Intolerance laktózy u kojenců: příznaky a dieta kojící matky s nedostatkem laktázy u novorozence

Pracovníci Kazaňské státní lékařské univerzity a Dětské republikánské klinické nemocnice Kazaň připravili přehledový článek, ve kterém jsou diskutovány klinické projevy deficitu laktázy a gastrointestinální alergie u kojenců. Gastrointestinální potravinová alergie je jedním z častých důvodů primární návštěvy dětí v prvním roce života v ambulantní praxi a je často doprovázena rozvojem sekundárního deficitu laktázy. Diagnóza „nedostatku laktázy“ vedla v posledních letech neoprávněně k neodůvodněnému převedení dítěte na umělou výživu a předepisování bezlaktózových mléčných výrobků.

úvod

Jedním z moderních, často se vyskytujících problémů, zejména u malých dětí, je porucha vstřebávání sacharidů a poruchy trávení – deficit laktázy (LD). Problém intolerance laktózy je zvláště důležitý pro děti v prvních letech života, protože v tomto věku tvoří mléčné výrobky významnou část dětské stravy. Navíc v prvním roce života je mateřské mléko nebo jeho náhražky hlavní potravinou. V klinické praxi dětí v prvním roce života je v polovině případů pozorována kombinace projevů neimunitní geneze – LN a alergického poškození gastrointestinálního traktu.

LN je laktózová intolerance, která je způsobena defektem enzymu laktázy, který vede k narušení hydrolýzy a transportu laktózy ve sliznici tenkého střeva, což může být primární i sekundární. Primární (kongenitální) LN je autozomálně recesivní onemocnění způsobené vrozeným snížením aktivity laktázy. Sekundární (získaná) LD se vyskytuje u střevních lézí a je spojena s poškozením enterocytů. Tento jev je často pozorován u gastrointestinálních alergií a má alergickou povahu. Primární a sekundární LN mají společné patogenetické mechanismy a klinické projevy.

Laktóza je disacharid, který se v těle rozkládá na glukózu nebo galaktózu. Hraje důležitou roli pro dětský organismus, protože je hlavním zdrojem energie a uspokojuje 40 % energetického výdeje dítěte. Laktóza je nezbytná pro vstřebávání vápníku, hořčíku, zinku a železa a také pro vývoj centrálního nervového systému a mozku. Laktóza se podílí na potlačení růstu hnilobné a plynotvorné flóry a pomáhá vytvořit zdravou mikroflóru v gastrointestinálním traktu dítěte. Mateřské mléko obsahuje vysokou koncentraci laktózy – 80–85 % sacharidů (6–7 g/100 ml), o něco méně než mateřské mléko (4,5–5,0 g/100 ml), kravské mléko má koncentraci ještě nižší –. v mnoha moderních nízkolaktózových upravených mléčných výživách (0,2–1,5 g/100 ml). Malé množství laktózy se nachází v mléčných výrobcích, jako je tvaroh, jogurt, kefír atd. Malé množství laktózy je způsobeno bakteriální fermentací, která laktózu ničí.

Nedostatek laktázy

Na apikálním povrchu kartáčkového lemu enterocytu je enzym laktáza, který je svým C-terminálním koncem fixován k buněčné membráně. Díky této lokalizaci může při poškození sliznice tenkého střeva dojít k deficitu laktázy. Nestrávená laktóza se dostává do tlustého střeva, což vede ke zvýšení osmotického tlaku a tím přispívá k tomu, že přebytečná voda vstupuje do střevního lumen. Na druhé straně bakterie, fermentující laktózu, produkují velké množství mastných kyselin s krátkým řetězcem (včetně kyseliny mléčné), které se využívají nejen k tvorbě oxidu uhličitého a vodíku, ale přispívají i ke snížení pH tlustého střeva. Pouze laktáza usnadňuje trávení laktózy na galaktózu a glukózu, které se následně vstřebávají.

Zralé enterocyty na vrcholu klků poskytují zdravým malým dětem vysokou enzymatickou aktivitu. Podezření na LD lze vyvolat, když má zdravé dítě často vodnatou a/nebo zelenou pěnovou stolici, která se objevuje krátce po krmení mlékem. Úzkost dítěte je způsobena střevními potížemi: ​​nadýmání a kručení, střevní kolika. Dítě přitom zpočátku přibírá na váze a normálně se vyvíjí. Jak proces postupuje, dítě začíná zaostávat ve fyzickém vývoji a přibývání na váze se zpomaluje.

