Jak rozmluvit dítě z kýly? Pupeční kýla u dítěte: příčiny, příznaky a léčba

Pupeční kýla – stav, kdy vnitřní orgány dutiny břišní pokryté pobřišnicí (obvykle kličky tenkého střeva nebo větší omentum) vyčnívají přes dilatovaný pupeční prstenec. Normálně je svalová kostra přední břišní stěny dosti silná a prstenec pupku nemá defekt, který brání části břišního orgánu ve výstupu do podkožního tukového prostoru. Z hlediska prevalence je pupeční kýla na druhém místě po tříselné kýle.

U dospělých není pupeční kýla tak častá – od 6 do 14 % všech kýl přední břišní stěny. 10 % pacientů uvádí, že měli v dětství pupeční kýlu. V dospělosti je tento stav častěji pozorován u žen v těhotenství a u pacientů se zvýšeným nitrobřišním tlakem v důsledku obezity, ascitu a plynatosti.

Příznaky

Malé pupeční kýly jsou asymptomatické, zatímco velké mají tendenci zvětšovat se a vyvíjet charakteristické příznaky:

• výčnělek kůže v oblasti pupečního prstence;
• pocit tlaku, bolestivá bolest v pupečním kruhu.

Velké pupeční kýly se často stávají neopravitelné. V tomto případě se zvyšuje riziko uškrcení části střeva a rozvoj nouzového stavu.

Porušení je doprovázeno následujícími příznaky:

• bolest v oblasti vyčnívání kůže přes pupeční kroužek;
• změna barvy kůže v oblasti pupečního prstence (červená, fialová, modrá kůže);
• jevy střevní obstrukce: nevolnost, zvracení, nedostatek stolice;
• zvýšení tělesné teploty (v pozdní fázi).

Příčiny pupeční kýly

Onemocnění se často vyvíjí na pozadí anatomických rysů. U pacientů s pupeční kýlou je zaznamenána slabost fascie a dalších anatomických struktur, které tvoří přední břišní stěnu.

Hlavní příčinou vývoje patologie je zvýšení intraabdominálního tlaku a v důsledku toho protažení přední břišní stěny, jmenovitě pupečního prstence.

Hlavní důvody zvýšeného intraabdominálního tlaku:

• hromadění tekutiny v břiše (ascites);
• kašel v důsledku chronické obstrukční plicní nemoci;
• potíže s močením u mužů v důsledku adenomu prostaty;
• chronická zácpa;
• opakované zvracení;
• obezita;
• těhotenství, porod;
• vzpírání;
• předchozí operace.

Vrozená slabost pojivové tkáně je rizikovým faktorem pro vznik pupeční kýly.

diagnostika

Na úvodní konzultaci chirurg provede průzkum, dozví se o stížnostech a okamžiku jejich výskytu. Poté provede důkladné vyšetření přední břišní stěny. Lékař posuzuje velikost defektu pupku a možnost zmenšení.

U pacientů s obezitou a jaterní cirhózou se doporučuje další vyšetření. K objasnění diagnózy lékař předepisuje ultrazvuk nebo počítačovou tomografii.

Léčba pupeční kýly ve Federálním vědeckém centru

Operace k odstranění pupeční kýly je elektivní a doporučuje se všem pacientům s výjimkou pacientů se závažnými doprovodnými onemocněními. Pravděpodobnost, že se v dospělosti patologie sama o sobě zmenší a přestane vás obtěžovat, prakticky chybí a zvyšuje se riziko komplikací (především uškrcení).

Načasování plánované operace kýly pupku závisí na její velikosti, celkovém stavu pacienta a doprovodných onemocněních.

Zaškrcená pupeční kýla je akutní stav a vyžaduje nouzovou chirurgickou intervenci.

Existuje velké množství chirurgických metod pro léčbu pupeční kýly. Otevřená operace k nápravě pupeční kýly se provádí v celkové anestezii, epidurální anestezii nebo intravenózní sedaci.

