Jak se projevuje diastolická dysfunkce levé komory?

Dnes je třem milionům Američanů diagnostikováno městnavé srdeční selhání (CHF), přičemž každý rok je diagnostikováno dalších 500 000 nových případů. Podmínka je nejčastější propouštěcí diagnózou pacientů nad 65 let a nejnákladnějším onemocněním systému veřejného zdravotního pojištění Medicare. CHF se může vyvinout v důsledku systolické i diastolické dysfunkce. Všichni pacienti se systolickou dysfunkcí mají současně diastolickou dysfunkci; pacient tedy nemá čisté systolické srdeční selhání. Naopak některá kardiovaskulární onemocnění, jako je hypertenze, mohou vést k diastolické dysfunkci bez současné systolické dysfunkce. Diastolické srdeční selhání je sice diagnostikováno přibližně u 40–60 % případů městnavého srdečního selhání, ale takoví pacienti mají lepší prognózu než pacienti se systolickým srdečním selháním.

Definice a diagnostická kritéria

Diastolické srdeční selhání se týká stavu způsobeného zvýšenou odolností vůči plnění jedné nebo obou komor; To vede ke stagnaci v důsledku patologického posunu křivky diastolický tlak-objem směrem nahoru. Přestože tato definice odráží základní patofyziologický mechanismus diastolického srdečního selhání, její klinické použití není možné. Praktičtější definice, kterou lze klinicky použít, je následující: stav, při kterém jsou pozorovány klasické symptomy CHF, ale za přítomnosti abnormální diastolické, ale normální systolické funkce v klidu. The Diastolic Dysfunction Study Group navrhla, aby lékaři zvážili jak klinická, tak echokardiografická data pro klasifikaci pacientů s diastolickým srdečním selháním podle stupně jejich diagnostické přesnosti.

Prevalence a etiologie

V průměru 40 % pacientů se srdečním selháním má zachovanou systolickou funkci. Výskyt diastolického srdečního selhání se zvyšuje s věkem a je častější u starších žen. Nejčastějšími příčinami diastolického srdečního selhání jsou hypertenze a ischemie myokardu (tab. 1). Mezi vyvolávající faktory často patří objemové přetížení, tachykardie, cvičení, hypertenze, ischemie, systémové stresory (např. anémie, horečka, infekce, tyreotoxikóza), arytmie (např. fibrilace síní, atrioventrikulární blokáda uzlin), zvýšený příjem soli v potravě a nesteroidní anti- zánětlivé léky.

Tabulka 1. Příčiny diastolické dysfunkce a srdečního selhání

• Běžné příčiny
  • Ischémie myokardu
  • Hypertenze
  • Pokročilý věk
  • Obezita
  • aortální stenóza
  • Poškození myokardu
    • Infiltrativní (s amyloidózou, sarkoidózou, tukovou infiltrací)
    • Neinfiltrativní (idiopatická a hypertrofická kardiomyopatie)
    • Onemocnění endokardu
      • Hypereozinofilní syndrom
      • Nemoci ze skladování
        • Onemocnění z ukládání glykogenu
        • Hemochromatóza
        • Perikardiální onemocnění
          • Konstrikční perikarditida
          • Efuzní konstriktivní perikarditida
          • Perikardiální výpotek

          Diastola je proces, během kterého se srdce vrací do svého uvolněného stavu. V tomto období dochází k prokrvení srdečního svalu. Obecně se přijímá rozdělení diastoly do čtyř fází: izovolumetrická relaxace, která začíná od okamžiku uzavření aortální chlopně až do otevření mitrální chlopně; časné rychlé plnění komor, začínající po otevření mitrální chlopně; diastáza – období nízkého průtoku krve ve střední diastole; a pozdní rychlé plnění při kontrakci síní. Podle široké definice je izolovaná diastolická dysfunkce porucha izovolumetrické relaxace komor a snížení poddajnosti levé komory. Při diastolické dysfunkci je srdce schopno uspokojovat metabolické potřeby těla jak v klidu, tak při fyzické námaze, ale na úkor zvýšení plnícího tlaku levé komory. Přenos vysokého koncového diastolického tlaku do plicního řečiště může způsobit plicní kongesci vedoucí k dušnosti a případně pravostrannému srdečnímu selhání. Při středně těžké diastolické dysfunkci se pozdní fáze diastolického plnění prodlužuje, dokud se enddiastolický objem levé komory nevrátí k normálu. Při těžké diastolické dysfunkci se komora stává tak rigidní, že síňový myokard není schopen kompenzovat poruchy plnění a enddiastolický objem nelze normalizovat zvýšením plnicího tlaku. V důsledku toho klesá tepový objem a srdeční výdej a zhoršuje se tolerance zátěže. Obrázek ukazuje patofyziologický mechanismus diastolického srdečního selhání.

