Jaký druh výtoku se vyskytuje po laparoskopii a měli byste se obávat?

Postup vyšetření vnitřního povrchu dělohy pomocí vláknové optiky se nazývá hysteroskopie. Během manipulace lékař vidí obraz endometria na monitoru počítače. Je považována za invazivní operaci, protože vstup do děložní dutiny je chráněn děložním hrdlem orgánu a jeho kanál je normálně uzavřen. Během zákroku nejsou rozřezány tkáně přední břišní stěny a dělohy, takže doba zotavení po hysteroskopii je krátká.

Typy hysteroskopie

Hysteroskopii lze provádět ambulantně i ústavně. Záleží na tom, co se plánuje během postupu udělat. Vzhledem k tomu, že hysteroskopie může mít komplikace, provádí se po přípravě a vyšetření pacienta. Má také kontraindikace.

Existují následující typy hysteroskopie:

1. Diagnostický – provádí se za účelem vyšetření dutiny děložní. Během procedury není narušena celistvost tkání. Provádí se pomocí přístroje hysterofibroskop v lokální anestezii.
2. Chirurgický – po vyšetření jsou případně malé novotvary odstraněny speciálními kleštěmi k histologickému vyšetření. Po takové hysteroskopii jsou možné komplikace, proto se provádí pouze v nemocničním prostředí pomocí přístroje zvaného hysteroresektoskop. K úlevě od bolesti se používá intravenózní anestezie.
3. Ovládání – provádí se nějakou dobu po diagnostické nebo chirurgické hysteroskopii za účelem vyhodnocení výsledků léčby a sledování recidivy onemocnění.

Poslední novinkou je mikrohysteroskopie. Bylo to možné poté, co se objevily hysteroskopy s malým průměrem, které mají provozní kanál a jsou vybaveny kontinuálním zavlažovacím systémem. Po takové hysteroskopii bylo komplikací mnohem méně.

V závislosti na době výkonu může být hysteroskopie plánovaná, urgentní nebo nouzová. Plánovaný postup se provádí po předběžném vyšetření a přípravě ve stanovený čas. Urgentní hysteroskopie se provádí po minimální přípravě pacienta a nouzová hysteroskopie se provádí v případech, kdy je v sázce život ženy.

Indikace pro hysteroskopii

Hysteroskopie je indikována jak u mladých dívek, tak u zralých žen při podezření na onemocnění dělohy.

Provádí se v následujících případech:

• polypy děložního čípku nebo těla dělohy;
• podezření na maligní novotvary děložní sliznice;
• synechie (adheze) v dutině děložní;
• submukózní myom;
• zbytky oplodněného vajíčka po spontánním nebo lékařském potratu;
• adenomyóza;
• abnormality ve vývoji dělohy;
• přítomnost cizího tělesa v děložní dutině;
• píštěle mezi dělohou a jinými orgány;
• perforace děložní stěny.

Zákrok se také provádí k objasnění umístění nitroděložního tělíska nebo jeho fragmentů, k identifikaci příčin neplodnosti, v případě neúspěšného oplodnění mimotělního oplodnění a v předvečer IVF. Hysteroskopie se provádí po chirurgických zákrocích na děloze, při silné a nepravidelné menstruaci (dysmenorea), po hydatidiformní mole nebo chorioepiteliomu. Mělo by být prováděno za účelem sledování stavu endometria během hormonální léčby, při plánování těhotenství, pokud je v anamnéze děložní perforace nebo mnohočetné potraty, a také v případě, kdy žena nemůže samostatně vyjmout zavedené nitroděložní tělísko více než pět let.

Kontraindikace hysteroskopie

Navzdory skutečnosti, že postup je minimálně invazivní, po hysteroskopii se někdy objevují komplikace, takže má kontraindikace:

• zánětlivá onemocnění ženských zevních genitálií;
• třetí nebo čtvrtý stupeň vaginální čistoty;
• chřipka, akutní respirační virové infekce, pneumonie, tonzilitida, tromboflebitida nebo pyelonefritida;
• dekompenzovaná onemocnění srdce, cév, jater, ledvin;
• maligní nádor cervikálního kanálu;
• doba těhotenství;
• silné děložní krvácení;
• perforace děložní stěny v nedávné minulosti;
• obstrukce cervikálního kanálu.

