Klasifikace, léčba a prevence melanomového névu

Pigmentové névy jsou benigní kožní výrůstky, které se vyvíjejí z melanocytů epidermis nebo dermis. Všechny névy se dělí na melanomově nebezpečné a nemelanotoxické. Nebezpečné névy mají riziko malignity – přeměny v melanom, zatímco jiné névy nepředstavují žádnou hrozbu. Klinika Lekar zajišťuje diagnostiku melanomo-rizikových névů a jejich preventivní léčbu.
Důležité! Mezi všemi druhy krtků tvoří névy nebezpečné pro melanom asi 10 %, zatímco výskyt melanomu je mnohem nižší. Proto je nesmírně důležité při sebemenším podezření konzultovat onkologa, aby zhodnotil rizika a zvolil taktiku prevence a léčby.

<strong>Klasifikace névů</strong>

Mezi nevi se rozlišují:
• Hraniční nevus (junkční) — ve většině případů je vrozená, má nerovnoměrně hnědou barvu a může degenerovat vlivem ultrafialového záření nebo následkem úrazu.
• Obří pigmentový névus — vrozený névus, často ne menší než 5-7 cm se silnou kosmetickou vadou, riziko malignity není větší než 10 %.
• Intradermální nevus – je pigmentované mateřské znaménko s jasnými konturami.
• Modrý névus (typ Jadassohn-Tice) – uzlík s charakteristickým modrým nádechem, typický pro dospívání, často jeden útvar.
• Dysplastický névus (Clarkův névus) – získaný névus s vyvýšenou oblastí ve středu, má vysoké riziko malignity.
• Halonevus (Suttonův névus) – vysoce pigmentovaný novotvar se změněným lemem.
• Smíšený (komplexní) nevus – malá pigmentová papule, často menší než 1 cm.
• Epiteloidní nebo vřetenobuněčný névus (Spitz névus) – malý, světlý uzlík, který se nejčastěji objevuje na obličeji.

Podle velikosti se nevi dělí na:
→ Malé (od 0,5 do 1,5 cm)
→ Střední (od 1,5 do 10 cm)
→ Velké (nad 10 cm)
→ Obr (zabírá celou oblast těla)

Nejdůležitější klinická klasifikace je ta, že dělí névy na ty, které jsou nebezpečné pro melanom, a ty, které nejsou nebezpečné pro melanom:

Riziko melanomu – dysplastický névus, modrý névus, hraniční pigmentový névus, obří pigmentový névus, névus Ota a omezená prekancerózní melanóza Dubreuil.
Melanom – není nebezpečný – galonový névus (Settonův névus), fibroepiteliální névus, papilomatózní névus, intradermální pigmentový névus, „mongolská“ skvrna a takové kožní útvary jako seboroický histiocytom, keratom, hemangiom, lentikulární dermatofibrom, teleangiektatický granulom.

<strong>Příčiny névů</strong>

Vzhled pigmentových névů je založen na porušení dělení melanocytů. Příčinou mohou být endokrinní poruchy, genetické faktory, vystavení ultrafialovému záření nebo kožní trauma. V důsledku toho se na povrchu kůže objeví pigmentovaná skvrna, papule nebo uzlík.
V přítomnosti podezřelých névů, jejich významného počtu a přítomnosti genetických faktorů je nesmírně důležité znát příznaky malignity pigmentových névů. Patří sem:
1) Snížení nebo zvýšení barvy
2) Změna velikosti névu
3) Ztluštění nebo změna struktury névu
4) Výskyt vředů a krvácení
5) Změna teploty névu
6) Pocit svědění nebo pálení
7) Objevení se okraje hyperémie
8) Vypadávání vlasů kolem a na névu
9) Výskyt černých teček kolem névu (satelitů) a přítomnost paprsku růstu
10) Zvětšení regionálních lymfatických uzlin

Pokud se objeví jeden nebo více příznaků, měli byste se okamžitě poradit s onkologem!

