Intrauterinní růstová retardace, stupně IUGR, znaky těhotenství, diagnostika

Zpomalení intrauterinního růstu (IUGR, IUGR) je patologický stav, který je podskupinou MGVP (30-50 %), kdy plod nedosahuje antropometrické nebo očekávané tělesné hmotnosti do určitého gestačního věku (hmotnost plodu je nižší než 10. percentil) . Vyznačuje se vysokou morbiditou a mortalitou u novorozenců [1].

Název protokolu: Nedostatečný růst plodu
Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:
O36.5 – Neprospívání vyžadující mateřskou péči

Zkratky použité v protokolu:
AI – amniotický index
BPP – biofyzikální profil
VDM – fundální výška dělohy
DM – Doppler
IUGR – zpomalení růstu plodu
CTG – kardiotokografie
MBPP – modifikovaný biofyzikální profil
SGGA – malý pro gestační věk plodu
MPPC – utero-fetální-placentární komplex
NST – nezátěžový test
AG – obvod břicha
SDR – systolicko-diastolický poměr
RDS – syndrom respirační tísně
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření

Úrovně důkazů:

• Třída (úroveň) I (A) – velké, randomizované, kontrolované studie, data metaanalýzy nebo systematické přehledy, které mají nejvyšší úroveň spolehlivosti.

• Třída (úroveň) II (B) – kohortové studie a studie případ-kontrola, ve kterých jsou statistická data založena na malém počtu pacientů.

• Třída (úroveň) III (C) – nerandomizované klinické studie na omezeném počtu pacientů.

• Třída (úroveň) IV (D) – vytvoření konsenzu skupiny odborníků na konkrétní problém.

Datum vytvoření protokolu: 2014 rok.

Kategorie pacientů*: těhotné a rodící ženy.

Uživatelé protokolu: porodníci a gynekologové, rezidentní lékaři, porodní asistentky.

Klasifikace

Klinická klasifikace

Podle doby výskytu:

• časná forma: rozvíjí se před 20. týdnem těhotenství těhotenství nastává v období implantace, časné embryogeneze a placenty pod vlivem různých faktorů (genetických, endokrinních, infekčních atd.) působících na gamety rodičů, zygotu; blastocysta, tvořící se placenta a reprodukční systém žen obecně.

• pozdní forma: vyvíjí se pod vlivem exogenních faktorů a je pozorována v druhé polovině těhotenství.

Podle typu vývoje:
• symetrický tvar: proporcionální zmenšení všech velikostí plodu;

• asymetrická forma: zmenšuje se pouze břišní obvod plodu, velikost hlavičky a velikost trubkovitých kostí je normální (častější).

diagnostika

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření

Hlavní:

Udržování gravidogramu má největší prognostický význam pro diagnostiku IUGR plodu od 24. týdne těhotenství (úroveň důkazu B) [1].

Prognostická hodnota VDM se zvyšuje při použití série studií a při grafickém znázornění ukazatelů ve formě gravidogramu. Tento rozpis by měl být přílohou každé výměnné karty.

Gravidogram je screeningová metoda pro zjištění nízké hmotnosti plodu v závislosti na gestačním věku.

Gravidogram

Ultrazvuková biometrie

Obvod břicha a odhadovaná hmotnost plodu menší než 10. percentil (úroveň důkazu A) jsou nejspolehlivějšími diagnostickými ukazateli pro stanovení nízké porodní hmotnosti plodu [1].

Biofyzikální testy (úroveň důkazu C) [třicet]:
Upravený biofyzikální profil plodu (BPP).

Provedení kompletního protokolu pro studium BPP vyžaduje značné zdroje: čas, speciální vybavení a vyškoleného specialistu. Proto je v posledních letech navrženo použití „upraveného (zkráceného)“ protokolu BPP, který zahrnuje stanovení AI a výsledky NST.