Diagnóza nedostatku laktázy

Pro stanovení diagnózy intolerance laktózy u dětí se hodnotí charakteristické klinické příznaky onemocnění, souvislost mezi jejich výskytem a konzumací především mléčných výrobků a pozitivní klinické příznaky s poklesem množství laktózy v dětském věku. dětská strava. V klinické praxi je podle moderních literárních údajů přijatelné použití tzv. „týdenního testu“. Některé zahraniční studie ukázaly, že je lepší zahájit léčbu kojenecké koliky pomocí enzymu laktázy, jehož předepisování se musí odvíjet od intenzity a délky dětského pláče. Enzymová terapie pro LN byla považována za správnou, pokud se doba pláče kojence po jednom týdnu používání zkrátila o 45 %. Negativní výsledek testu naznačuje nutnost výběru hypoalergenního vzorce a dalšího vyšetření dítěte. Diagnóza LN je potvrzena laboratorními a instrumentálními výzkumnými metodami: zvýšené vylučování sacharidů ve stolici. V kojeneckém věku je tedy obsah sacharidů ve stolici až 0,25 % a u dětí starších 1 roku nejsou zjištěny; snížené pH stolice (< 5,5) při koprologickém vyšetření; významné zvýšení kyseliny mléčné a octové ve stolici; ploché glykemické křivky po zatížení laktózou (nárůst glykemie méně než 1,1 mmol/l); vodíkový dechový test: zvýšení hladiny vodíku ve vydechovaném vzduchu (plynová chromatografie).

Přesnější metodou diagnostiky LN je stanovení aktivity laktázy v biopsiích sliznice tenkého střeva. Tato metoda má omezení pro praktické použití vzhledem k tomu, že je invazivní a drahá. Pro diagnostiku primární LD s nástupem v dospělosti je předepsáno genetické testování na přítomnost genů C/T-13910 a C/T-22018 lokalizovaných na chromozomu 2q21.

Léčba intolerance laktózy

Léčba je předepsána těm pacientům s LN, kteří mají klinické projevy onemocnění. Terapie závisí na typu výživy (přirozené nebo umělé), původu (primární nebo sekundární LD), závažnosti LD a věku pacienta. Hlavní terapií pro dítě s primární intolerancí laktózy je snížení množství laktózy v denní stravě nebo její úplné vyloučení z denní nabídky. Při hypolaktázii u kojeného dítěte je nežádoucí snižovat množství krmení, proto je optimální používat enzymové přípravky. V tomto ohledu je nejlepší volbou pro kojené děti použití enzymoterapie – laktázy, která se smíchá s odstříkaným mateřským mlékem a štěpí laktózu, aniž by to ovlivnilo její ostatní vlastnosti. Je nutné přidat do první porce odsátého mléka (20–30 ml) a nechat několik minut odstát, aby došlo k fermentaci.

Pokud je u dítěte diagnostikována sekundární infekce gastrointestinálního traktu, pak je v tomto případě nutné léčit základní onemocnění, které vedlo k poškození střev. Snížení množství laktózy v denní stravě by mělo být považováno za dočasné opatření prováděné do doby obnovení celistvosti sliznice tenkého střeva, proto je vhodné použít laktázovou fermentaci mateřského mléka nebo formule, kterou dítě dostávalo. Existuje několik metod, jak snížit spotřebu tohoto disacharidu ve stravě: omezit nebo zcela vyloučit konzumaci produktů obsahujících laktózu. Takové opatření je docela možné u sekundární LD a u starších dětí s dospělým typem LD. Můžete konzumovat kysané mléčné nápoje, máslo, tvrdé sýry, zatímco pro kojence je mnohem obtížnější upravit stravu při rozvoji LD, protože mléko je hlavní potravinou. Pokud bylo dítě kojeno, pak je nesmírně důležité ho udržet v plném rozsahu. Je důležité vzít v úvahu, že množství laktózy v mateřském mléce vůbec nezávisí na stavu výživy kojící ženy. Proto se nedoporučuje omezovat konzumaci produktů obsahujících laktózu v její stravě, protože to může vést ke snížení laktace a negativně ovlivnit emoční stav kojící ženy. Nejlepší volbou pro kojence je pokračovat v kojení a podstoupit enzymovou substituční terapii, která zahrnuje podávání enzymu laktázy.

