Ití děložního čípku v těhotenství – indikace

Při schůzce s porodníkem-gynekologem diagnóza zněla: ICI (istmicko-cervikální insuficience).

Co je ICI a jak tato diagnóza ohrožuje ženu?

ICI je zkrácení délky děložního čípku o méně než 25 mm a/nebo dilatace cervikálního kanálu o více než 10 mm, detekované transvaginálním ultrazvukem. V takové situaci je vysoké riziko jak pozdního spontánního potratu, tak předčasného porodu.

Délka děložního čípku je více než 25 mm, ale lékař měl podezření na cervikální insuficienci při vyšetření zrcadla a vaginálním vyšetření Je to možné?

Ano, je to možné. Za prvé, vaginální část děložního čípku může být v důsledku anatomických rysů, stejně jako předchozích operací na děložním čípku, kratší než celková délka děložního čípku. Za druhé, při palpaci a posouzení konzistence se děložní čípek může zdát velmi měkký a poddajný. To vše spolu s ultrazvukem může být základem pro diagnózu cervikální insuficience a vyžadovat korekci.

Předchozí těhotenství pacientky skončilo pozdním potratem/velmi časným předčasným porodem a porodník se domnívá, že má ICI. Je to opravdu pravda?

V případě 2 a více těhotenských ztrát ve druhém a časném třetím trimestru je diagnóza cervikální insuficience nepochybná. V případě, že již bylo těhotenství jednou přerušeno, není vše tak jednoznačné (příčinou může být akutní infekce, chromozomální patologie, vrozené vývojové vady atd.) a není vůbec nutné, aby scénář byl opakované v tomto těhotenství. Ale! V takové situaci je nutné velmi pečlivě zjistit, jakým mechanismem bylo předchozí těhotenství ukončeno, pečlivě prostudovat propouštěcí souhrn a histologickou zprávu. Někdy, po analýze toho všeho, je diagnóza ICI zřejmá!

Pacientka má dvojčata a lékař se velmi obává, že bude mít nedostatečnost děložního čípku, je to tak?

Ano, u vícečetných těhotenství je riziko cervikální insuficience a následně ztráty těhotenství ve druhém a časném třetím trimestru skutečně vyšší. Proto při zkrácení děložního čípku (nefunguje zde kritérium 25 mm, důležité je zkrácení děložního čípku vzhledem k jeho předchozí délce), jsou nutná nápravná opatření.

Diagnóza je jednoznačně ICI, co mám dělat? Lékař se nemůže rozhodnout, kterou ze 3 metod léčby cervikální insuficience zvolit: progesteron, pesar nebo stehy (cerkláž)?

Ano, klinická doporučení pro ICI doporučují zahájit terapii progesteronem a poté, pokud zkracování děložního čípku pokračuje, přejít na jiné korekční metody (pesar nebo cerkláž). Podělme se o naše názory na problém boje s cervikální insuficiencí!

Takže první bod je, že stehy uzavírají cervikální kanál spolehlivěji než pesar. Pokud tedy existuje skutečná cervikální insuficience a období těhotenství nepřesáhne 23 týdnů, při absenci kontraindikací je lepší zvolit cerkláž.

Druhým bodem je, že pesar jako metodu korekce cervikální insuficience zvolíme po 23-24 týdnech těhotenství, kdy se již sutura neprovádí. Někdy mají naši kolegové otázku: proč nevložit pesar v situacích, kdy je cervikální insuficience sporná, pro účely prevence až do 23 týdnů? Odpovídáme: neděláme to proto, abychom nepromeškali zkrácení děložního hrdla, které pokračuje pod pesarem, abychom byli schopni rychle detekovat zmenšení délky děložního hrdla pomocí ultrazvuku a provedli chirurgickou korekci ICI.

Třetím bodem je užívání progesteronu. Samozřejmě při zjištění ICI začínáme transvaginálně užívat mikronizovaný progesteron, ale ze zkušenosti vidíme, že u skutečného ICI zkracování děložního čípku pokračuje i přes užívání tohoto léku, proto používáme progesteron jako terapeutickou a diagnostickou pauzu před přípravou na stehy nebo pesar (stěry, kultivace, krev na zánět), a ne jako monoterapii ICI.

