Kawasakiho nemoc: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Akutní systémové onemocnění, které postihuje velké, střední a malé tepny mnoha orgánů a tkání (vaskulitida), doprovázené horečkou, vyrážkou, zvětšenými lymfatickými uzlinami, dysfunkcí střev a dalšími závažnými příznaky.

Pacienti v Rusku
Prevalence

17-18 lidí ze 100 tis

OMS

M30.3

Kawasakiho nemoc neboli mukokutánní lymfonodulární syndrom je akutní systémové onemocnění, které vede k poškození středních a malých tepen. Patologie je doprovázena horečkou, změnami na sliznicích, kůži a lymfatických uzlinách. Postihuje především děti do 5 let.

Kawasakiho choroba je hlavní příčinou získaných srdečních vad u dětí ve vyspělých zemích. Včasná léčba imunoglobulinem a aspirinem v akutní fázi onemocnění může snížit riziko závažných komplikací v podobě aneuryzmat – výběžků stěn koronárních tepen – z 25 % na 4 %.

Přes pět desetiletí výzkumu zůstává příčina Kawasakiho choroby neznámá. S největší pravděpodobností se skrývá v infekčních a imunopatologických mechanismech, protože onemocnění má rysy vlastní infekčnímu procesu: zastaví se samo o sobě, nejčastěji probíhá bez relapsů, je doprovázeno horečkou, vyrážkou, zánětem spojivek a zvětšením krčních lymfatických uzlin (lymfadenopatie).

Kawasakiho nemoc se nejčastěji rozvíjí u dětí s genetickou predispozicí (rasa, věk, pohlaví, vlastnosti imunitního systému) pod vlivem spouštěče – infekčního agens. Nemoc je nejčastější mezi obyvateli východní Asie, stejně jako ve Spojených státech. Chlapci onemocní o 50 % častěji než dívky. Asi 80–90 % případů onemocnění je registrováno u dětí do 5 let v průměru ve věku dvou let.

Prognóza rozvoje onemocnění závisí na stupni poškození koronárních tepen. Aneuryzma se vyvine u 3–25 % pacientů. Středně rozšířené a zanícené tepny se mohou vrátit do normálu. Velká vakovitá aneuryzmata, která jsou ponechána bez vnitřních vrstev a elastické membrány, nejsou schopna regenerace. Největší, tzv. obří aneuryzmata o průměru ≥8 mm, mohou prasknout v prvních 2–3 týdnech od propuknutí horečky. V 0,01-0,1 % případů je onemocnění fatální, způsobené prasknutím aneuryzmatu, infarktem myokardu nebo zúžením věnčité tepny.

Charakteristické příznaky Kawasakiho choroby jsou:

• horečka (nad 37,5 °C) trvající 5 dní nebo déle, která se objevuje bez zjevné příčiny;
• zarudnutí a otoky dlaní a chodidel na počátku onemocnění, olupování kůže na rukou a nohou ve druhém nebo třetím týdnu onemocnění ve fázi zotavení;
• vyrážka různého typu, objevující se pátý den po nástupu horečky. Vyrážka je nejčastěji lokalizována na trupu a končetinách, s nárůstem v oblasti perinea, kde začíná odlupování kůže brzy;
• zánět sliznice oka (katarální konjunktivitida);
• léze sliznice rtů a dutiny ústní, jako je erytém, červené suché rty, praskliny na sliznici, „jahodový“ jazyk;
• zvětšení (obvykle na jedné straně) cervikálních lymfatických uzlin až do průměru 1,5 cm;
• zánět více kloubů, od interfalangeálních po velké (artritida a artralgie);
• průjem, zvracení, bolesti břicha, zvětšená játra, žloutenka;
• otok tkání kolem plic (peribronchiální infiltrace);
• zánět membrán mozku a míchy (aseptická meningitida);
• infiltrace v oblasti očkování BCG;
• onemocnění koronárních tepen detekované dvourozměrnou echokardiografií – echoCG, neboli koronarografií.

Kawasakiho nemoc často způsobuje přechodnou ztrátu sluchu, která se později téměř vždy zotaví. V některých případech je zaznamenán vývoj akutního zánětu ledvin (nefritida) a akutního selhání ledvin.

Obvykle se všechny uvedené klinické příznaky neobjeví současně, proto je pacient sledován několik dní, aby byla stanovena správná diagnóza.

Kardiovaskulární poruchy jsou nejnebezpečnější a často se stávají příčinou dlouhodobých onemocnění. U 15–25 % dětí se s progresí onemocnění vyvinou aneuryzmata koronárních tepen, která mohou vést k ucpání (trombóze) nebo zúžení (stenóze) koronárních tepen, infarktu myokardu, ruptuře aneuryzmatu, ischemické chorobě srdeční nebo náhlé smrti .