Dítěti s alergií na bílkoviny kravského mléka a souběžnou sekundární LN, která často „skrývá“ potravinovou alergii, by po stanovení množství sacharidů ve stolici měla být předepsána hypoalergenní bezmléčná dieta (směsi založené na kompletní hydrolýze bílkovin, směsi aminokyselin) s přihlédnutím k produktům, které mohou obsahovat laktózu.

Klinické pozorování

Pro studium účinnosti enzymu „Lactazar“ bylo vyšetřeno 20 donošených dětí ve věku 2 až 5 měsíců se sekundární LN, vyskytující se na pozadí gastrointestinální alergie (GIA). Všechny děti byly kojeny a kojící matky držely hypoalergenní dietu. Do studie byly zahrnuty děti s diagnostikovanou gastrointestinální alergií a příznaky onemocnění charakteristické pro gastrointestinální alergii, projevující se změnami frekvence a konzistence stolice, nadýmáním a kručením v břiše (plynatost), střevní kolikou a také zvýšením množství sacharidů ve stolici při koprologickém vyšetření. Pro potvrzení gastrointestinální alergie byla odebrána alergologická anamnéza a specifické alergologické výzkumné metody včetně stanovení specifických IgE na potravinové alergeny, včetně bílkovin kravského mléka. Studie klinických příznaků průběhu gastrointestinální alergie v kombinaci se sekundární plicní insuficiencí ukázala, že častá a řídká stolice byla zjištěna u 17 dětí, což bylo 85 %, a u 9 (45 %) z nich časté a řídké stolice. byly kombinovány se střevní kolikou. U 3 dětí s kombinovanou patologií (15 %) byla zjištěna silná plynatost, projevující se nadýmáním a kručením v břiše. Regurgitace různého stupně závažnosti byla pozorována u 8 dětí (40 %). U 5 dětí (25 %) došlo k oddálení váhového přírůstku s rozvojem hypotrofie I.–II. stupně.

výsledky

Dynamické pozorování dětí, které byly kojeny a užívaly enzym „Lactazar“ podle schématu popsaného výše, ukázalo pozitivní klinickou dynamiku. To se projevilo poměrně rychlou eliminací příznaků střevní dyspepsie. Normalizace frekvence a konzistence stolice byla tedy zjištěna od 7. dne od zahájení enzymoterapie u 85 % dětí, zatímco u 95 % dětí došlo ke zmírnění střevní koliky 5. den od zahájení léčby a projevy plynatosti v 80 % případů 5.–6. den terapie. Regurgitace se snížila co do frekvence a objemu na konci 1. týdne terapie v 85 % a zcela vymizela po 2 týdnech. Klinická účinnost byla potvrzena laboratorními výzkumnými metodami. Do konce druhého týdne od zahájení terapie tedy 80 % dětí vykazovalo výrazné zlepšení ukazatelů koprogramu. Byl zjištěn 1,8násobný pokles obsahu sacharidů v koprogramu – z 1,3 % ± 0,5 na 0,7 % ± 0,5 (p < 0,05) (obr.) u většiny dětí, u 20 % pacientů nebyl spolehlivý pokles v tento ukazatel byl odhalen.

Závěr

Výsledky naší studie tedy ukázaly, že použití enzymoterapie u kombinované gastrointestinální alergie a sekundární LN u dětí v prvním pololetí života umožnilo nejen plně udržet kojení, ale ve většině případů také zmírnit takové příznaky deficitu laktázy, jako je např. regurgitace, střevní kolika, plynatost, průjem, na pozadí poklesu normalizace množství sacharidů ve stolici. Použití personalizovaného přístupu v dietoterapii a použití enzymu laktázy může prodloužit přirozené krmení dítěte s LD, a tím podpořit jeho harmonický vývoj.

Ziatdinova N.V., Malanicheva T.G., Bareeva L.A.

LÉKAŘSKÁ RADA Alergologie a imunologie 2020;(10)