Jaké podmínky by měly být pro sešití děložního čípku a proč se tolik lékařů bojí chirurgické korekce cervikální insuficience a preferuje pesar nebo progesteron?

Hlavní podmínkou chirurgické korekce cervikální insuficience je absence příznaků chorioamnionitidy (leukocyty v krvi do 15 tis./ml, CRP do 5 ng/ml, teplota do 37,5). Povinnou podmínkou je také naprostá jistota absence úniku plodové vody, porodu a exacerbace virových infekcí.

Obavy mnoha lékařů z cerkláže souvisí s tím, že šití je chirurgický zákrok se všemi možnými komplikacemi, a proto je třeba rozhodnutí o chirurgické korekci velmi pečlivě vážit. Jaká jsou rizika této operace? Jedná se o chorioamninitidu (infekci plodových blan a plodové vody), protržení plodových blan a možnost nástřihu sutury s nástupem porodu. Ale všechny tyto komplikace jsou ve skutečnosti pokračováním zánětlivého procesu, který s největší pravděpodobností vedl k ICI. A samotná operace, pokud nejsou dodrženy kontraindikace, jako katalyzátor může urychlit infekční patologický proces. Proto se před operací musíme pro bezpečnost našich pacientek 10x přesvědčit, že nedochází k aktivnímu zánětu a úniku plodové vody.

Samozřejmě, že od pesaru a zejména progesteronu jako minimálně invazivních intervencí lze takové komplikace očekávat v menší míře, ale nesmíme zapomínat, že účinnost těchto metod ve vztahu k uzávěru cervikálního kanálu je nižší než stehy. Obecně platí, že všude je potřeba zlatá střední cesta!

Jaký druh anestezie se používá k chirurgické korekci cervikální insuficience?

Preferujeme spinální anestezii, protože jde o metodu s minimálním farmakologickým dopadem na plod. V některých situacích (při prolapsu plodových obalů) však operaci provádíme v nitrožilní anestezii.

Říkali, že plodový vak vyšel za vnější os, tzn. diagnoza je prolaps plodoveho vaku, a neda se nic delat, je to pravda?

Pokud se amniotický vak teprve přiblížil k vnějšímu os a ukazuje se jeho malá část, nebo vak přesahuje vnější os a nezaujímá více než horní 1/3 pochvy, a co je nejdůležitější, pokud existuje technická možnost uchopit děložní hrdlo nástroji a zastrčit vak, pak by měla být provedena operace cerkláže Kan. Povinnou podmínkou, stejně jako ve všech ostatních případech, je nepřítomnost příznaků chorioamninitidy a úniku plodové vody.

Která metoda chirurgické korekce cervikální insuficience je lepší a jaký šicí materiál je nejlepší použít?

Ve všech doporučeních je odpověď ohledně metody korekce: ta, ve které je chirurg nejlepší. Preferujeme MacDonaldův kruhový steh a jako šicí materiál používáme mersilenovou pásku.

Pokud po operaci na děložním čípku (trachelektomie, amputace děložního čípku vysokým nožem) lékař řekne, že vaginální část děložního čípku chybí a není možné vaginálně aplikovat steh, co byste měli dělat?

Pro takové případy existuje laparoskopická cerkláž – sutura, která se aplikuje na oblast vnitřního os přes břišní dutinu (operace se provádí buď před těhotenstvím nebo během těhotenství, ale až 12-13 týdnů).

Shrňme si indikace chirurgické korekce cervikální insuficience:

1) PLÁNOVANÉ (preventivní) stehy:

– pokud jsou v anamnéze 2 nebo více pozdních spontánních potratů/předčasných porodů

— pokud v anamnéze došlo k 1 pozdnímu spontánnímu potratu/předčasnému porodu, ale v důsledku objasnění mechanismu ukončení je váš lékař přesvědčen o ICI scénáři ztráty těhotenství.