Příprava na hysteroskopii

Aby se předešlo komplikacím po hysteroskopii, musí se žena připravit na postup. Sedm dní před vyšetřením byste se měla vyvarovat užívání vaginálních léků a výplachů. Dva dny před zákrokem se musíte zdržet koitu. Bezprostředně před zákrokem, večer, proveďte čistící klystýr. Před vstupem do procedury je nutné vyprázdnit močový měchýř.

Aby se předešlo problémům po hysteroskopii, měla by žena před zákrokem podstoupit následující testy:

• krev k určení krevní skupiny a Rh faktoru;
• obecný rozbor krve a moči;
• krev ke stanovení doby srážení;
• koagulogram;
• biochemické analýzy;
• provést cytologické a bakterioskopické vyšetření stěrů z pochvy a děložního čípku;
• krev na RW a infekce, které se přenášejí pohlavním stykem;
• krev na přítomnost antigenů u HIV, hepatitidy B a C.

Aby zákrok proběhl hladce a po hysteroskopii nenastaly žádné komplikace, musí žena podstoupit EKG, kolposkopii, fluorografii a ultrazvukové vyšetření reprodukčních orgánů pomocí vaginálního senzoru.

Doba pro provedení hysteroskopie závisí na dni menstruačního cyklu ženy. Nejlepší možností je provést diagnostický postup od pátého do sedmého dne, protože v této době je endometrium velmi tenké a riziko krvácení po hysteroskopii je nevýznamné. Také, pokud je během tohoto období podezření na rakovinu endometria, zhoubné buňky nebudou metastázovat přes krevní cévy. Pokud je potřeba hysteroskopii provést jindy, musí na to lékař pacienta upozornit.

Hysteroskopie se provádí ambulantně, pokud není plánována biopsie, žena po porodu není v menopauze a pacientka netrpí kardiovaskulárními chorobami. Po hysteroskopii v tomto případě budete muset ležet několik hodin v odpočívárně na klinice.

Hysteroskopie se také provádí před oplodněním in vitro, protože je součástí protokolu IVF. Při zákroku zjišťují, zda se embrya budou moci uhnízdit do děložní stěny a zda nebrání jejich uchycení. V tomto případě je plánována chirurgická hysteroskopie, která se provádí v nemocničním prostředí. Během operace může být nutné vypreparovat srůsty nebo přepážky v dutině děložní. V tomto případě hrozí krvácení, proto je potřeba ženu po hysteroskopii sledovat lékařem.

Metodika provádění a komplikace hysteroskopie

Pacient se svlékne pod pás a lehne si na operační stůl. Pokud je zákrok plánován v celkové anestezii, jsou horní a dolní končetiny jemně fixovány. Provede se venepunkce a podají se anestetika.

Do pochvy pacientky se zavede zrcátko, kterým se zavede hysteroskop. Má dva kanály: optický systém prochází prvním a druhým je přiváděna kapalina nebo plyn. Jakmile je děloha plná, roztáhne se a lékař ji může pořádně vyšetřit. Pokud je zákrok prováděn v lokální anestezii, je cervikální kanál ošetřen lokálním anestetikem, protože okamžik zavedení zařízení cervikálním kanálem je značně bolestivý.

Během a po hysteroskopii se mohou objevit následující komplikace:

• plynová embolie cév;
• perforace děložní stěny;
• rigidita nebo atrofie děložního čípku;
• krvácení z poraněných cév.

Pocity ženy po hysteroskopii

První den po hysteroskopii si pacienti stěžují na střední bolest v perineu a nad pubis. Dostává úlevu od bolesti injekčním podáním analgetika nebo užíváním nesteroidních protizánětlivých léků. Za stejnou dobu po hysteroskopii se z dělohy uvolňuje krev, výtok by však neměl naplnit více než jednu vložku za hodinu. Poté si ženy všimnou přítomnosti malého krvavého a slizničního výtoku.

Dva až tři dny po hysteroskopii se ženě nedoporučuje používat vaginální tampony, mít sex, koupat se, sprchovat se, navštěvovat bazén, lázně nebo saunu. Můžete se umýt pouze ve sprše. Pokud byly během zákroku odstraněny polypy nebo byla provedena diagnostická kyretáž, pak je nutné vyvarovat se těhotenství po dobu dvou měsíců.

