Jak užívat antimikrobiální lék Biseptol na cystitidu

Infekce močových cest (UTI) patří mezi nejčastější infekční onemocnění v ambulantní i nemocniční praxi. Patří mezi nejčastější onemocnění u žen v reprodukčním věku (1-3). Přibližně polovina dospělých žen prodělá během svého života alespoň jednu klinicky manifestovanou infekci močových cest (4).

• KLÍČOVÁ SLOVA: cystitida, pyelonefritida, infekce, zánět, močový měchýř, amoxicilin, klavulanát, Monurální

Infekce močových cest (UTI) patří mezi nejčastější infekční onemocnění v ambulantní i nemocniční praxi. Patří mezi nejčastější onemocnění u žen v reprodukčním věku (1-3). Přibližně polovina dospělých žen prodělá během svého života alespoň jednu klinicky manifestovanou infekci močových cest (4).

Tabulka 1. Etiologie akutních nekomplikovaných infekcí dolních močových cest

Tabulka 2. Rezistence kmenů E.coli izolovaných z infekcí močových cest v zemích účastnících se studie ARESC, včetně Ruska (15)

Podle klinického průběhu se rozdělují purulentně-zánětlivé procesy (infekce) močových cest nekomplikované и složitý. Komplikovaná infekce močových cest je infekce spojená se strukturálními nebo funkčními poruchami močového traktu nebo jinými průvodními onemocněními, která zvyšují riziko infekce nebo selhání léčby.
К akutní nekomplikované UTI u dospělých zahrnují akutní cystitidu a pyelonefritidu, které se vyskytují u zdánlivě zdravých lidí. Tyto UTI se nejčastěji vyskytují u žen, které nemají faktory zvyšující riziko komplikací nebo neúčinnosti léčby. Asi 25–35 % žen prodělá ve věku 20 až 40 let alespoň jednu epizodu toho, co jejich lékař popsal jako nekomplikovanou UTI (5).

Rozdělení UTI na komplikované a nekomplikované je důležité, protože rozhoduje o rozsahu vyšetření močového systému a také o volbě adekvátní léčby. V případě komplikované UTI by měla být léčba prováděna s korekcí komplikujících faktorů, zatímco pro úspěšnou léčbu akutní nekomplikované infekce močových cest (cystitida a pyelonefritida) je nezbytná adekvátní antibiotická terapie.

Nejčastějším projevem nekomplikované UTI je akutní cystitida, která představuje 0,5–0,7 epizody onemocnění na ženu za rok (1). Termín cystitida se používá k popisu zánětu v močovém měchýři. Zánětlivá reakce u posledně jmenovaných se vyskytuje v různých klinických situacích a může mít infekční i neinfekční povahu. V Rusku je výskyt akutní cystitidy velmi vysoký – ročně je registrováno 6–26 milionů případů (36). Ve Spojených státech je akutní cystitida příčinou 7 milionů návštěv lékaře ročně (2). U dospělých mužů je výskyt akutní cystitidy velmi nízký, představuje 8–6 epizod ročně na 8 10000 mužů ve věku 21–50 let. Po 50 letech se však výrazně zvyšuje a ve věku 70-75 let se blíží stejné úrovni jako u žen. Při každé epizodě akutní cystitidy přetrvávají klinické příznaky onemocnění po dobu 6-7 dnů. Dochází k omezení běžné činnosti na 2–3 dny, pacienti nemohou 1–2 dny navštěvovat pracovní nebo vzdělávací instituce (9). Každý rok se ve Spojených státech vynaloží přibližně 1 miliarda USD pouze na léčbu nekomplikovaných infekcí močových cest u mladých žen, přičemž přímé náklady na epizodu cystitidy jsou přibližně 40–80 USD (8).

Cystitida se vyznačuje poměrně častou recidivou. Po první epizodě akutní nekomplikované cystitidy se rekurentní epizoda rozvine do 6 měsíců u 27 % žen (10), do roku – u 50 % žen (9), zatímco u 50 % pacientek dochází k relapsům více než 3krát rok (11. Kromě dodatečných ekonomických nákladů mohou recidivující UTI vyskytující se na pozadí urogenitálních infekcí vést k dyspareunii, která způsobuje sociální a sexuální maladjustaci mladých pacientek a významně snižuje kvalitu života této kategorie pacientek (12). To vše poukazuje na nutnost správné volby antibakteriálních léků pro včasnou a adekvátní léčbu akutní nekomplikované cystitidy, která sníží chronicitu onemocnění a sníží výskyt recidivujících zánětlivých procesů v močových cestách.