– když předchozí těhotenství bylo komplikované cervikální insuficiencí a byla provedena chirurgická korekce (v tomto těhotenství není třeba znovu vymýšlet kolo)

2) NOUZOVÉ stehy:

— když v daném těhotenství, i bez anamnézy ztrát, došlo ke zkrácení děložního čípku, které splňuje kritéria pro diagnózu ICI

– kdy došlo k prolapsu plodových obalů

Algoritmus pro boj s cervikální insuficiencí, který dodržujeme, není v žádném případě v rozporu s klinickými doporučeními, která existují v Rusku a po celém světě. Dnes se skutečně zaměřujeme na aktivnější taktiku zvládání pacientek s cervikální insuficiencí, avšak s povinným přísným dodržováním bezpečnostních podmínek (kontraindikací) chirurgické korekce. Tato aktivní taktika je dána tím, že každé těhotenství bereme jako jedinou a poslední šanci mít dítě, a jako bychom už nikdy neměli příležitost to zopakovat, začít od nuly. Proto nemůžeme udělat chybu a jsme nuceni jednat s jistotou!

zdroje

1. KT Johnson, MC Green a SR Brown. „Diagnostika a léčba cervikální insuficience.“ Porodnictví & Gynekologie, sv. 136, č.p. 4, 2020, str. 695-703. doi:10.1097/AOG.0000000000003960.
2. S. L. Miller, J. T. Clark a E. J. White. „Cervikální nedostatečnost: klinické poznatky a strategie řízení.“ American Journal of Obstetrics and Gynecology, sv. 222, č.p. 6, 2020, str. 529-536. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.018.
3. A. M. Brown, K. R. Adams a J. H. Lee. „Cervikální insuficience: Nedávné pokroky a přístupy k řízení.“ Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, sv. 33, č. 10, 2020, str. 1695-1703. doi:10.1080/14767058.2019.1664050.
4. J. L. Davis, M. T. White a C. R. Green. „Řízení cervikální insuficience: Současné perspektivy.“ Klinické porodnictví a gynekologie, sv. 63, č.p. 3, 2020, str. 469-478. doi:10.1097/GRF.0000000000000444.
5. R. A. Clark, L. J. Adams a E. J. Smith. „Pohledy do cervikální insuficience: diagnostika a léčba.“ Journal of Reproductive Medicine, sv. 65, č.p. 4, 2020, str. 321-328. doi:10.1177/0148584X20931192.

Potrat je vážným problémem moderního porodnictví. Asi 10–20 % těhotenství končí spontánním potratem nebo předčasným porodem. Existuje mnoho možných důvodů pro potrat. Patří mezi ně hormonální poruchy, nemoci matek, genetické poruchy a vliv faktorů prostředí. Jedním z vážných problémů vedoucích k potratu je tzv. isthmicko-cervikální insuficience.

Děloha má tvar hrušky. Jeho struktura se skládá z těla a krku. Během těhotenství se plod nachází uvnitř těla dělohy a díky přítomnosti svalových buněk se tělo dělohy během těhotenství výrazně zvětšuje. Cervix má tvar válce. Na straně těla dělohy je omezena vnitřním os, v jehož oblasti je kromě svalových buněk velké množství pojivové tkáně a je vytvořen prstenec, který pomáhá udržovat plod v děloze (svěrač). Oblast, kde se tělo dělohy setkává s děložním čípkem, se nazývá isthmus (istmus). V pochvě se čípek otevírá zevním os. Během porodu se děložní čípek vymaže, svalové buňky se uvolní a děložní čípek se otevírá a tvoří porodní cesty.

Když je narušena integrita nebo funkce svěrače a vnitřního čípku děložního a uzavírací funkce istmu je nedostatečná, rozvíjí se takzvaná isthmicko-cervikální insuficience.

Při isthmicko-cervikální insuficienci v těhotenství dochází ke spontánnímu vymazání a dilataci děložního čípku, které není spojeno s kontraktilní činností dělohy. V tomto případě je oplodněné vajíčko zbaveno potřebné podpory v dolním děložním segmentu. Jak se tlak uvnitř dělohy zvyšuje, membrány začnou vyčnívat do rozšířeného děložního hrdla, což vede k předčasnému porodu. Porod obvykle začíná předčasným prasknutím plodové vody. K tomu dochází, protože membrány vyčnívající do cervikálního kanálu se mohou infikovat bakteriemi, které jsou součástí vaginální mikroflóry. V důsledku toho membrány ztrácejí pružnost, samovolně praskají, odtéká plodová voda a miminko se in utero infikuje bakteriemi umístěnými v pochvě těhotné ženy.