Pacient je ve stavu hlubokého spánku a nic necítí. Během operace se provede malý řez podél pupečního prstence, herniální vak se izoluje a otevře. Obsah herniálního vaku je umístěn do břišní stěny a defekt aponeurózy v oblasti pupečního prstence je šit.

V některých případech, u velkých kýl, chirurgové pro zpevnění břišní stěny navíc zpevňují sešitý defekt speciálním síťovým implantátem. Pokud defekt nelze sešít pro jeho velký rozměr nebo z jiných důvodů, pak se uzavře síťovým implantátem, který překrývá obvod defektu minimálně o pět cm na každé straně.

Laparoskopická verze operace je méně invazivní ve srovnání s otevřenou operací. Chirurg několika punkcemi přední stěny břišní pomocí speciálních laparoskopických nástrojů odstraní pupeční kýlu z dutiny břišní, defekt aponeurózy je také uzavřen speciálním síťkovým implantátem zevnitř. Rekonvalescence pacientů po laparoskopické operaci, zejména u velkých pupečních kýl, je rychlejší, kosmetický efekt je lepší.

Bez ohledu na typ operace je účel operace stejný. Obsah kýlního vaku se opatrně zasune zpět do dutiny břišní a otvor se zašije nebo uzavře síťovým implantátem.

Prognóza po operaci je příznivá. Recidivu onemocnění však nelze zcela vyloučit, protože závisí na mnoha faktorech.

V závislosti na rozsahu provedené operace a přítomnosti komplikací je pacient propuštěn druhý den nebo o několik dní později.

Rehabilitace

V pooperačním období je třeba dodržovat následující doporučení:

• dostatečný pitný režim;
• dieta s vysokým obsahem vlákniny, krátkodobá projímadla k prevenci zácpy;
• normalizace hmotnosti, pokud máte nadváhu;
• po dobu dvou měsíců po operaci se vyvarujte zvedání těžkých předmětů o hmotnosti vyšší než pět kg a intenzivní fyzické aktivity;
• Před odstraněním stehů byste se neměli koupat ani zvlhčovat pooperační místo. Pooperační ránu ošetřujte dle doporučení lékaře a sester;
• pokud bolest přetrvává, můžete krátkodobě užívat nesteroidní protizánětlivé léky;
• Nošení obvazu po dobu 2-3 měsíců podporuje rychlé pooperační zotavení a snižuje nepohodlí v chirurgické oblasti.

Pupeční kýla vzniká v důsledku porušení uzávěru pupečního prstence během procesu hojení zbytku pupečníku, což má za následek vysunutí podkožní tukové tkáně (méně často střevní stěny) směrem ven. Předisponujícím faktorem pro vznik pupeční kýly jsou také doprovodná onemocnění, která způsobují narušení tonusu svalů přední břišní stěny a zvýšený intraabdominální tlak. Pupeční kýla je častější u dívek a tvoří až 5 % všech kýl.

Již v novorozeneckém období se pupeční kýla projevuje jako různě velký výběžek kulatého nebo oválného tvaru. V klidném stavu a v poloze dítěte vleže se kýlní výběžek snadno redukuje do dutiny břišní; pak lze neuzavřený pupeční kroužek snadno nahmatat. U širokého pupečního prstence, kdy se při sebemenším narušení dítěte objeví kýlní výběžek, ale také rychle a snadno redukuje, není důvod si myslet, že je obsah kýly poraněný a způsobuje bolest. Pupeční kýla se zaškrcuje velmi zřídka.

diagnostika

Diagnostika je obvykle jednoduchá a nevyžaduje další vyšetření.

Přibližně v 60 % případů se pupeční kýla uzavře sama, když děti rostou, do věku 2-3 let. To je usnadněno konzervativními opatřeními zaměřenými na posílení svalů přední břišní stěny, každodenní masáží a gymnastikou prováděnou rodiči od 1 měsíce života. Položení dítěte na břicho 15–20 minut před krmením pomáhá zvýšit celkový tonus a rozvíjet svaly, včetně svalů břišních. Po roce pokračují v souboru cvičebních cvičení zaměřených rovněž na posílení břišních svalů. Pupeční kýly se zpravidla neškrtí, takže chirurgická léčba má především kosmetický charakter.