Výtok po hysteroskopii – jde o krev z poraněných cév, ne o menstruaci. Mělo by se to samozřejmě vylučovat, ale krvavý výtok by neměl trvat déle než pět dní, pokud nebyly odstraněny polypy nebo nebyla provedena kyretáž. Pokud má žena silný výtok, vysokou tělesnou teplotu, krvácí z pochvy déle než pět dní nebo má výtok nepříjemný zápach, pak musí vyhledat lékaře. Konzultace s odborníkem je také nezbytná, pokud pociťujete silnou bolest v břiše.

Menstruace po hysteroskopii by se měla objevit včas nebo s mírným zpožděním, pokud byla provedena kontrolní, diagnostická nebo mikrohysteroskopie. Ale v případě, kdy byla provedena kyretáž nebo byla odebrána tkáň pro histologické vyšetření, je třeba očekávat další menstruaci nejdříve měsíc po zákroku.

Komplikace po hysteroskopii

Nejčastěji ke komplikacím po hysteroskopii dochází, když byl během operace odstraněn polyp nebo fibromatózní uzel. Mohlo by se jednat o děložní krvácení. Ve většině případů je důvodem porušení techniky provádění postupu.

O krvácení jako o komplikaci hysteroskopie lze uvažovat v případech, kdy profuzní krvavý výtok z dělohy trvá déle než čtyřicet osm hodin.

U pacienta se rozvinou obecné známky ztráty krve:

• slabost;
• závrať;
• bledost kůže a viditelných sliznic;
• změna vědomí;
• tachykardie;
• hypotenze.

Krevní testy ukazují anémii, sníženou hladinu hemoglobinu a hematokritu. K zástavě krvácení se předepisují hemostatika a léky zvyšující kontraktilitu dělohy a při známkách hypovolémie je předepsána infuzní terapie krevními náhradami s protišokovým účinkem.

Při porušení pravidel asepse a antisepse může u ženy po hysteroskopii vzniknout endometritida – zánět děložní sliznice. Její tělesná teplota stoupá, objevuje se bolest v podbřišku a výtok se stává hnisavým. Léčba zahrnuje použití antibakteriálních, analgetik, antihistaminik a imunomodulačních léků. Indikována je i detoxikační terapie.

Pokud plánujete podstoupit hysteroskopii, kontaktujte prosím IVF centrum v Lipetsku. Specialisté kliniky mají bohaté zkušenosti s prováděním diagnostické laparoskopie. Operace provádíme pomocí hysteroskopu. Díky vysoké kvalifikaci našich lékařů je procento komplikací po hysteroskopii v našem centru sníženo na minimum.

• Punkce folikulu – proč byste se toho neměli bát

Punkce folikulů a transfer embrya do dutiny děložní jsou pro pacientky nejdůležitější a nejvíce znepokojující v celém IVF programu.

Endometrióza – vše, co pacienti potřebují vědět

Endometrióza je běžné gynekologické onemocnění, při kterém buňky endometria (vnitřní vrstva děložní stěny) rostou mimo tuto vrstvu.

Adnexektomie je chirurgický zákrok, při kterém jsou odstraněny děložní přívěsky – vejcovod a vaječník. Podle indikací lze operaci provést jednostranně nebo oboustranně – jedná se o tzv. oboustrannou adnexektomii. Bilaterální intervence se provádí podle přísných indikací, pokud je to možné, snažte se nepoškodit tkáň alespoň jednoho vaječníku, v tomto případě se produkce pohlavních hormonů nezbytných pro tělo ženy nezastaví; Pokud se odstraní vaječníky na obou stranách, bude pacientka v budoucnu nucena užívat léky na hormonální substituční terapii. U žen v reprodukčním věku je operace extrémním opatřením, je indikována u zhoubných nádorů, kdy není možné zastavit šíření hnisavého procesu konzervativními metodami nebo v případě mimoděložního těhotenství. To je způsobeno tím, že s adnexektomií se šance na otěhotnění výrazně snižují. Jakmile pacientka vstoupí do menopauzy, seznam indikací se rozšiřuje.

Při operaci se odříznou vaječníky a trubice se současnou koagulací cév, poté se z břišní dutiny vyjmou přívěsky a pošlou se na histologický rozbor. Na naší klinice lze adnexektomii provést jednorázovou punkcí v oblasti pupku tzv. metodou SILS a operace trvá jen asi 15 minut.