<strong>Léčba pigmentových névů</strong>

Většina névů nevyžaduje specifické ošetření a lze je odstranit z kosmetických důvodů. Névy náchylné k melanomu jsou však považovány za prekancerózní formace a vyžadují monitorování (každých 3–6 měsíců) a v některých případech chirurgické odstranění.
Zvláštní pozornost by měla být věnována následujícím krtkům:
• velké velikosti, vrozené nebo objevující se ve stáří
• velké množství krtků a neustálý výskyt nových
• pigmentové skvrny významné velikosti
• krtci nacházející se v traumatických oblastech (na kloubech oděvu, vystavených tření atd.)
Pro sledování pigmentových névů a prevenci melanomu si objednejte konzultaci na čísle +380664301009.

Léčba pigmentových névů a prevence melanomu aktualizováno: 7. prosince 2019 správcem CL

Névus je ohnisko proliferace (růstu) nevoidních buněk, které jsou jedním typem melanocytů. V průměru mají lidé 10–25 molů na různých částech těla. Nezhoubné útvary jsou pouze estetickou vadou, avšak již dlouho existující, traumatizované krtky se mohou stát maligními. A to představuje vážné ohrožení zdraví.

Ibraev Anatolij Tomašovič

Důležité!

Informace v tomto článku by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. Pro správnou diagnózu a léčbu byste se měli vždy poradit s lékařem.

Ceny za služby:

Prvotní schůzka s kosmetičkou
Enrol

Konzultace s dermatologem při odstraňování novotvarů posouzení obtíží, odběr anamnézy, dermatoskopie dle indikací

Enrol
Laserové odstranění mateřských znamének/povrchových névů do 0,5 cm (ne v oblasti obličeje)
Enrol
Laserové odstranění znamének/povrchových névů do 0,5 cm (obličej)
Enrol
Laserové odstranění znamének/hlubokých névů (ne v oblasti obličeje)
Enrol
Laserové odstranění znamének/hlubokých névů (obličeje)
Enrol

Typy névů

V závislosti na lokalizaci útvaru při identifikaci melaniformního névu specialista používá jeden z kódů od D22.0 do D22.9 podle Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize. Dermatolog léčí patologii, včetně případů, kdy je tvorba lokalizována na sliznicích.

Po klinickém vyšetření a v případě potřeby i laboratorní diagnostice formace učiní dermatolog závěr o nebezpečí krtka a povaze jeho vzhledu. Nevi jsou rozděleny podle několika kritérií:

• umístění shluků nevoidních buněk: intradermální (v dermální vrstvě), hraniční (na bazální membráně, která odděluje povrchovou epidermis a dermis) a smíšené;
• velikost: obří (nad 40 cm), velké (do 40 cm), střední (do 20 cm) nebo malé (do 1,5 cm);
• histologické charakteristiky: jednoduché nebo normální, dysplastické (s atypickou strukturou tkáně);
• původ: vrozený, vznikající v důsledku nitroděložního vývoje a získaný, objevující se v průběhu života;
• tvar: vyčnívající nad úroveň kůže nebo plochý;
• hranice: bez nebo s jasnými hranicemi;
• Barva: černá, hnědá, modrá, žlutá nebo oranžová.

V závislosti na klinických a histologických charakteristikách formace lékař určí typ nevusu:

• kulovitý. Plochý nebo mírně vyvýšený nad povrchem kůže, hnědě zbarvený novotvar větší než 1,5 cm;
• retikulární. Konvexní nebo plochý névus menší než 1,5 cm v průměru, získaný po pubertě, černé až hnědé barvy;
• zářivý špic. Získaný konvexní nebo plochý útvar růžové nebo tmavě hnědé barvy, nejčastěji lokalizovaný na končetinách a obličeji;
• modrý. Útvar je různé velikosti, někdy dosahuje gigantického průměru, s barvou od modré po černou;
• akrální. Konvexní nebo plochý nevus tmavé barvy, lokalizovaný na dlaních nebo chodidlech;
• fasciální. U dětí je formace plochá, dosahuje průměru 1,5 cm a u dospělých je konvexní, neliší se barvou od normální kůže;
• kombinované. Dvoubarevný névus, který se vyskytuje jak in utero, tak během života;
• névus ze Settonu. Šedý nebo hnědý útvar se změněným okrajem;
• stáří s atypickou histologickou strukturou, vyplývající z neúplného odstranění nebo poranění;
• podrážděný. Nevus černé nebo hnědé barvy s modro-červenou oblastí podél periferie;
• nezařazeno, nesoucí znaky atypické struktury.