Chirurgický zákrok (herniotomie a plastika pupečního prstence) je vhodné provést ve věku nad 5 let. Pokud je však defekt velký (více než 3 cm) nebo má pupeční prstenec hustý vazivový okraj a konzervativní léčba není účinná, provádí se herniotomie v časnějším stadiu. Při absenci kontraindikací lze tuto operaci provést ambulantně ve specializované nemocnici.

KÝLA LINEA BÍLÉ BŘIŠNÍ

Co je to kýla linea alba?

Kýla linea alba je malý defekt aponeurózy lokalizovaný na střední čáře mezi pupkem a výběžkem xiphoidem. Často se setkáváme s kýlami umístěnými přímo nad pupkem, nazývají se paraumbilické. Při zevním vyšetření dítěte je někdy obtížné odlišit paraumbilikální kýlu od pupeční kýly, ale palpací kýlního prstence lze snadno určit, že se nachází nad pupkem (který může být uzavřen).

Kýly linea alba jsou obvykle detekovány u dětí starších 2–3 let. Podél střední čáry břicha je určena kulatá, elastická, snadno redukovatelná formace, bezbolestná při palpaci. Často do defektu aponeurózy vyčnívá pouze preperitoneální tkáň. Velikost herniální formace se může lišit. V některých případech se někdy může objevit bolestivý syndrom spojený s postižením aponeurózy parietální pobřišnice, která tvoří kýlní vak, v defektu.

diagnostika

Diagnóza této patologie nezpůsobuje obtíže a je založena na klinickém vyšetření.

Léčba kýly bílé linie břicha včetně paraumbilikální je pouze chirurgická. Operace se provádí po stanovení diagnózy, počínaje 3. rokem života dítěte. Inkarcerace břišní linea alba hernie u dětí je extrémně vzácný jev.

Chirurgickou léčbu je možné provést ambulantně.

HYDRÓZA OTÁČEK TESTIKULŮ A SENIORSKÉ ŠŇŮRY

Co je to hydrokéla varlat?

Hydrokéla varlete a semenného provazce (funiculocele) je velmi častá patologie u chlapců. Výskyt onemocnění je spojen se selháním uzávěru vaginálního výběžku pobřišnice v době porodu a hromaděním serózní tekutiny v jeho dutině. Existuje několik variant této patologie. Pokud nedojde k uzavření celého poševního výběžku, vytvoří se komunikující hydrokéla membrány varlat a semenného provazce. Když vaginální výběžek přeroste v proximální části, vytvoří se nekomunikující hydrokéla varlat. Pokud je proces v distální části uzavřen a proximální část komunikuje s dutinou břišní, můžeme mluvit o komunikující hydrokéle semenného provazce. Při obliteraci výběžku v distálním a proximálním úseku a hromadění tekutiny v jeho střední části hovoříme o nekomunikující hydrokéle membrán semenného provazce neboli cystě semenného provazce.

Vznik hydrokély je spojen se sníženou absorpční kapacitou stěny vaginálního výběžku a také se strukturálními rysy lymfatického aparátu inguinální oblasti.

U starších dětí a dospělých může být hydrokéla a funikulocéla způsobena traumatem a zánětem. Při zasažení v oblasti třísel se tekutina může hromadit v membránách semenného provazce a po dlouhou dobu se nerozpustí. V těchto případech hovoří o akutně vyvinuté cystě semenné šňůry.

Příznaky a diagnóza

Hydrokéla se vyznačuje zvětšením o polovinu, v případě oboustranného onemocnění i o celý šourek. U izolované hydrokély je otok kulatého tvaru s varletem umístěným na jeho spodním pólu. Komunikující hydrokéla se projevuje měkkým, elastickým útvarem podlouhlého tvaru, jehož horní okraj se nachází u vnějšího tříselného prstence. Při pasírování se tento útvar zvětšuje a stává se hustším. Palpace útvaru je bezbolestná. Během diafanoskopie se odhalí charakteristický příznak „průsvitnosti“. Při chlopenním spojení s dutinou břišní může dojít k napjaté vodnatelnosti, která vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc. Při vyšetření má cysta semenné šňůry kulatý nebo oválný tvar a má jasné obrysy, palpace je také nebolestivá.