Zjistěte si cenu telefonicky: +7 (495) 782-50-10

Délka expozice 15-40 minut

Čas v nemocnici
1 2-dny

Indikace a kontraindikace

• mimoděložní těhotenství;
• sactosalpinx – akumulace tekutiny v lumen trubice;
• pyovar – purulentní léze příloh;
• torze trubice a vaječníku;
• nádory a cysty příloh;
• endometrióza s lézemi přívěsků;
• tuberkulózní léze přívěsků.

• infarkt myokardu nebo mrtvice;
• hypertenze ve stadiu dekompenzace;
• exacerbace chronického selhání ledvin nebo jater;
• poruchy systému srážení krve.

Výhody adnexektomie

• Použití moderních technik vám umožňuje rychle a bezbolestně se radikálně zbavit nemoci.
• Při provádění operace pomocí laparoskopické metody je zotavení rychlé.
• Minimální poškození tkáně a žádná ztráta krve.

Komentář lékaře

Pociťujete nepohodlí kvůli plánované adnexektomii, obáváte se předčasného nástupu symptomů menopauzy? Odstranění příloh samozřejmě ovlivňuje hormonální pozadí, protože vaječníky jsou orgány produkující hormony a jejich odstranění spouští program menopauzy, který děsí většinu žen, které se s tímto problémem potýkají. Ale obavy jsou neopodstatněné, nedostatek estrogenu je možný, pokud čelíte oboustrannému odstranění přívěsků s jednostrannou adnexektomií, není problém. Nedostatek produkce vlastních hormonů je však snadno kompenzován pomocí hormonální substituční terapie. Kromě toho jsou nadledvinky a tuková tkáň také schopny do určité míry doplnit hormonální nedostatek. Proto při plánování operace byste měli vědět, že odstranění přívěsků není rozsudkem smrti. Pokud jste v reprodukčním věku, měli byste vědět, že naše klinika vynakládá veškeré úsilí, aby zachovala schopnost ženy mít děti. Mezi našimi pacientkami s podobnými problémy v anamnéze jsou i takové, které po uzdravení mohly prožívat radost z mateřství. Přihlaste se na konzultaci a my uděláme vše pro to, aby váš život zůstal živý a naplňující.

Vedoucí chirurgické služby SwissClinic Konstantin Viktorovič Puchkov

Proč je lepší nechat si provést adnexektomii ve švýcarské fakultní nemocnici

• Ročně centrum provede více než 1000 unikátních operací, mnoho originálních technik vyvinuli lékaři naší kliniky, některé z nich jsou prováděny pouze ve 2-3 tuzemských zdravotnických zařízeních, včetně našeho.
• Každý chirurg na naší klinice ovládá všechny techniky ve své specializaci každý z nich ročně provede více než 150 operačních výkonů.
• Klinika je vybavena nejmodernější endoskopickou, laserovou a optickou technikou, která nám umožňuje provádět i složité operace bez řezů. Ultrazvukové nůžky, syntetický vstřebatelný šicí materiál, šicí pomůcky atd. mají pozitivní vliv na výsledky ošetření.
• Použití zařízení Force Triad „LigaSure“ během chirurgických zákroků umožňuje provádět spolehlivou hemostázu a disekci tkáně současně, rychlost a spolehlivost se několikanásobně zvýší a eliminuje se ztráta krve.
• Naše centrum využívá při léčbě nejmodernější technologie, např. provedení operace metodou SILS umožňuje provádět veškeré manipulace jediným vpichem v oblasti pupku, přičemž doba operace nepřesáhne 15 minut. Odstraněná tkáň se odebírá po vložení do speciální nádoby, která umožňuje zabránit kontaktu nádoru s okraji řezu.
• Při operaci se používají antiadhezní gely, díky nimž je riziko vzniku srůstů v budoucnu sníženo na minimum.
• Naše centrum nabízí možnost provádění simultánních operací: Vaše stávající onemocnění dutiny břišní a pánevních orgánů lze vyřešit během jednoho chirurgického zákroku namísto několika operací s odstupem 5-6 týdnů mezi nimi.

Často kladené dotazy

Je nutná nějaká speciální příprava na adnexektomii?