Příčiny vzhledu

• přítomnost pih na kůži;
• I, II, III kožní fototypy podle Fitzpatricka se světlými a zrzavými vlasy;
• spálení sluncem, ke kterému došlo před dosažením věku 20 let;
• profese vystavené nadměrnému slunečnímu záření (námořníci, silničáři, stavitelé, řidiči, zemědělci);
• stavy imunodeficience, včetně těch, které vznikají po zánětlivých bulózních dermatózách, polychemoterapie;
• chronická intoxikace;
• patologie endokrinního a trávicího systému.

Frekvence výskytu névů se zvyšuje, pokud má pacient jiná dermatologická onemocnění: sklerodermie, lichen planus, prstencový granulom, leiomyom, Bowenova choroba.

Nebezpečí névů

Ne všechny névy degenerují do melanomu, proto lékař určí nebezpečnost mateřského znaménka po jeho vyšetření dermatoskopem (zvětšovacím optickým přístrojem) na základě dynamiky jeho morfologických změn. Během rozhovoru odborník objasňuje přítomnost následujících v anamnéze pacienta:

• bazaliom (10krát zvyšuje riziko vzniku nemelanomové rakoviny);
• melanom (pravděpodobnost se zvyšuje 8-15krát ve srovnání s průměrem v populaci);
• zhoubné novotvary ledvin, prostaty, vaječníků, mléčné žlázy, štítné žlázy nebo slinivky břišní, leukémie, non-Hodgkinův lymfom (riziko se zvyšuje dvakrát nebo vícekrát);
• dysplastické névy (10krát častější než melanom);
• AIDS a HIV infekce (50% vyšší pravděpodobnost);
• transplantace srdce nebo jater;
• Crohnova nemoc.

Dermatolog zjistí informace o životním stylu člověka:

• pravidelné návštěvy solária (riziko melanomu je o 16–25 % vyšší);
• nadměrné vystavení přímému slunečnímu záření nebo spálení (riziko maligní degenerace nevusu se zvyšuje dvakrát).

K detekci melanomu v klinické praxi lékaři používají algoritmus ABCDE, kde každé písmeno odpovídá specifické vlastnosti tvorby kůže:

• A (Asymmetry) – asymetrie;
• B (border) – neostrý, neostrý okraj;
• C (Color) – vícebarevná, heterogenita různých částí névu;
• D (průměr) – velikost útvaru je větší než 0,5 cm;
• E (evoluce) – změna v čase.

Další příznaky indikující malignitu krtka:

• multistrukturální formace při vyšetření dermatoskopem;
• příznak „ošklivého káčátka“ nebo „Červené karkulky“, to znamená odlišnost nevusu od ostatních lokalizovaných ve stejné oblasti kůže;
• různé typy formací na těle a obličeji;
• nesoulad mezi strukturou krtka a tím, co se očekává na základě věku pacienta a fototypu kůže.

K potvrzení maligního charakteru útvaru se používá ultrazvukové vyšetření kůže senzory s frekvencí 30 až 100 MHz. Tato technika umožňuje studovat strukturu hlubokých vrstev dermis až po papilární vrstvu (až 10 mm od povrchu kůže) a detekovat nepřímé známky atypie již v raných stádiích.

Diagnóza névů

Základem pro včasnou detekci krtků a névů je samovyšetření, to znamená pozorování existujících a nedávno vytvořených útvarů. Pokud si pacient všimne výskytu atypického névu na těle, měl by se poradit s dermatologem, aby vyloučil jeho degeneraci do melanomu.