Cílem léčby Kawasakiho choroby v akutní fázi je snížení intenzity zánětu a poškození tepen a také prevence trombózy. Hlavním principem léčby onemocnění je podávání vysokých dávek nitrožilních imunoglobulinů spolu s kyselinou acetylsalicylovou (aspirinem) nejpozději do desátého dne nemoci.

Zavedení imunoglobulinu má obecný protizánětlivý účinek, zmírňuje horečku, snižuje koncentraci markerů zánětu v krvi a také riziko abnormalit koronárních tepen. Aspirin má také protizánětlivý účinek a ovlivňuje srážlivost krve tím, že zabraňuje slepování krevních destiček.

Pokud je léčba aspirinem a imunoglobulinem neúčinná (to se stává u 10-20 % pacientů) a příznaky horečky neustupují, jsou do terapie zařazeny glukokortikoidy.

zdroje

1. Goedicke, G., Hotama, P.D., Heinking, B. (2010). Nová data o Kawasakiho chorobě. Problematika moderní pediatrie, 9 (1), 104-115.
2. Kozhukhova Zh.V., Ivanova O.N., Ustyuzhina TV (2014). Pozorování klinického případu Kawasakiho choroby. Přírodní zdroje Arktidy a Subarktiky, (2 (74)), 91-94.
3. Dobrovanov A.E., Dmitriev D.V., Dmitrieva E.Yu., Gushtyavova L. (2020). Obtíže v diagnostice a léčbě Kawasakiho choroby u dětí. Ruský bulletin perinatologie a pediatrie, 65 (6), 122-128.

Vyšetření a specialisté

Průzkumy

• Klinické hodnocení
• Obecný klinický krevní test
• rozbor moči
• rentgenové vyšetření
• Lékařské genetické testování

Odborné konzultace

• Pediatr
• Kardiolog
• Chirurg
• Genetika

Důsledky Kawasakiho syndromu prodělané v dětství se mohou projevit v dospívání v podobě bolestí v oblasti srdce při aktivním sportu a fyzické aktivitě, dokonce i v podobě infarktu myokardu a ischemické choroby srdeční. O úspěšných zkušenostech s diagnostikou a léčbou vzácné patologie raného věku nám vyprávěla hlavní dětská kardioložka Ministerstva zdravotnictví, rodiny a sociální péče Taťána Viktorovna Pavkhun.

– Tatyana Viktorovna, lékaři Uljanovské regionální dětské klinické nemocnice pojmenované po Yu.F. Goryacheva má pozitivní zkušenosti s léčbou Kawasakiho choroby. Co je to za nemoc?

— Během posledních dvou let jsme měli několik pacientů se systémovou vaskulitidou, která se také nazývá Kawasakiho nemoc nebo syndrom. Problematika diagnostiky a léčby tohoto syndromu je nyní aktivně diskutována na různých konferencích, kongresech a sympoziích. Kawasakiho syndrom byl popsán jako nové onemocnění relativně nedávno – teprve před 40 lety. Nemoc dostala své jméno od japonského pediatra, který ji objevil v roce 1961. Kawasakiho syndrom je nekrotizující vaskulitida, převážně středních a malých tepen, klinicky charakterizovaná horečkou, změnami na sliznicích, kůži, lymfatických uzlinách a možným poškozením koronárních a jiných tepen. Tento syndrom postihuje děti do 5 let. Dnes je Kawasakiho choroba považována za jednu z nejčastějších příčin získané srdeční choroby u dětí. Dříve se věřilo, že v Rusku se tato nemoc vyskytuje pouze na Sibiři a na Dálném východě. Podle statistik trpí Kawasakiho syndromem nejčastěji lidé z asijských zemí. Například Kawasakiho syndrom v Japonsku je pozorován u více než 200 dětí ze 100 tisíc dětí do čtyř let, v Číně a Koreji onemocní touto nemocí 100–110 dětí do pěti let, v USA – z 100 tisíc dětí, Kawasakiho nemoc je pozorována u 10-22 dětí, v evropských zemích – 6-14. Moderní údaje naznačují, že toto onemocnění se vyskytuje také v evropské části Ruska. Problémem je včasná diagnostika syndromu. Výskyt Kawasakiho syndromu je mnohem vyšší než výskyt skutečně diagnostikovaných případů. Prognóza onemocnění závisí na včasné diagnóze.

— Z toho vyplývá, že Kawaskiho syndrom prostě chybí. Jak lze vysvětlit obtížnost diagnostiky této nemoci? Jaké je nebezpečí pozdního odhalení Kawasakiho syndromu?