Před plánovanou operací musí žena absolvovat standardní předoperační vyšetření, které zahrnuje obecné klinické testy a biochemii, posouzení koagulačního systému a také testy na přítomnost infekčních a virových onemocnění. Několik dní před operací byste měli po dohodě s lékařem vyloučit některé léky, například ty, které ovlivňují srážlivost krve. Večer před operací a ráno v den je předepsán očistný klystýr. V některých případech se tři dny před zákrokem předepisují projímadla, aby se střeva důkladněji pročistila. 8 hodin před zákrokem byste se měli vyvarovat jídla a dvě hodiny před operací nepít tekutiny. Vlasy musí být odstraněny z oblasti vnějších genitálií.

Jak se provádí adnexektomie?

Operace se provádí v celkové anestezii a spočívá v odříznutí úponů za současné koagulace cév. Na naší klinice se při operaci používají moderní nástroje, například bipolární nůžky a kleště, ultrazvukový skalpel nebo laserové technologie. Během laparoskopie se všechny manipulace provádějí prostřednictvím jediné punkce v oblasti pupku a doba trvání operace nepřesahuje 15 minut. Odstraněná zkumavka a vaječník se před extrakcí umístí do speciální nádoby, poté se vyjmou z peritoneální dutiny a pošlou k histologickému vyšetření. Rány na přední břišní stěně se sešijí a překryjí sterilním ubrouskem. Operace laparotomie trvá o něco déle.

Jaké typy operací existují?

Operace může být podle přístupu: laparoskopická, prováděná přes drobné vpichy na přední břišní stěně, a laparotomická – veškeré manipulace se provádějí řezem v kůži břicha. Při laparoskopii se všechny probíhající manipulace zobrazují na monitoru díky použití videoendoskopického zařízení. Tento typ operace je možný, pokud není zánět pobřišnice, silné krvácení a nádor není zhoubný. Mezi výhody endoskopické techniky patří absence velkých řezů a jizev po zhojení, nízká traumatizace a krátká doba rehabilitace. Pokud je během laparoskopie potřeba rozšířit přístup, přistoupí se k laparotomii. Indikacemi pro laparotomii je přítomnost zánětlivého procesu, krvácení nebo maligního nádoru. Také laparotomická metoda je vhodnější, pokud má pacient těžkou obezitu nebo byl diagnostikován masivní proces adheze.

Má adnexektomie nějaké nevýhody?

Při jednostranném odstranění vaječníku je zachováno hormonální pozadí a menstruační cyklus pacientky a v budoucnu je dokonce možné oplodnění a vývoj těhotenství přirozeným způsobem. Ale po bilaterální adnexektomii se rozvíjí chirurgická menopauza, která je doprovázena klasickými známkami menopauzy. V tomto případě pacienti v reprodukčním věku vyžadují konstantní hormonální substituční terapii.

Jsou možné komplikace a jaké?

Samozřejmě, jako u každého chirurgického zákroku, i u adnexektomie existuje teoretické riziko komplikací, jako je krvácení, poškození vnitřních orgánů atd. V časném pooperačním období nelze vyloučit krvácení nebo rozvoj purulentně-septických procesů. Proto musí pacient v předoperačním období podstoupit důkladné vyšetření, aby se vyloučily faktory, které by mohly vést ke komplikacím. Kromě toho použití moderního vybavení během operace minimalizuje pravděpodobnost negativních důsledků.

Jak probíhá rehabilitace po adnexektomii?

Po operaci může žena během pár hodin chodit a smí jíst lehkou stravu. Pokud nejsou žádné komplikace, propuštění je možné druhý den po laparoskopii. Období rehabilitace trvá asi dva týdny. Pokud byl zákrok proveden laparotomií, nedoporučuje se sprchovat až do odstranění stehů. Zpravidla je v pooperačním období indikováno použití antibakteriálních léků a léků proti bolesti. Po dobu jednoho měsíce je třeba se vyhnout pohlavnímu styku, intenzivní fyzické aktivitě a návštěvám koupelí, saun, bazénů atd. Fyzická aktivita by se měla postupně zvyšovat a po 1,5 měsíci se žena může vrátit ke svému obvyklému životnímu stylu. Pokud bylo provedeno oboustranné odstranění vaječníků, žena potřebuje hormonální substituční terapii. Díky správně zvolenému léku se její stav nebude výrazně lišit od předoperačního, navíc pokud chce využívat technologie asistované reprodukce, je tu možnost porodu.