Během rozhovoru lékař zjistí, kdy se útvar objevil, jak se změnil jeho tvar, velikost a barva. Specialista objasňuje skutečnost zranění, popáleniny a jaká terapie byla dříve provedena. Dermatolog vyšetří névus, určí jeho typ a morfologické charakteristiky. Je téměř nemožné vizuálně s jistotou určit, zda je formace maligní, proto se v klinické praxi aktivně používají instrumentální metody diagnostiky krtka:

• dermatoskopie – vyšetření kůže optickým přístrojem;
• mapování – vytvoření série snímků patologického útvaru se zadáním dat do elektronické databáze;
• biopsie – histologické vyšetření materiálu névu během života v laboratoři;
• Optická koherentní tomografie – získávání snímků krtčí tkáně pomocí blízkého infračerveného záření.

Včasné odhalení malignity je klíčem k úspěšné léčbě melanomu, takže pokud se objeví nějaké morfologické změny v tkáních krtka, měli byste se poradit s lékařem.

Důležité!

Informace v tomto článku by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. Pro správnou diagnózu a léčbu byste se měli vždy poradit s lékařem.

Metody odstraňování krtků

Lékař doporučuje odstranit nevus podle následujících indikací:

• přítomnost známek proliferace podle výsledků cytogramu;
• vysoké riziko malignity v důsledku umístění formace v místě častého traumatu (kožní záhyby), nadměrné sluneční záření;
• abnormálně rychlý růst nevusu během kalendářního roku;
• oblasti tepelného ohřevu krtka při termografii – vyšetření pomocí termokamery;
• porušení estetiky obličeje a těla.

Lékař vybere jednu z metod excize nevusu s ohledem na jeho umístění, velikost, stupeň vaskularizace, klinické, laboratorní a instrumentální výzkumné údaje. Pro odborníka je důležité, aby byla formace zcela odstraněna, protože jinak mohou nastat negativní výsledky léčby:

• zjizvení, pokud byla formace vyříznuta na hranici papilární a retikulární vrstvy dermis;
• opakování nevusu;
• depigmentace kůže v místě zásahu, která je zvláště patrná při rozvoji infekčních komplikací, endokrinních patologií, vitiliga, prvních dvou fototypů podle Fitzpatricka.

Zvolená metoda excize névu by tedy měla vést k nejlepším kosmetickým, anatomickým a funkčním výsledkům léčby.

Chirurgické odstranění

Chirurgická metoda je nejdéle používanou metodou odstranění znaménka. Používá se, pokud je névus umístěn na trupu, břiše nebo končetinách a jeho průměr nepřesahuje 20 mm.

K mechanickému vyříznutí útvaru lékař provede dva obloukovité řezy skalpelem, odstraní samotný krtek vrstvu po vrstvě spolu s podkožním tukem pod ní a koaguluje cévy. Intervence je ukončena umístěním intradermálního nebo přerušovaného stehu na ránu. Pokud po excizi formace zůstane hluboký nebo velký povrch rány, lékař použije dermatoplastiku – operaci k přesunu místních a volných chlopní z jedné oblasti do druhé.

Chirurgický přístup umožňuje získání histologických vzorků pro následné studium struktury novotvaru a potvrzení maligního růstu. Chirurgickou excizi provádějí pouze chirurgičtí onkologové.

Foto- a laserová terapie

Modernější metody odstranění nevusu jsou hardwarové postupy, které pracují s využitím světelné energie. V dermatologické praxi se používá několik typů fotografických a laserových zařízení:

• QS Nd:YAG laser (1064 nm);
• Nd:YAG laser s dlouhým pulsem a Q-switch s dvojnásobnou frekvencí (532nm);
• QS rubínový laser (694 nm);
• frakční lasery pro ablativní a neablativní frakční fototermolýzu;
• Q-switch (QS) měděný parní laser (511 nm);
• alexandritový laser QS (755 nm);
• IPL přístroje (fototerapie).