Nejčastěji je třeba odlišit hydrokélu membrán varlat od tříselné kýly. Při zmenšení kýlního obsahu se ozve charakteristický dunivý zvuk a ihned po zmenšení mizí otok v oblasti třísel. V případě nekomunikující hydrokély jsou pokusy o redukci neúspěšné. V případě zprávy se velikost útvaru ve vodorovné poloze zmenšuje, ale pomaleji než při zmenšení kýly a bez charakteristického zvuku. Nejvhodnější metodou v takových případech je použití ultrazvukové diagnostiky oblasti šourku a třísel.

Velké obtíže vznikají při diferenciální diagnostice akutně vyvinuté cysty s inkarcerovanou tříselnou kýlou. V takových případech se uchýlí k chirurgické intervenci s předběžnou diagnózou „uškrcené tříselné kýly“.

Během prvního roku života se může dítě spontánně vyléčit v důsledku dokončení procesu uzavírání poševního výběžku, proto je u dětí starších 1-1,5 roku vhodná chirurgická léčba (při absenci napjaté hydrokély varlat ). Pokud velké množství tekutiny způsobuje napětí v membránách, doprovázené úzkostí u dítěte v důsledku stlačení varlete, pak se u dětí do 6 měsíců provede punkce membrán varlete a tekutina je evakuována, po které je aplikována podmínka. Opakovaná punkce se provádí v případě potřeby z důvodu opakovaného hromadění tekutiny.

Při vrozené hydrokéle se používá Rossova operace, jejímž účelem je zastavení komunikace dutiny šourku s dutinou břišní a vytvoření odtoku hydrokély tekutiny. Chirurgickou léčbu je možné provést ambulantně.

Tříselná kýla

Co je tříselná kýla?

Vrozená tříselná kýla je jedním z nejčastějších chirurgických onemocnění v dětském věku. Nejčastější typ vrozené tříselné kýly je jednostranný (asi 3x častější vpravo) a je pozorován především u chlapců, což souvisí s procesem sestupu varlat. Získané tříselné kýly v dětství jsou extrémně vzácné a obvykle se vyskytují u chlapců starších 10 let, kteří mají zvýšenou fyzickou aktivitu a výraznou slabost přední břišní stěny.

Tříselná (inguinoskrotální) kýla je charakterizována přítomností kýlního výběžku v oblasti třísel, způsobeného přesunem obsahu břišní dutiny do tříselného kanálu a šourku. Příčinou rozvoje vrozené šikmé tříselné kýly u dětí je neuzavřený poševní výběžek pobřišnice.

Obsahem kýlního vaku u dětí jsou nejčastěji kličky tenkého střeva, u starších dětí – omentum. U dívek se vaječník nejčastěji nachází v kýlním vaku, někdy společně s vejcovodem.

Příznaky a diagnóza

Již od novorozeneckého období se v oblasti třísel dítěte objevuje výčnělek, který se zvyšuje s pláčem a úzkostí a v klidném stavu klesá nebo mizí. Výběžek je nebolestivý a má kulatý (inguinální kýla) nebo oválný (inguinoskrotální kýla) tvar. U inguinoskrotální kýly sestupuje výběžek do šourku, což způsobuje zvětšení jedné poloviny a vede k její asymetrii. Konzistence formace je elastická. Ve vodorovné poloze je většinou snadné obsah kýlního vaku zatlačit zpět do dutiny břišní. Zároveň je zřetelně slyšet charakteristický dunivý zvuk. Po zmenšení herniálního obsahu lze rozšířený vnější tříselný prstenec snadno nahmatat. U dívek má výčnělek s tříselnou kýlou kulatý tvar a je určen na vnějším tříselném prstenci. Pokud je kýla velká, může výčnělek sestoupit do velkých stydkých pysků.