choroba

• – Nemoci vejcovodů
• – Děložní myomy s endometriózou
• – Onemocnění vaječníků
• – Vnější endometrióza
• – Rakovina vaječníků

Nemoci vejcovodů

Patologie a onemocnění vejcovodů (neprůchodnost vejcovodů, salpingitida, hydrosalpinx, adheze, tubární neplodnost) – minimálně invazivní chirurgické metody léčby – laparoskopie

Děložní myomy s endometriózou

Byla vám diagnostikována endometrióza a měla jste děložní myom nebo mnohočetné myomy? Bylo vám doporučeno, abyste si okamžitě nechali odstranit dělohu? Bojíte se, že když budete souhlasit s operací, nikdy nebudete moci mít děti? Hledáte příležitost k zachování dělohy a vyléčení myomů i endometriózy? Jste na správném místě. Švýcarská univerzitní klinika SwissClinic v Moskvě je jedním z mála specializovaných lékařských ústavů, které provádějí operace k zachování orgánů u těžkých gynekologických patologií u pacientek, které už zoufale hledají lékařskou pomoc.

Onemocnění vaječníků

Ovariální cysty (folikulární ovariální cysta, cysta žlutého tělíska, endometrioidní ovariální cysta atd.) jsou benigní nenádorové útvary ve vaječnících, což jsou bubliny naplněné serózní tekutinou nebo polotekutým obsahem, které vznikají ve struktuře vaječníku a zvyšují se jeho objem několikrát.

Vnější endometrióza

Externí endometrióza je zvláštním případem endometriózy a jedná se o proliferaci endometriotické tkáně mimo dělohu, přičemž endometriotická tkáň je svou histologickou strukturou a funkčními vlastnostmi podobná endometriu (sliznici dutiny děložní). Nejčastěji tímto onemocněním trpí ženy po 35–40 letech.

Rakovina vaječníků

Karcinom ovaria je jedním z nejčastějších onkologických onemocnění v gynekologii, hned za zhoubnými nádory dělohy z hlediska frekvence vývoje. Poškození vaječníků může být primární – patologické ložisko se nachází v samotném vaječníku a sekundární, nazývané metastatické – patologické ložisko se nachází v jakémkoli jiném orgánu. Maligní buňky ve tkáni vaječníků se mohou objevit s nádory v mléčné žláze, děloze, střevech a žaludku.

Přihlaste se na konzultaci: +7 (495) 782-50-10

Alternativní techniky

Hysterektomie: laparoskopická, laparotomická a vaginální

Při odstranění dělohy – hysterektomii – je výběr operační metody jednou z důležitých otázek. Podle toho, jak se přístup provádí, se rozlišuje laparoskopická, laparotomická a vaginální hysterektomie.…

Léčba rakoviny vaječníků stadium 3-4

Léčba rakoviny vaječníků ve stadiu 3-4, což je onkologické onemocnění, které se může vyvinout u žen v jakémkoli věku, je předepsáno pouze individuálně. Na volbě léčebné taktiky se v tomto případě podílí chirurg, onkologové a chemoterapeuti.

Ooforektomie (laparoskopie)

Ooforektomie (ooforektomie) znamená odstranění jednoho nebo obou vaječníků spolu s patologickou formací. Indikací k operaci jsou existující nádory nebo zánětlivé procesy ve vaječnících. Podstata operace:…

Resekce velkého omenta (laparoskopie/laparotomie)

Resekce velkého omenta je operace, při které se vyřízne a sešije záhyb pobřišnice pokrývající dutinu pobřišnice od žaludku po tenké střevo. Tento chirurgický zákrok obvykle není…

Hysterektomie

Hysterektomie, nazývaná také totální hysterektomie, znamená odstranění dělohy a děložního čípku. Může být provedena buď s odstraněním přívěsků (vejcovody a vaječníky), nebo s jejich zachováním.

Exstirpace dělohy s přívěsky a resekce velkého omenta (laparoskopie/laparotomie)

Exstirpace dělohy s přívěsky znamená odstranění orgánu spolu s vejcovody a vaječníky. Indikace k operaci mohou zahrnovat nádor, endometriózu, prodloužené krvácení atd. V přítomnosti maligního…

Specialisté v této oblasti

Informace jsou duševním vlastnictvím SwissClinic. Práva podléhají ochraně v souladu s právními předpisy Ruské federace

Tvorba a propagace webových stránek – MedROI