Indikací pro odstranění znaménka na kůži pomocí světelné energie je velikost útvaru 10–20 mm nebo více. V závislosti na hustotě toku energie generovaného zařízením lékař provádí manipulace:

• 50-150 W/cm2 – koagulace měkkých tkání;
• 50-100 W/cm2 – disekce;
• 500-850 W/cm2 – odpařování novotvaru.

Oproti klasickému chirurgickému přístupu má použití světelných instalací výhody:

• postup je bez krve, protože pod vlivem tepelné energie koagulují malé cévy o průměru menším než 5 mm;
• kolimace, tedy schopnost upravit směr světelného paprsku s přesností 0,1–0,3 mm;
• není potřeba dalších chirurgických zákroků, včetně dermatoplastiky.

Hlavní nevýhodou foto- a laserové terapie je nemožnost odběru vzorků tkáně pro další histologické vyšetření, protože během léčby se buňky névu odpařují. K vyřešení tohoto problému byly vyvinuty laserové instalace, které generují světlo v rozsahu piko- a nanosekund. Pokud klasický chirurgický laser nataví krtek a okolní tkáně v okruhu až 800 mm, pak pikosekundové přístroje zmenší poškozenou oblast na 10 mikronů, tedy na velikost jedné buňky.

K získání histologických řezů dermatologové kombinují metody, nejprve odstraní útvar skalpelem a výsledný materiál pošlou do laboratoře a poté zbytky névu odpaří laserem. Sekce však nemusí obsahovat maligní buňky, což má za následek chybný test.

Metoda rádiových vln

Technika je založena na excizi útvaru vysokofrekvenčními vlnami generovanými radiovým vlnovým nožem. Při kontaktu s kůží se tkáně nevusu zahřívají a jsou kauterizovány v důsledku varu intracelulární tekutiny a prasknutí buněčných membrán. Během ošetření zůstává aktivní elektroda studená, což umožňuje minimalizovat poškození okolních struktur a prořezávání vrstev pouze v místě dopadu.

Lékař nevyvíjí fyzický tlak na kůži, protože impulsy jsou dodávány na dálku. Díky tomuto přístupu nedochází ke zuhelnatění tkání, jako při práci na nízko- a středofrekvenčních laserových instalacích. Rádiové vlny jsou absorbovány pouze v povrchových vrstvách, což umožňuje zmenšit zónu nekrózy operační rány na 15–20 mikronů, výrazně zkrátit dobu rehabilitace a odstranit jizvy.

V závislosti na typu névu, jeho velikosti a tvaru lékař zvolí provozní režim rádiového vlnového nože:

• „střih“ – filtrovaná a usměrněná vlna;
• „fulgurace“ – částečně usměrněná vlna;
• „koagulace“ – zcela přímé rádiové vlny;
• „bipolární koagulace“ – nerovnoměrný průběh jiskry.

Ve většině klinických případů se odstranění névu provádí v režimu cutcoag s usměrněnou vlnou s frekvencí radiofrekvenční oscilace v rozsahu 3,8-4,0 MHz.

Elektrokoagulace

Technika elektrokoagulace zahrnuje hlubokou ablaci névu s postižením tukové tkáně pomocí nízkonapěťového proudu o vysokém výkonu. Na kůži je aplikována přerušovaná elektrická vlna, která denaturuje (narušuje strukturu) molových proteinů, což způsobuje zhutnění cytoplazmy a trombózu (ucpání) cév, které formaci vyživují.

Během ošetření lékař postupně zvyšuje výkon elektrického proudu na 20–25 W, přičemž sleduje hloubku poškození. Pokud však existuje podezření na maligní růst, není možné vyříznout krtek touto metodou, protože během výkonu dochází k tepelnému poškození buněk tkáně krtka, což mění jejich histologický obraz a komplikuje histologické vyšetření.

Elektrokoagulace se neprovádí u pacientů s kardioverterem-defibrilátorem nebo kardiostimulátorem. Při nesprávné volbě provozních parametrů přístroje a nedodržení techniky zákroku se mohou vyvinout komplikace ve formě jizev, sekundární infekce a opožděného krvácení. Tato technika je nejúčinnější při odstraňování útvarů o průměru menším než 3 mm s jasně definovanými hranicemi.