Měření množství plodové vody
Metody používané k měření plodové vody:

Maximální hloubka vertikální kapsy — tato technika identifikuje hloubku kapsy 2–8 cm jako normální, 1–2 cm jako hraniční, < 1 cm jako zmenšenou a >8 cm jako zvýšenou.

Index plodové vody – Pokouší se kvantifikovat celkové množství plodové vody součtem nejhlubší vertikální kapsy tekutiny ve čtyřech kvadrantech dělohy, přičemž centrálním bodem je pupek.

Nestresová kardiotokografie – měla by být použita k diagnostice IUGR plodu v kombinaci s dalšími studiemi.

Indikace pro NST – situace vyžadující okamžité posouzení stavu plodu: snížené pohyby plodu, preeklampsie, podezření na omezení intrauterinního růstu, těhotenství po termínu atd.

Parametry
Atypické NST
• 100 – 110 tepů/min
• >160 tepů/min 160 tepů/min po dobu >30 min
• Nestabilní základna
• 6–25 tepů/min (průměr)
• ≤ 5 (žádné nebo minimální) za < 40 min. • ≤ 5 po dobu ≥ 80 min • ≥25 úderů/min >10 min
• Sinusový průběh
• Proměnné zpomalení trvající >60 sec
• Pozdní zpomalení
• 2 zrychlení po 15 tepech za minutu, v rámci 15 sec.
• 40 min. testování
• 2 zrychlení 10 tepů/min, po dobu 10 sec.
• 40 min testování
• 2 zrychlení 10 tepů/min, po dobu 10 sec.
další hodnocení
je nutné
je třeba naléhavě jednat
obecné zhodnocení situace a další zkoumání BPP. V některých případech bude vyžadováno doručení.

Dopplerovský ultrazvuk děložní tepny – prognosticky významný pro diagnostiku IUGR plodu od 20.–24. týdne těhotenství (pulzační index více než 95. centil a/nebo notch (úroveň důkazu C) [1].

Dopplerovský ultrazvuk pupeční tepny – má prognostický význam pro IUGR plodu od 26. týdne těhotenství [3], (úroveň důkazu A) [1].

Nulový a reverzní průtok krve v umbilikální tepně je známkou kritické poruchy fetoplacentární cirkulace, která je následována prenatálním úmrtím plodu během 3-7 dnů.

Četnost možných výsledků u plodů a novorozenců s různými typy diastolické komponenty měřená dopplerem umbilikální arterie (%)

Exodus	Charakteristika diastolické složky krevního toku
	pozitivní	nula	negativní
Mrtvě narozený	3	14	24
Novorozenecká úmrtnost	1	27	51
Naživu	96	59	25

Dopplerovský ultrazvuk střední mozkové tepny má střední prediktivní hodnotu pro acidemii a nepříznivé výsledky plodu a nelze ji použít k určení načasování porodu (úroveň důkazu B) [1].

Dopplerovský ultrazvuk ductus venosus má střední prediktivní hodnotu pro acidemii a nepříznivé výsledky plodu (úroveň důkazu A) a lze ji použít k určení načasování porodu [1].

Instrumentální:
• obecný krevní test
• obecný rozbor moči
• kvantitativní stanovení C-reaktivního proteinu v krevním séru
• stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT)
• trombinový čas (TT)
• fibrinogen
• mezinárodní normalizovaný poměr (INR)
• protrombinový čas (PT)
• protrombinový index (PTI) v krevní plazmě na analyzátoru
• stanovení krevní skupiny podle systému ABO pomocí polyklonů

• stanovení Rh faktoru krve

Další:
• konzultace s genetikem (při symetrické formě IUGR)

• konzultace příbuzných specialistů (terapeut, kardiolog, chirurg, pneumolog, neurolog, endokrinolog, hematolog, nefrolog, traumatolog-ortoped, kardiochirurg, onkolog), jak je indikováno v případě souběžné patologie

• histologické vyšetření placenty
• hemostaziogram
• elektrokardiografické vyšetření (12 svodů)

• stanovení glukózy v krevním séru manuální metodou, stanovení celkového bilirubinu v krevním séru, stanovení alaninaminotransferázy (ALA), urey, kreatininu, celkového proteinu v krevním séru na analyzátoru

• stanovení HBsAg viru hepatitidy B v krevním séru (konfirmační) imunochemiluminiscenční metodou

Diagnostická kritéria fetální úzkost.