V pochybných případech, kdy nelze při vyšetření určit herniální výběžek, ale jsou pro něj v anamnéze náznaky, je vhodné použít ultrazvukové vyšetření tříselného kanálu.

Tříselnou kýlu je nutné odlišit především od komunikující hydrokély membrán varlat.

Jedinou radikální metodou léčby tříselné kýly je operace. Moderní metody anestezie umožňují provedení operace v jakémkoli věku, počínaje novorozeneckým obdobím. Pro relativní kontraindikace (předchozí onemocnění, hypotrofie, křivice apod.) v nekomplikovaných případech se operace odkládá do vyššího věku 6-12 měsíců.

Vzhledem k tomu, že hlavní příčinou kýly u dětí je přítomnost komunikace s břišní dutinou, účelem operace je podvázání krčku kýlního vaku. V současné době lze chirurgickou léčbu provádět 2 způsoby: otevřenou operací nebo laparoskopickou hernioplastikou.

Co je to varikokéla?

Varikokéla je křečová žíla pampiniformního plexu, vyskytuje se u 15 % chlapců, zejména po 9–10 letech.

Rozlišuje se varikokéla idiopatická (primární) a symptomatická (sekundární). Vznik sekundární varikokély je způsoben kompresí odtokových cest krve z varlete nějakým objemným retroperitoneálním útvarem (nádor, zvětšené lymfatické uzliny, cysta).

Primární varikokéla se obvykle tvoří vlevo a má poměrně složitou genezi. V prepubertálním a časném pubertálním období chlapci rychle rostou, což má za následek dodatečné zvýšení tlaku v pampiniformním plexu v důsledku zvýšení ortostatického tlaku. Během stejného období je pozorován zvýšený průtok arteriální krve do varlete. Výsledný zvýšený odtok krve přetahuje testikulární žílu, tlačí chlopně od sebe a tím otevírá cestu pro retrográdní průtok krve z přeplněné renální žíly do testikulární žíly. Dlouhodobá stagnace žilní krve vede ke zvýšení teploty, rozvoji sklerotických změn ve varleti a narušení diferenciace spermatogenního epitelu. V budoucnu se to může projevit snížením celkové spermatogeneze a rozvojem neplodnosti. Důležitou součástí léčby varikokély a prevence jejích následků je tedy včasná diagnostika.

Příznaky a diagnostika

Velmi vzácně je varikokéla zjištěna u malých dětí (2–5 let). V anamnéze takových pacientů je obvykle možné identifikovat faktor, který způsobil dlouhodobé narušení krevního oběhu varlat (trauma, zánět, operace).

Klinicky se rozlišují tři stupně varikokély. Někdy jsou křečové žíly zaznamenány vpravo nebo na obou stranách. Varikokéla pouze vpravo je spojena s abnormálním vstupem pravé testikulární žíly do renální žíly. Oboustranná varikokéla je způsobena přítomností intertestikulárních anastomóz, přes které se zvýšený krevní tlak v levém varleti přenáší na pravou stranu. Po zhojení levostranné varikokély obvykle vymizí i expanze pravého pampiniformního plexu.

V současné době je „zlatým standardem“ v diagnostice varikokély skrotální echo-dopplerografie, která se provádí na ultrazvukových přístrojích s dopplerovským senzorem. Studie se provádí v orto- a klinostáze a pomocí modifikovaného Valsalvova testu (namáhání břišních svalů vleže). Může být také použit k detekci subklinických varikokél, které jsou obtížně palpovatelné. Pokud varikokéla neustupuje v horizontální poloze, jsou indikovány další studie k detekci volumetrické retroperitoneální formace (ultrazvuk, CT, vylučovací urografie).

Léčba varikokély je pouze chirurgická. V případě primární varikokély je testikulární žíla podvázána v retroperitoneálním prostoru pomocí laparoskopických technik. Varikokéla může být také eliminována selektivní endovaskulární skleroterapií testikulární žíly po její flebografii. Účelem těchto chirurgických zákroků je zastavit obrácený průtok krve z ledviny do varlete, což vede ke kolapsu křečových žil.