénů, recidivy bolestivého syndromu, hydronefrózy a ataky pyelonefritidy. Drény byly postupně odstraněny ve dnech 7 a 10 po nouzovém porodu. Byla také zaznamenána regrese hydronefrózy. Výsledkem je zotavení

Distální migrace renálního přeslenu stentu byla detekována ve 4 (4,4 %) případech. Na 5 (20 %)

U pacientů byla z důvodu nedostatečné funkce/prolapsu nefrostomie provedena výměna nefrostomického katétru nebo opakovaná PNS.

Diskuse

Hrozba ukončení těhotenství gestózou byla zaznamenána u 47 (16 %) pacientek. Včasný porod byl dosažen u významné většiny těhotných žen s OP-221 (75 %). Předčasný porod – u 52 (17 %). Operativní dodávky – 41 (14 %). V 16 (5,4 %) případech se nepodařilo vysledovat porodní anamnézu. K úmrtí matek nedošlo. Antenatální úmrtí plodu bylo zjištěno ve 2 (0,6 %) případech během 1-2 měsíců po propuštění z urologické nemocnice (oba pacienti měli stenty a léčenou pyelonefritidu). V prvním případě byla příčinou smrti fetální asfyxie v důsledku omotání pupeční šňůry kolem krku ve 38. týdnu těhotenství. Ve druhém případě bylo úmrtí plodu pozorováno u primigravidy ve věku 17 let s těžkou chronickou anémií a recidivující formou pyelonefritidy ve 35. týdnu gestace, příčinou byla intrauterinní infekce.

K odstranění inkrustovaného stentu/nefrostomie po porodu potřebovalo 6 (4,8 %) pacientek další chirurgické zákroky: CULT + cystolitotripse (3), ESWL (2), perkutánní nefrolitotrypse (1).

Závěry

1. Včasná konzervativní terapie pyelonefritidy u těhotných žen s adekvátním obnovením průchodu moči umožňuje minimalizovat závažné septické komplikace a vyhnout se traumatickým otevřeným chirurgickým zákrokům.
2. Vnitřní stenty/nefrostomie často vyžadují výměnu během zbytku těhotenství kvůli jejich rychlé inkrustaci, která je spojena s dalšími intervencemi.
3. U těhotných žen s ureterálními kameny může být endourologická intervence (URI) účinnou alternativou k dlouhodobému ureterálnímu stentování. Ve srovnání se stentováním před porodem odstraňuje CULT konkrement a nutnost výměny stentu a snižuje závažnost střevních příznaků.

Reference

1. Kurbanaliev H.R., Cherentsova G.S. Pyelonefritida u těhotných žen. Moderní pohled na problémy urogynekologů (přehled literatury). Bulletin KRSU. 2017;17(7):33-36. ID eLIBRARY: 29816649

2. Toksanbaev A.T., Kadyrbaev R.V., Tashenov A.S., Nartaeva A.E., Tanekeev R.U., Amirov G.K., Khurov T.I., Yesenkulov B.Zh. Vlastnosti kurzu, diagnostiky a léčby pyelonefritidy u těhotných žen ve Státní klinické nemocnici ve Státní klinické nemocnici „GBSNP“. Bulletin KAZNMU. 2013;(2);286-289.

3. Bratchikov O.I., Ochotnikov A.I., Ozerov A.A., Chaplygina S.V. Chirurgická taktika pro akutní purulentní gestační pyelonefritidu. Kursk vědecký a praktický Bulletin „Člověk a jeho zdraví“. 2012;(1):43-50.

4. Sidorova I.S., Kiryushchenkov A.P., Vartanova A.O. Akutní těhotenská pyelonefritida. Zvěstovatel nového medu. technologií. 2010;17(1):85-86. ID eLIBRARY: 16462285

5. Vasilyeva Z.V., Sarkisova A.V., Tyagunova A.V., Drozhzheva V.V., Poletaev A.B. Zvláštnosti managementu těhotných žen s gestační pyelonefritidou. Bulletin Ruské státní lékařské univerzity. 2009;(4);76-81. ID eLIBRARY: 14435910

6. EAU Guidelines on Urolitiáza 2018. Dostupné na: hTTps:// uroweb.org/guideline/urolithiáza/?type=archive Odkaz aktivní 06.05.2019.

7. Vlasyuk M.E., Ryzhkov S.V., Polonskaya E.I., Pampulo N.S., Shatskaya V.V., Davidenko V.N., Kirtanasov Ya.P., Pakus O.I. Klinická účinnost konzervativní a endourologické taktiky léčby těhotných žen s akutní pyelonefritidou s retenční-obstrukčními komplikacemi. Moderní problémy vědy a vzdělávání. 2012;(1):28. ID eLIBRARY: 17688650

8. Frank M.A. Akutní gestační pyelonefritida: patogenetické aspekty, diagnostika a léčba: Abstrakt disertační práce. . Cand. med. vědy. Moskva; 2010. Dostupné na: http://medical-diss.com/docreader/280823/a#?page=1 Odkaz aktivní 06.05.2019.

9. Kogan M.I., Shkodkin S.V., Idashkin Yu.B., Lyubushkin A.V., Miroshnichenko O.V. Hodnocení účinnosti různých metod drenáže ledvin. Medical Bulletin of Bashkortostan. 2013;8(2):82-85. ID eLIBRARY: 20170227

10. Sinyakova L.A., Bernikov E.V., Laurent O.B. Funkční stav ledvin u pacientů, kteří prodělali purulentní pyelonefritidu. Bulletin urologie. 2018;6(4):49-59. DOI: 10.21886/2308-6424-2018-6-4-49-59

11. Septické komplikace v porodnictví. Klinická doporučení (léčebné protokoly) Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 15-4/10/2-738 ze dne 06.02. 2017. Dostupné na: https://rulaws.ru/acts/Pismo-Minzdrava-Rossii-ot-06.02.2017-N-15-4_10_2-728/ Odkaz aktivní od 06.05.2019.

12. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepss and SepTI c Shock: 2016. Dostupné na: https://emcrit.org/wp-content/uploads/2017/01/ Surviving_Sepsis_Campaign___International.96723.pdf Odkaz aktivní dne 06.05.2019. XNUMX.

13. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, MarTI n GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. Třetí mezinárodní konsensuální definice pro sepsi a sepTI se šokem (Sepse-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287

O autorech

RSL LPU „Karachay-Cherkess Republican Clinical Hospital“
Rusko

Magomed Ibragimovich Botashev – přednosta urologického oddělení

tel: +7 (918) 712-17-91