— Nemoc se vyskytuje pod rouškou různých infekčních nemocí, a proto vznikají obtíže při její diagnostice. Velmi často se onemocnění maskuje jako šarla, streptokoková infekce nebo infekční exantém. Tento syndrom má tendenci se hojit sám o sobě a často odezní beze stopy. Nebezpečí spočívá v tom, že toto onemocnění v sobě skrývá rozvoj závažnějších komplikací – poškození koronárních cév, které mohou v některých případech u pacienta přetrvávat i doživotně. Důležitost včasné diagnózy spočívá v tom, že léčba zahájená během prvních deseti dnů onemocnění snižuje riziko aneuryzmat koronárních tepen z 25–30 % na 3–5 %. Mezi pozdní klinické komplikace Kawasakiho syndromu v případě vzniku koronárních aneuryzmat patří: ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, arytmie, srdeční selhání, náhlá smrt. Kawasakiho syndrom, který není v dětství včas diagnostikován a neléčen, tedy následně vede k omlazení infarktu myokardu.

– Tatyana Viktorovna, jaké jsou příznaky nemoci? A je to léčitelné?

— Mezi příznaky onemocnění patří vysoká teplota 38 stupňů a více, která přetrvává déle než sedm dní a nereaguje na léčbu ani léky proti horečce, ani antibiotiky. U dítěte se objeví vyrážka na těle, zejména kolem úst, zarudnutí a otoky chodidel a dlaní, zarudlé zanícené oči a zvětšené lymfatické uzliny. Kombinace těchto příznaků může být signálem, že dítě má Kawasakiho syndrom a potřebuje vyšetření kardiologem a revmatologem. Kawasakiho syndrom, diagnostikovaný do 10 dnů od začátku, se léčí intravenózními imunoglobuliny a aspirinem. Po 6-8 týdnech je dítě již fyzicky aktivní. Kardiovaskulární léze se vyskytují u 50 % pacientů. Aneuryzma koronárních tepen se vyvine u 20–25 % neléčených pacientů. Děti, které prodělaly Kawasakiho syndrom, i beze změn na koronárních tepnách, musí být pravidelně (každých 3-5 let) vyšetřovány kardiologem.

— Kawasakiho syndrom je poměrně vzácné onemocnění. Říkal jste, že musíte léčit pacienty s Kawasakiho syndromem. Povězte nám o této zajímavé zkušenosti.

— V roce 2016 byl diagnostikován Kawasakiho syndrom u dvou pacientů. Oba pacienti byli léčeni imunoglobuliny. Oba případy měly dobrý výsledek: koronární tepny pacientů nebyly postiženy. Děti jsou v současné době pod dohledem kardiologa. V budoucnu jim bude doporučeno rutinní sledování stavu koronárních cév v období dospívání. Letos k nám do nemocnice přišli další dva pacienti s diagnózou Kawasakiho syndrom. Prvním z nich je 9měsíční dítě s doporučenou diagnózou „Akutní respirační virová infekce“, u kterého byl na základě kombinace klinických a laboratorních dat diagnostikován Kawasakiho syndrom. Pacientka podstoupila kúru terapie, která přinesla pozitivní výsledky: koronární cévy dítěte nebyly postiženy. Začátkem listopadu jsme přijali urgentního pacienta s horečkou, vyrážkou, lymfadenopatií a specifickými změnami v krevních testech. Dítěti byl diagnostikován Kawasakiho syndrom. Již první den po přijetí se onemocnění projevilo změnami na koronárních tepnách – vznikla aneuryzmata. To naznačuje, že onemocnění již v době zjištění agresivně postupovalo. Pacientovi byla podána imunoglobulinová terapie. Horečka ale neustupovala. Teplota se ani po opakovaném podání imunoglobulinu nevrátila k normálu. Konzultovali jsme s předním specialistou, doktorem lékařských věd, profesorem oddělení dětských nemocí Moskevské lékařské akademie pojmenované po I.I. Sechenov Galina Afanasyevna Lyskina. Profesor diagnózu potvrdil a doporučil terapii geneticky upravenými biologickými léky. Nejnovější vědecké údaje naznačují účinnost terapie geneticky upravenými biologickými léky při absenci výsledků léčby imunoglobuliny. Podobné léky máme na našem oddělení, protože je úspěšně používáme k léčbě pacientů s revmatoidní artritidou. Po jednorázovém podání léku přestalo mít dítě horečku a jeho krevní obraz se vrátil do normálu. Podle výsledků ultrazvukového vyšetření srdce chlapce se velikost koronárních aneuryzmat zmenšila. Tento pacient bude nadále sledován kardiologem a revmatologem až do úplného obnovení struktury cévní stěny koronárních tepen. Byla to naše první zkušenost s touto terapií při léčbě Kawasakiho syndromu. A už teď můžeme říci, že experiment se povedl! Předtím jsme měli k dispozici pouze literární data a výzkumný materiál.

Materiál byl připraven společně s Uljanovskou regionální dětskou klinickou nemocnicí pojmenovanou po Yu.F. Gorjačevová.