Je zřejmé, že antibakteriální terapie UTI je nejen medicínským, ale i významným ekonomickým problémem, který způsobuje značné ekonomické náklady, pokud není prováděna racionálně.

Volba antibiotika se v naprosté většině případů provádí empiricky, na základě údajů o převažujících patogenech, jejich rezistenci v regionu a závažnosti stavu pacienta. Akutní cystitida je charakterizována jako monoinfekce, tzn. je obvykle způsobena jedním patogenem a nejčastějším je
Escherichia coli – tvoří 70–95 % všech případů onemocnění. Způsobuje to mnohem méně často Staphylococcus saprophyticus – 5–10 %. V 1-2 % případů jsou patogeny enterokoky a streptokoky skupiny B Podíl všech ostatních patogenů (.Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa a další enterobakterie) tvoří 5–10 %. V 0,4 (30 %) případech nelze patogen identifikovat (10). Podle multicentrických studií (tab. 1) provedených Výzkumným ústavem antimikrobiální chemoterapie a Vědeckým a metodickým centrem pro sledování antibiotické rezistence v Rusku je nejčastějším uropatogenem u nekomplikovaných UTI E-coli, vyskytující se u 73,9 % pacientů (13).

Antimikrobiální terapie

Na základě složení patogenů je spektrum možných antimikrobiálních léků, které lze použít k léčbě akutní cystitidy, poměrně široké, protože hlavním patogenem akutní cystitidy je E-coli, je přirozeně citlivý na mnoho antibiotik. V posledních letech jsou však podle evropských i domácích studií zřetelné tendence k nárůstu rezistentních uropatogenních kmenů. E-coli k antibiotikům, která byla tradičně široce předepisována pro nekomplikované infekce močových cest. V tomto ohledu je v současnosti výrazně omezený výběr léků, které lze efektivně použít.

S ohledem na profil rezistence je při výběru antibiotika také důležité zvážit možné riziko rozvoje nežádoucích reakcí. Vzhledem k tomu, že většina epizod nekomplikovaných infekcí močových cest sama odezní, nelze použití léků, které mohou způsobit závažné nežádoucí reakce, ospravedlnit. V tomto ohledu například nelze aminoglykosidy používat u pacientů s mírnou infekcí močových cest kvůli nefrotoxicitě a ototoxicitě těchto léků.

ЭÚčinnost terapie nekomplikované akutní cystitidy s krátkými cykly antibiotik

U akutní cystitidy jsou preferovány krátké cykly antibiotické terapie, čímž se snižuje možnost selekce rezistentních kmenů a rozvoje nežádoucích lékových reakcí, ale zároveň se zvyšuje compliance a snižují náklady na léčbu (10). Při posuzování potenciálních ekonomických přínosů krátkých kurzů je však třeba mít na paměti potenciální dodatečné náklady spojené se selháním léčby nebo relapsem, ke kterým může při takovém režimu dojít. Je také důležité si uvědomit potenciální psychologické aspekty terapie jednorázovými antibiotiky; protože příznaky onemocnění mohou přetrvávat asi 2-3 dny a pacient si může vytvořit mylný názor, že předepsaná léčba je nedostatečná, což může vést k dalším návštěvám lékaře.