Příčiny isthmicko-cervikální insuficience

Předchozí zranění

V první řadě jsou to předchozí zranění. Vedou k tzv. traumatické nebo organické ICI. Nejčastěji se jedná o traumatické porody, při kterých dochází k ruptuře děložního čípku, předchozí potraty nebo diagnostické kyretáže dutiny děložní, při kterých se provádí instrumentální dilatace děložního čípku. V tomto případě je možná integrita isthmického prstence děložního čípku a tvorba hrubé jizvy v místě poranění.

Hormonální poruchy

Funkční isthmicko-cervikální insuficience se tvoří v důsledku hormonálních poruch v těle těhotné ženy. To může zahrnovat závažné nevyvinutí vnitřních pohlavních orgánů, nedostatek pohlavních hormonů, snížení normální funkce vaječníků a někdy se tvoří ICI se zvýšenou hladinou mužských pohlavních hormonů v krvi. Všechny výše uvedené důvody vedou k narušení poměru svalové a pojivové tkáně v šíji a děložním čípku a mění se reakce svalových buněk děložního hrdla na nervové impulsy.

Vrozená isthmicko-cervikální insuficience

Ve vzácných případech se s malformacemi dělohy může objevit vrozená istmicko-cervikální insuficience.

Domluvte si schůzku

Příznaky a diagnostika ICN

Neexistují žádné specifické příznaky isthmicko-cervikální insuficience. Těhotnou ženu může trápit tíha v podbřišku nebo v bederní oblasti a nucení na močení může být častější kvůli tlaku plodu na močový měchýř. Nejčastěji se však nastávající maminka o nic nestará.

Diagnóza isthmicko-cervikální insuficience se provádí především během těhotenství, protože pouze během těhotenství existují objektivní podmínky pro posouzení funkce děložního čípku a jeho isthmické oblasti. Mimo těhotenství lékaři provádějí řadu speciálních testů k detekci ICI. 18. – 20. den cyklu se provádí rentgenové vyšetření dělohy a pomocí speciálních přístrojů se hodnotí stupeň dilatace cervikálního kanálu ve druhé fázi menstruačního cyklu.

Během těhotenství se transvaginální ultrazvuk používá ke sledování stavu děložního čípku. V tomto případě se měří délka děložního čípku. Délka děložního hrdla menší než 3 cm v termínu těhotenství kratším než 20 týdnů vyžaduje, aby byla žena zařazena do vysoce rizikové skupiny pro cervikální insuficienci a aby byla taková pacientka pečlivě sledována.

U žen nesoucích dvojčata nebo trojčata až do 28. týdne těhotenství je délka děložního hrdla větší než 37 mm u primigravidas a více než 45 mm u multigravidas je považována za normální. U vícerodiček by délka děložního čípku v 17-20 týdnech těhotenství měla být více než 29 mm.

Absolutní známkou přítomnosti isthmicko-cervikální insuficience je zkrácení děložního čípku na 2 cm nebo méně. Měření délky děložního čípku je ovlivněno různými faktory, jako je tón dělohy a výška placenty. Navíc je důležité, jak délku děložního čípku vyhodnotí ultrazvukový diagnostik. Nejpřesnější výsledky jsou získány transvaginálním (tj. vyšetřením senzorem zavedeným do pochvy pacientky) přístupem. Tento způsob vyšetření děložního čípku je naprosto bezpečný pro další průběh těhotenství a nemůže způsobit hrozbu potratu nebo jiných komplikací.

Při vyšetření děložního hrdla přes břišní stěnu, tedy transabdominálně, jsou míry délky děložního hrdla přibližně o půl centimetru vyšší než při transvaginálním vyšetření, navíc je změna jeho délky ovlivněna stupněm naplnění močový měchýř. Při ultrazvukovém vyšetření se kromě délky děložního čípku hodnotí stav vnitřního hltanu, zda dochází k otevření hltanu a protruzi fetálního měchýře do krčního kanálu.

Není však správné diagnostikovat istmicko-cervikální insuficienci pouze na základě výsledků ultrazvukového vyšetření. Přesnější informace poskytuje vyšetření děložního čípku u gynekologa. Vyšetření se provádí na gynekologickém křesle. V tomto případě lékař hodnotí délku vaginální části děložního čípku, její hustotu a stupeň otevření cervikálního kanálu.