Kryodestrukce

Kryochirurgie je excize névu pomocí kryogenu (kapalného dusíku). Ke zničení krtka dochází v důsledku tvorby extracelulárního a intracelulárního ledu, který poškozuje organely a buněčné membrány. Během léčby se mění osmotický gradient mezi tekutinou mimo buňku a cytoplazmou, což má za následek nevratnou smrt tkáně névu. Kryogen se aplikuje na kůži pomocí vatového tamponu, kryozoidního hrotu nebo ručního rozprašovače.

Poškození pokračuje i poté, co ustane vystavení kapalnému dusíku, protože led pomalu taje. Při zmrazení se krevní destičky slepí, papilární cévy dermis se trombují a endoteliální buňky jsou zničeny. Vlivem rozvoje lokální zánětlivé reakce dochází k prasknutí membrán žírných buněk a uvolnění histaminu, který zvyšuje propustnost kapilár. Expanze cévní stěny vede ke zvýšenému edému. Při zničení buněk se do okolního prostoru uvolňuje kyselina močová, RNA, DNA a další prvky, což spouští toll-like receptory s aktivací monocytů, makrofágů a granulocytů. V důsledku toho se dendritické buňky přesouvají do regionálních lymfatických uzlin, kde prezentují antigen dalším leukocytům.

Nevi jsou snadno odstraněny v jednom cyklu zmrazení-rozmrazení. Při nesprávném použití kapalného dusíku se však mohou vyvinout komplikace ve formě edému, dyspigmentace, hypertrofických jizev, alopecie, sekundární infekce, neuropatie a extropie.

Prevence melanomů

Vzhledem k tomu, že hlavním faktorem vzniku melanomu a dalších zhoubných novotvarů na kůži je ultrafialové záření, je hlavním faktorem prevence ochrana před přímým slunečním zářením. Navzdory skutečnosti, že počet molů je geneticky naprogramován, při nadměrné insolaci se jejich počet prudce zvyšuje v důsledku aktivace melanocytů. Za nejnebezpečnější vlnové délky jsou považovány UFO-B (290–320 nm) a UFO-A (320–400 nm).

Pro snížení negativního dopadu slunečních paprsků na pokožku odborníci doporučují pravidelně používat produkty s SPF (Sun Protection Factor) minimálně 50 v létě a minimálně 30 v zimě. Otevřené oblasti těla a obličeje by měly být chráněny před slunečním zářením pomocí klobouků se širokou krempou, slunečních brýlí, oblečení s dlouhými rukávy a čepic.

Ve většině klinických případů je prognóza onemocnění příznivá. Pouze 30 % nevoidních útvarů je schopno degenerovat do melanomu. Pravidelným sledováním dermatologických změn v morfologických charakteristikách névů, jejich počtu, tvaru a velikosti je možné zabránit malignitě tkání krtka. Do vysoce rizikové kategorie patří blízcí příbuzní pacientů s melanomem a také jedinci s více než 50 névovitými lézemi na kůži.

Literatura

• Melaniformní nevus: Klinické pokyny / Unie „Národní aliance dermatovenerologů a kosmetologů“, Všeruská národní unie „Asociace onkologů Ruska“, Asociace specialistů na problémy s melanomem. – 2023
• Nevi (Melanocytární Nevi) / MSD Manuál

Další články od autora:

• Stařecké skvrny: typy, příčiny, metody léčby
• Rehabilitace po liftingu pomocí nití Aptos
• Bradavice: příčiny vzhledu a způsoby jejich odstranění
• Akné na obličeji
• Červené skvrny na kůži
• Rosacea
• Jak odstranit druhou bradu?
• Jak odstranit vrásky na čele?
• plantární bradavice
• Jak odstranit nasolabiální rýhy?
• Microneedling RF lifting Scarlet S
• Alergie na kůži
• Nasolacrimal koryto