Většina pacientů s nekomplikovanou infekcí močových cest je léčena empiricky, nikoli na základě výsledků mikrobiologického vyšetření moči. Obecně se uznává, že antibakteriální léky jakékoli skupiny by neměly být používány jako terapie, pokud místní úroveň rezistence vůči nim přesahuje 10-20%. V tomto ohledu krátký kurz (3 dny) co-trimoxazol, která byla ve většině zemí světa dlouhou dobu terapií volby (16), v Rusku v současnosti taková není. Podle výzkumu Výzkumného ústavu antimikrobiální chemoterapie a Vědecko-metodického centra pro sledování antibiotické rezistence je rezistence E. coli na co-trimoxazol, izolovaný od pacientů s UTI, se pohyboval od 14,5 % v případech UTI u těhotných žen a dosáhl 35,5 % v případech UTI u dětí; u žen s nekomplikovanou cystitidou to bylo 21 % (13). V novější studii UTIAP-3 provedené v letech 2003–2004 byla rezistence E. coli na kotrimoxazol izolovaný od pacientů s nekomplikovanou UTI 19,4 % [13]. Studie provedená asi před 10 lety ukázala, že při léčbě žen s akutní nekomplikovanou cystitidou kotrimoxazolem 960 mg 2krát denně byla klinická účinnost terapie v přítomnosti nebo nepřítomnosti patogenu rezistentního na kotrimoxazol 54 % a 88 %, resp. Rozdíl byl ještě větší při analýze bakteriologické účinnosti: v přítomnosti nebo nepřítomnosti patogenu rezistentního na kotrimoxazol došlo k eradikaci ve 42 % a 86 % případů (17). Co-trimoxazol tedy nelze v současnosti považovat za lék volby pro léčbu akutní cystitidy v Rusku.

Ekvivalentem terapie co-trimoxazolem je 3denní terapie. fluorochinolony (ciprofloxacin, norfloxacin a ofloxacin) (18). Léky ze skupiny fluorovaných chinolonů mají široké spektrum antimikrobiální aktivity, splňující téměř všechny požadavky na léčbu UTI. Vyznačují se vysokým stupněm biologické dostupnosti při perorálním podání a optimální farmakokinetikou, která zajišťuje vysoké baktericidní koncentrace léčiv v moči a nezbytné terapeutické koncentrace léčiv (kromě norfloxacinu) v tkáních urogenitálního systému. Farmakokinetické vlastnosti fluorochinolonů obecně zajišťují vysokou účinnost léčiva při perorálním podání, což je důležité pro ambulantní praxi. Avšak zvyšující se rezistence patogenů UTI vůči fluorochinolonům v posledních letech vedla lékaře k větší opatrnosti ohledně rozšířeného používání těchto léků k léčbě akutní cystitidy v každodenní praxi. Dosud však nebyly provedeny žádné studie, které by prokázaly, že léčba nekomplikovaných infekcí močových cest krátkými cykly fluorochinolonů vede k tvorbě kmenů rezistentních na fluorochinolony (19). Pokud však v letech 2003-2004 Zatímco rezistence na fluorochinolony byla v Rusku v průměru relativně nízká – 4,8 % (13), frekvence rezistence na fluorochinolony v ruských centrech účastnících se ARESC byla již 12,9 % (tabulka 2) (15). V tomto ohledu růst rezistence na fluorochinolony diktuje možnou potřebu použití alternativních léků pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy, stejně jako další sledování citlivosti patogenů UTI v Rusku.

Při pohledu na skupinu β-laktam antibiotika, je třeba říci, že obecně jsou méně účinné než výše popsané fluorochinolony, protože při jejich podání se v moči dosahuje nižších koncentrací. Zároveň mají nechráněné aminopeniciliny nejvyšší úroveň antibiotické rezistence. E. coli v Rusku – 33,1-43,4 % (13,15). Vysoká rezistence patogenů UTI vůči aminopenicilinům je popisována již poměrně dlouho. Již na počátku 1990. let 25. století. Asi 40 % uropatogenních kmenů E. coli bylo rezistentních vůči ampicilinu, což ve Spojených státech a evropských zemích překročilo současnou úroveň 14 % (99,2). Citlivost uropatogenů na amoxicilin/klavulanát je významně vyšší než na ampicilin nebo amoxicilin a činí 13 % (2). Přehled literatury neodhalil žádné dostatečně velké studie srovnávající léčbu fluorochinolony s léčbou cefalosporiny druhé nebo třetí generace.