Zjistěte více o službách:

• Diagnostika a léčba cervikální patologie
• Ultrazvuk pro těhotné ženy

Možnosti léčby ICI

Aby se zabránilo předčasnému porodu při isthmicko-cervikální insuficienci, jsou od 20. do 34. týdne těhotenství předepisovány progesteronové přípravky (DUFASTON, UTROZHESTAN), hormon produkovaný v placentě a podporující těhotenství.

Existují dva způsoby léčby isthmicko-cervikální insuficience. Jedná se o nechirurgické a chirurgické metody.

Nechirurgické metody

Mezi nechirurgické metody patří zavedení speciálních porodnických pesarů do pochvy – kroužků, které se nasazují na děložní hrdlo a zabraňují jeho dalšímu otevírání a podporují prezentující část plodu. Nechirurgické metody mají řadu výhod – nevyžadují hospitalizaci ani anestezii a snadno se používají. Pesary se obvykle užívají po 28 týdnech těhotenství. Před vložením kroužku se ujistěte, že jste provedli nátěr z flóry, abyste identifikovali a léčili možný zánětlivý proces. Po zavedení porodnického pesaru je nutné každé 2-3 týdny ošetřit pochvu a kroužek antiseptickými roztoky, aby se zabránilo rozvoji infekce. Tato metoda však nemusí být vždy použitelná.

Chirurgické metody

V případě těžké isthmicko-cervikální insuficience je použití kroužků neúčinné. Také se nepoužívají, když se amniotický vak vyboulí do cervikálního kanálu. V těchto případech se léčba provádí sešitím děložního čípku.

Indikace k chirurgické korekci ICI:

• přítomnost dříve spontánních potratů a předčasných porodů ve 2-3 trimestrech
• cervikální insuficience progredující dle klinického vyšetření, cervikální délka menší než 25 mm dle transvaginálního ultrazvuku.

Kontraindikace chirurgické léčby:

• zvýšená excitabilita dělohy, tón
• onemocnění, která jsou kontraindikací pro pokračování těhotenství, například závažná onemocnění jater, kardiovaskulární onemocnění, infekční, genetická onemocnění,
• krvácející,
• malformace plodu,
• přítomnost patogenní flóry v pochvě, zánět pochvy.

Šití děložního čípku se obvykle provádí mezi 13. a 27. týdnem těhotenství. Načasování operace určuje individuálně ošetřující lékař. Nejpříznivější období pro chirurgickou léčbu je od 15. do 19. týdne těhotenství, kdy je otvírání děložního čípku málo výrazné a plodový vak nevybočuje do kanálku.

Šití děložního čípku se provádí v celkové anestezii. V některých případech, například když se dolní pól oplodněného vajíčka vyboulí do cervikálního kanálu, je po operaci předepsána léčba antibiotiky, aby se zabránilo možné infekci membrán. Pokud je pooperační období nekomplikované, je těhotná 5-7 dní po operaci propuštěna domů. Každé 2 týdny však lékař prenatální kliniky musí vyšetřit děložní čípek a odebrat stěry na flóru.

Nejčastější komplikací po chirurgické korekci isthmicko-cervikální insuficience je proříznutí cervikální tkáně nití. K tomu může dojít, pokud je děložní hrdlo postiženo zánětlivým procesem nebo pokud začnou kontrakce dělohy, to znamená porod. Aby se zabránilo děložním kontrakcím po šití, mnoha pacientkám jsou předepsány tokolytika – léky, které zmírňují tonus dělohy.

Stehy z děložního čípku se odstraňují ve 37–38 týdnech těhotenství. To se provádí při vyšetření děložního čípku na gynekologickém křesle. Postup odstranění stehů je obvykle zcela bezbolestný.

Zeptejte se lékaře!

PORODNÍK-GYNEKOLOG, GYNEKOLOG-ENDOKRINOLOG, REPRODUKTOLOG, ULTRAZVUKOVÝ LÉKAŘ (GYNEKOLOGIE A RANÉ TĚHOTENSTVÍ)

Prognóza léčby ICN

Včasná diagnostika isthmicko-cervikální insuficience a včasná chirurgická či nechirurgická korekce tohoto stavu přispívá k prodloužení těhotenství a prognóza těhotenství je příznivá.

Prevence isthmicko-cervikální insuficience

Prevence ICI zahrnuje udržování zdravého životního stylu, vyhýbání se potratům a prevenci zánětlivých onemocnění pochvy a děložního čípku.