Stížnosti a anamnéza – špatný pohyb plodu v tomto těhotenství, ztráta těhotenství v anamnéze, prenatální úmrtí plodu, retardace růstu plodu;

Vyšetření – měření gestačního věku (nesoulad s gestačním věkem);

V laboratorních parametrech matky nejsou žádné specifické změny.

Instrumentální výzkum – CTG (porucha bazálního rytmu, variabilita, decelerace), ultrazvuk plodu (hmotnost plodu menší než 10. percentil) s dopplerovským ultrazvukem cév MCPC (porucha průtoku krve) [1];

Konzultace doktor genetika v přítomnosti symetrické formy IUGR.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika – s plodem, který je na gestační věk malý. Hmotnost plodu v IUGR je menší než 10. percentil, dochází k porušení průtoku krve v cévách MCPC.

Léčba

Celiakie: dynamické sledování stavu plodu, maximální prodloužení těhotenství, protože riziko úmrtí zralého plodu je nižší, a porod v optimální době.

Léčba bez drog [třicet]:
odvykání kouření pro těhotné ženy;

léčení

Základní léky:
• dexamethason
• betamethason

V případě očekávaného časného porodu, aby se zabránilo SDR u plodu v gestačním věku 24–35 týdnů + 6 dnů, je předepsána jedna kúra glukokortikosteroidů antenatálně (úroveň důkazu B) [1].

Další léky:
• 10% roztok aminokyselin v lahvičkách
• roztok dextrózy 10%
• roztok chloridu sodného 0,9%
• roztok síranu hořečnatého 25%
• 2% roztok lidokainu
• hexoprenalin v roztoku a tabletách
• tablety verapamil-hydrochloridu
• nifedipin v tabletách
• indometacinové čípky
• cefalosporiny 1-3 generace
• ampicilin
• misoprostol
• metronidazol
Jiná léčba [2]

Alternativní léčebnou metodou je instalace systému intravaskulárního portu plodu. za účelem nutriční podpory plodu (inovativní technologie) v případech, kdy je prognóza pro plod při klasické péči krajně nepříznivá.

Definice Systém intravaskulárních portů plodu – je kovový port napojený přes katetr na pupeční žílu, přes který mohou být podávány živiny (aminokyseliny, glukóza) plodu. Lékař musí být speciálně vyškolený a připravený.

Systémy fetálních portů byly instalovány v případech kritického průtoku krve ve fetoplacentárním spojení MCPP, v případech nepříznivé prognózy pro plod, aby byla dána šance na přežití, protože je známo, že s rostoucím gestačním věkem, šance na přežití se zvyšují.

Indikace pro instalaci systému portů:
• jednočetné těhotenství;
• doba březosti 24-30 týdnů;
• podle údajů fetometrie je hmotnost plodu nižší než 10. percentil;

• podle dopplerovských ultrazvukových dat vykazuje pupečníková tepna nulový průtok krve se zachovaným průtokem krve v ductus venosus a/nebo a. Uterinae – větší než 95. percentil a/nebo Notch v obou děložních tepnách;

• lokalizace placenty podél přední nebo anterolaterální stěny.

Technika instalace portového systému

Krok 1: Premedikace: K prevenci děložních kontrakcí se síran hořečnatý podává infuzí rychlostí 2 gramy za hodinu.