Léky volby pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy mohou také zahrnovat nitrofurany (nitrofurantoin, furazidin), protože léky této skupiny se vyznačují poměrně širokým spektrem účinku a ve vysokých koncentracích in vitro vykazují aktivitu proti mnoha gramnegativním (E. coli, K. pneumoniae atd.), grampozitivní bakterie a některé anaeroby. Nitrofurantoin – jedno z nejstarších antimikrobiálních léků, ale přesto je úroveň rezistence vůči němu již několik desetiletí nízká. V Rusku je to 1,2–4,3 % v závislosti na populaci pacientů (13). Pomalý vývoj rezistence je spojen s přítomností několika mechanismů účinku léku, takže pro její progresi se musí v bakterii vyvinout několik mutací současně. Je však nutné mít na paměti, že příliš široké použití nitrofurantoinu v léčbě akutní cystitidy je neopodstatněné vzhledem k relativně vysoké frekvenci nežádoucích účinků tohoto léku, především akutních a chronických plicních syndromů, které jsou často pozorovány ve stáří. . Nitrofurantoin může také způsobit hepatitidu vyvolanou léky (20, 21). Při dlouhodobém užívání nízkých dávek nitrofurantoinu k prevenci rekurentních infekcí močových cest u žen však prakticky neexistují závažné nežádoucí účinky (22, 23). Doporučená délka léčby nekomplikované akutní cystitidy nitrofurantoinem je 5–7 dní (24). Je třeba také poznamenat, že nitrofurantoin, doporučovaný k léčbě infekcí dolních močových cest, je v Rusku dostupný pouze v mikrokrystalické formě, zatímco všechny klinické studie byly prováděny s jeho makrokrystalickou formou.

Vzhledem k extrémní závažnosti problému antibiotické rezistence se jako slibné jeví použití léků se speciálními mechanismy účinku a úzkým spektrem indikací. Kromě nitrofuranů je takovým lékem pro léčbu nekomplikované cystitidy fosfomycin trometamol, který je aktivní proti většině aerobních gramnegativních a grampozitivních bakterií, které způsobují UTI. Má baktericidní vlastnosti tím, že inhibuje syntézu buněčné stěny inaktivace enzym pyruvát transferáza (25). Tento mechanismus účinku je jedinečný pro fosfomycin, který při jeho použití zabraňuje selekci rezistence na jiné třídy léčiv. Fosfomycin také neutralizuje adhezi mikroorganismů na urotel, což bylo prokázáno ve studiích in Vitro (26, 27). Fosfomycin tedy vede k eliminaci patogenů díky dvěma mechanismům účinku – baktericidnímu a antiadhezivnímu. Je třeba také poznamenat, že neexistuje zkřížená alergie s antibiotiky jiných skupin (28).

Navzdory trendu zvyšující se úrovně odporu E. coli rezistence na mnoho tříd léčiv, včetně fluorochinolonů, se v posledních letech v mnoha zemích zvýšila, ale rezistence na fosfomycin, který je široce používán již více než 20 let, je vzácná. Data získaná během multicentrických prospektivních epidemiologických studií v Rusku (UTIAP-I, UTIAP-II, UTIAP-III, ARMID, ARIMB) jsou v plném souladu s daty multicentrických zahraničních mikrobiologických studií (ECO-SENS 2002, ARESC), které zaznamenaly extrémně nízká (0-3,6 %) frekvence izolace kmenů patogenů rezistentních na fosfomycin způsobujících ambulantní infekce močových cest (13, 14, 15, 29). Podle studie ARESC, která zahrnovala 4264 kmenů uropatogenů z devíti evropských zemí a Brazílie, izolovaných od žen s akutní cystitidou v období 2003-2006, E. coli se vyskytla u 76,3 % pacientů. Navíc 98,1 % kmenů bylo citlivých na fosfomycin (15). Vzhledem k vysokému procentu senzitivity patogenů způsobujících nekomplikované UTI na fosfomycin je pozoruhodná pozitivní klinická účinnost léku i při jediné dávce. Podle analýzy 15 srovnávacích studií zahrnujících 2048 pacientů s jednorázovou dávkou 3 g fosfomycinu byla časná bakteriologická eradikace prokázána u 1540 pacientů s potvrzenou infekcí močových cest: v 85,6 % případů při léčbě fosfomycinem a v 86,7 % případů při léčbě s jinými antibiotiky (jak jednorázová dávka, tak 3-7 denní kúry). U pacientů, kteří dokončili dlouhodobé období sledování, byla celková míra eradikace patogenu fosfomycinem (84,6 %) významně (p

2. Strachunsky L.S., Rafalsky V.V., Sekhin S.V., Abrova E.R. Praktické přístupy k volbě antibiotik u nekomplikovaných infekcí močových cest. M. Urologie. 2002. (2): 8-14.

3. Moiseev S.V. Praktická doporučení pro antibakteriální léčbu a prevenci infekcí močových cest z pohledu medicíny založené na důkazech. M. Infekce a antimikrobiální terapie. 2003. (5): 89-92.