          Srdeční selhání se může projevit únavou, námahovou dušností, paroxysmální noční dušností, ortopnoe, distenzí jugulárních žil, plicním chrocháním, tachykardií, abnormálními třetími nebo čtvrtými srdečními ozvami, hepatomegalií a edémem. Kardiomegalie a plicní žilní kongesce jsou často detekovány na rentgenovém snímku hrudníku. Tyto nálezy jsou však nespecifické a často se vyskytují u nekardiálních stavů, jako je plicní onemocnění, anémie, hypotyreóza a obezita. Navíc je obtížné odlišit diastolické srdeční selhání od systolického srdečního selhání pouze na základě fyzikálních nálezů.

          Hladiny mozkového natriuretického peptidu (BNP) v séru mohou přesně odlišit srdeční selhání od nekardiálních stavů u pacientů s dušností, ale tento test nedokáže odlišit diastolické a systolické srdeční selhání.

          Dvourozměrná echokardiografie s dopplerografií slouží nejen k získání základních informací o velikosti srdečních komor, tloušťce stěny, segmentální kontraktilitě a celkové systolické funkci, struktuře chlopní a osrdečníku, ale také k posouzení parametrů diastolické transmisní krve průtok a plicní žilní průtok krve. V dopplerovské sonografii odpovídá vrcholová rychlost průtoku krve mitrální chlopní při časném diastolickém plnění vlně E, zatímco rychlost průtoku krve při kontrakci síní odpovídá vlně A Ze získaných dat je poměr E/A vypočítané. Normálně je amplituda vlny E vyšší než amplituda vlny A a poměr E/A je přibližně 1,5.

          V časných stadiích diastolické dysfunkce je relaxační proces narušen a díky energické kontrakci síní se poměr E/A snižuje a nepřesahuje 1,0. S progresí onemocnění se snižuje elasticita levé komory, což má za následek zvýšení tlaku v levé síni a tím se zvyšuje časné plnění levé komory i přes zhoršení její relaxace. Tato paradoxní normalizace poměru E/A se nazývá pseudonormalizace. U pacientů s těžkou diastolickou dysfunkcí se plnění levé komory vyskytuje převážně v časné diastole, což má za následek poměr E/A větší než 2,0. Rychlosti E a A jsou ovlivněny objemem cirkulující krve, anatomií a funkcí mitrální chlopně a přítomností fibrilace síní, což snižuje spolehlivost dopplerovského hodnocení přenosu krve. V takových případech je dopplerovské zobrazení informativní metodou pro hodnocení pohybu mitrálního anulu (ukazatel přenosu krve, který je nezávislý na uvedených faktorech).

          Srdeční katetrizace zůstává důležitým diagnostickým nástrojem diastolické dysfunkce. V běžné klinické praxi je však dvourozměrná echokardiografie s dopplerovskou ultrasonografií optimální neinvazivní metodou pro potvrzení diagnózy. V několika málo případech, kdy je technicky obtížné provést echokardiografii, lze použít radionuklidovou angiografii.