Krok 2: Příprava místa pro zavedení portu: v lokální anestezii (2% lidokain – 10,0 ml lokálně) za aseptických podmínek se na kůži provede malý řez skalpelem.

Krok 3: Zavedení katétru do pupeční žíly: za aseptických podmínek, po ošetření operačního pole, pod ultrazvukovou kontrolou, se zavede katétr přes přední břišní stěnu, přes placentu, do pupeční žíly, projde 19G jehla a port.

Krok 4: Implantace kapsle portu: Kapsle portu se naplní fyziologickým roztokem přes atraumatickou jehlu (jehla 25 gauge (délka 9 mm) (Tchirikov fetální nutriční port systém®, PakuMed medical products GmbH, Essen, Německo). se poté připojí ke katétru a pod ultrazvukovým vedením se znovu zavede fyziologický roztok, aby se ověřilo správné umístění katetru. Port by měl být zajištěn subkutánně (ETHICON, Cincinnati, OH, USA) a kůže uzavřena.

Průběh léčby zahrnuje denní infuze aminokyselin (3 ml za hodinu po dobu 10 hodin) střídavé s 10% roztokem glukózy. Objem infuzí by měl být omezen na 30 % stanoveného objemu fetoplacentárního průtoku krve za den (Ledic L, Moise KJ, Carperter RJ, Cairo LE, 1990).

Průběh léčby je 5-7 dní, poté se udělá 5denní přestávka a kurz se opakuje. Délka léčby se určuje individuálně v závislosti na stavu těhotné ženy a plodu.

Během léčby je prováděna denní kontrola stavu plodu – dopplerovský ultrazvuk uteroplacentárně-fetálního průtoku krve 1x denně a CTG plodu 2x denně.

Chirurgická intervence Indikováno při ohrožujícím stavu plodu – porod císařským řezem v zájmu plodu (dle indikace).

Indikace k časnému porodu při jedné ze známek narušeného funkčního stavu plodu v závislosti na gestačním věku [2].
Indikace pro předčasný porod v případě IUGR:

Pro těhotenství do 29 týdnů. + 0 dní.
– podle Dopplerových dat: reverzní diastolická složka krevního toku v žilním vývodu;
– podle údajů CTG je hodnota indikátoru STV 2,6 nebo méně
Ve 29. týdnu těhotenství. + 1 den. – 31 týdnů + 6 dní.
– podle Dopplerových údajů: nulová diastolická složka v žilním vývodu;
– podle údajů CTG je hodnota indikátoru STV 2,9 nebo méně
V období těhotenství 32 týdnů + 0 dní – 33 týdnů + 6 dní.

– podle Dopplerových údajů: nulová diastolická složka v žilním vývodu a/nebo reverzní diastolická složka průtoku krve v umbilikální tepně;

– podle údajů CTG je hodnota indikátoru STV 3,5 nebo méně
Ve 34 týdnu těhotenství. + 0 dní. a další

– podle Dopplerových údajů: nulová diastolická složka v umbilikální arterii a/nebo venózním vývodu;

– podle údajů CTG je hodnota STV menší než 4,0.

O předčasném porodu rozhoduje rada porodníků-gynekologů a neonatolog s informovaným souhlasem ženy. Přednost by měla být dána porodu přirozenými porodními cestami, ale v každém případě se záležitost řeší individuálně v závislosti na stavu plodu.

Preventivní opatření – primární prevence se provádí na úrovni primární zdravotní péče.

Předepisování aspirinu pro profylaktické účely těhotným ženám s preeklampsií v anamnéze.

Rizikové faktory

Všechny těhotné ženy, pokud jsou registrovány na ženské klinice, musí být posouzeny na rizikové faktory pro rozvoj IUGR u plodu. Těhotné ženy, které mají vysoké rizikové faktory, by měly být odeslány na ultrazvuk plodu (fetální biometrie), dopplerovský ultrazvuk děložních tepen od 20.–24. týdne těhotenství (příloha A).