          Primární prevence diastolické dysfunkce zahrnuje odvykání kouření a přísnou kontrolu hypertenze, hypercholesterolémie a ischemické choroby srdeční. Podobně jsou v prevenci diastolického a systolického srdečního selhání účinné úpravy životního stylu, jako je hubnutí, odvykání kouření, úprava stravy, omezení konzumace alkoholu a pravidelné cvičení. Diastolická dysfunkce může být přítomna několik let, než se klinicky projeví. Včasná diagnostika a léčba jsou nesmírně důležité, protože pomáhají předcházet nevratným strukturálním změnám a rozvoji systolické dysfunkce. Žádný lék jako monoterapie však nevykazuje čistě lusitropní vlastnosti (tj. selektivní zlepšení relaxace myokardu bez inhibice kontraktility levé komory). Proto je medikamentózní terapie diastolické dysfunkce a diastolického srdečního selhání často empirická a není tak jasně definovaná jako léčba systolického srdečního selhání. Na první pohled se zdá, že medikamentózní léčba diastolického a systolického srdečního selhání se významně neliší, ale terapie diastolického srdečního selhání je limitována nedostatkem rozsáhlých a přesvědčivých randomizovaných klinických studií. Kromě toho může optimální léčba systolického srdečního selhání zhoršit diastolické srdeční selhání. Dosud se většina klinických studií zaměřovala výhradně na pacienty se systolickým srdečním selháním teprve nedávno se začaly objevovat studie diastolického srdečního selhání.

          Ačkoli neexistují žádné definitivní údaje týkající se specifické léčby diastolického srdečního selhání, společné pokyny od American College of Cardiology a American Heart Association zdůrazňují, že při léčbě diastolického srdečního selhání by se lékaři měli zaměřit na kontrolu krevního tlaku, srdeční frekvence a snížení cirkulující krve. objemu a ischemie myokardu. Tato doporučení řeší příčiny diastolické dysfunkce a pravděpodobně zlepší funkci levé komory a optimalizují hemodynamiku. Tabulka 2 uvádí cíle léčby diastolického srdečního selhání.

          Tabulka 2. Cíle léčby diastolického srdečního selhání

          • Odstraňte provokující faktory a základní srdeční choroby
          • Prevence a léčba hypertenze a ischemické choroby srdeční
          • Chirurgické odstranění patologického perikardu
          • Zlepšená relaxace levé komory
            • ACE inhibitory
            • Blokátory vápníkového kanálu
            • ACE inhibitory a ARB
            • Antagonisté aldosteronu
            • Beta-blokátory
            • Blokátor vápníkových kanálů
            • Beta blokátor (především)
            • Blokátory kalciových kanálů (léky druhé linie)
            • Digoxin (kontroverzní)
            • Ablace atrioventrikulárního uzlu (vzácné)
            • ACE inhibitory
            • Antagonisté aldosteronu (teoretický přínos)
            • Omezení příjmu soli a vody
            • Diuréza, dialýza nebo plazmaferéza
            • Beta-blokátory
            • ACE inhibitory
            • Kontrola krevního tlaku
            • Dietní tipy (omezení sodíku)
            • Sledování objemu tělesných tekutin (denní vážení a úprava dávek diuretik)
            • Program fyzického cvičení

            ACE – angiotensin-konvertující enzym; ARB jsou blokátory receptorů pro angiotenzin.

            Zlepšení funkce levé komory

            Při léčbě pacienta s diastolickou dysfunkcí je důležité kontrolovat srdeční frekvenci a předcházet epizodám tachykardie, aby se maximálně prodloužila doba diastolického plnění. K dosažení tohoto cíle jsou zvláště užitečné betablokátory, které však přímo neovlivňují relaxaci myokardu. Kromě zpomalení srdeční frekvence bylo prokázáno, že beta-blokátory účinně snižují krevní tlak, snižují ischemii myokardu, podporují regresi hypertrofie levé komory a působí proti nadměrné adrenergní stimulaci, ke které dochází při srdečním selhání. Ukázalo se, že beta-blokátory jsou nezávisle spojeny se zlepšeným přežitím u pacientů s diastolickým srdečním selháním. Tato třída léků by se měla používat k léčbě diastolického srdečního selhání, zejména v přítomnosti hypertenze, onemocnění koronárních tepen nebo arytmie.

            Optimalizace hemodynamiky je dosaženo především snížením srdečního preloadu a afterloadu. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB) přímo ovlivňují relaxaci a elasticitu myokardu inhibicí produkce angiotenzinu II nebo blokováním receptorů angiotenzinu II, což vede ke snížení ukládání kolagenu v intersticiálu a fibróze myokardu. Nepřímé příznivé účinky hemodynamické optimalizace zahrnují zlepšení plnění levé komory a snížení krevního tlaku. Ještě důležitější je, že je zaznamenáno zlepšení tolerance cvičení a kvality života. Jedna retrospektivní studie zjistila, že použití ACE inhibitorů u pacientů s diastolickým srdečním selháním bylo spojeno s prodlouženým přežitím. Jedno rameno studie Candesartan in Heart Failure Assessment Reduction in Morbidity and Mortality (CHARM), která zkoumala účinky kandesartanu u pacientů s normální ejekční frakcí levé komory (sledovací období 36,6 měsíce), neprokázalo významný příznivý účinek na úmrtnost. Léčba kandesartanem však byla spojena se snížením výskytu hospitalizací pro dekompenzované CHF.

            Patologická relaxace a zvýšená rigidita jsou spojeny s poruchou diastolického plnění a normální tolerancí zátěže v časných stádiích diastolické dysfunkce. S progresí onemocnění se při fyzické námaze patologicky zvyšuje tlak v plicnici, což má za následek sníženou toleranci k fyzické námaze. Pokud se plnicí tlak levé komory dále zvyšuje, zvyšuje se tlak v levé síni a zvětšuje se její velikost, výrazně se snižuje tolerance zátěže a objevují se klinické známky městnavého srdečního selhání.

            Diuretika účinně snižují objem intravaskulární tekutiny, zmírňují dušnost a zabraňují dekompenzaci srdečního selhání u pacientů s diastolickou dysfunkcí. Přestože diuretika pomáhají kontrolovat krevní tlak, podporují regresi hypertrofie levé komory a snižují tuhost levé komory, někteří pacienti s diastolickým srdečním selháním jsou citliví na snížení preloadu a jsou ohroženi rozvojem hypotenze nebo těžké prerenální azotémie. Intravenózní diuretika by se měla používat pouze ke zmírnění akutních příznaků.

            Hormon aldosteron podporuje procesy fibrózy v srdci a v důsledku toho diastolickou rigiditu. Antagonista aldosteronu spironolakton byl studován ve velké klinické studii systolického srdečního selhání, kde bylo prokázáno snížení mortality související se srdečním selháním. Konkrétní účinky spironolaktonu na diastolickou dysfunkci však nejsou známy.

            Bylo prokázáno, že blokátory kalciových kanálů přímo zlepšují diastolickou funkci a podporují relaxaci myokardu snížením koncentrací vápníku v cytoplazmě nebo nepřímo snížením krevního tlaku, snížením nebo prevencí ischemie myokardu, což vede k regresi hypertrofie levé komory a zpomalení srdeční frekvence. Nedihydropyridinové blokátory kalciových kanálů (verapamil a diltiazem) by však neměly být používány u pacientů s poruchou systolické funkce levé komory. Dlouhodobě působící dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů (např. amlodipin) by měly být použity ke kontrole krevního tlaku a anginy pectoris, pokud jsou betablokátory kontraindikovány nebo neúčinné. Konečně velké randomizované klinické studie neprokázaly snížení mortality u pacientů s izolovanou diastolickou dysfunkcí s blokátory kalciových kanálů.

            Vazodilatátory (např. nitráty) mohou být užitečné, protože snižují preload a mají antiischemický účinek, zvláště když nelze použít ACE inhibitory. Studie Vasodilatator Heart Failure Trial však neprokázala významný příznivý účinek na přežití u pacientů s diastolickým srdečním selháním. Vazodilatátory by měly být používány s opatrností, protože snížené předpětí může nepříznivě ovlivnit srdeční výdej. Na rozdíl od jiných léků používaných u diastolického srdečního selhání neovlivňují vazodilatátory regresi hypertrofie levé komory.

            Přesná role digoxinu v léčbě pacientů s diastolickým srdečním selháním nebyla definována. Digoxin může mít škodlivé účinky u starších pacientů s hypertrofií levé komory a hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií, proto by měl být digoxin vyhrazen pro pacienty s diastolickým srdečním selháním a současnou fibrilací síní.

            Připravil Vladimir Pavlyuk