Infekční endokarditida – příznaky, diagnostika a komplikace

Infekční endokarditida je infekce výstelky srdce (endokardu) a obvykle i srdečních chlopní.

• Infekční endokarditida nastává, když se bakterie dostanou do krevního řečiště, cestují krevním řečištěm a přichytí se na dříve poškozené srdeční chlopně.
• Akutní infekční endokarditida obvykle začíná náhle vysokou horečkou, zvýšenou srdeční frekvencí, únavou a rychlým a rozsáhlým poškozením srdečních chlopní.
• Subakutní infekční endokarditida způsobuje postupně progredující příznaky, jako je únava, mírná horečka, střední zrychlení srdeční frekvence, ztráta hmotnosti, pocení a snížený počet červených krvinek.
• Echokardiografie se používá k detekci poškození srdečních chlopní a hemokultury slouží k identifikaci organismu způsobujícího infekční endokarditidu.
• Pacienti s umělými srdečními chlopněmi nebo určitými vrozenými srdečními vadami mohou potřebovat antibiotika k prevenci endokarditidy před tím, než podstoupí určité zubní nebo chirurgické zákroky.
• Léčba zahrnuje vysoké dávky intravenózních antibiotik, ale někdy je nutná operace k opravě nebo výměně poškozených srdečních chlopní.

Infekční endokarditida postihuje muže ve všech věkových skupinách dvakrát častěji než ženy. Tento syndrom je častější u starších lidí.

Termín infekční endokarditida se týká konkrétně infekce srdeční výstelky, ale obvykle zahrnuje také srdeční chlopně a abnormální spojení mezi srdečními komorami nebo hlavními krevními cévami (vrozené srdeční vady).

Existují dvě formy infekční endokarditidy:

• Akutní infekční endokarditida se vyvíjí náhle a může představovat hrozbu smrti během několika dnů.
• Subakutní infekční endokarditida (také nazývaná subakutní bakteriální endokarditida) se vyvíjí postupně a nepozorovaně, během týdnů až měsíců, ale může být i život ohrožující.

Endokarditida protetických chlopní je akutní infekční endokarditida v umělé srdeční chlopni (chlopenní protéze).

Endokarditida může být také neinfekční. Při neinfekční endokarditidě se na srdečních chlopních a přilehlém endokardu tvoří krevní sraženiny, které neobsahují mikroorganismy. Neinfekční endokarditida někdy vede k infekční endokarditidě, protože mikroorganismy se mohou připojit a růst ve vláknitých sraženinách.

U infekční i neinfekční endokarditidy se krevní sraženiny (a bakterie u infekční endokarditidy) mohou odtrhnout od srdeční stěny (stanou se emboliemi), projdou krevním řečištěm a zablokují tepnu. Tato blokáda může vést k mrtvici nebo poškození sleziny, ledvin a dalších orgánů.

Příčiny infekční endokarditidy

Bakterie (nebo méně často houby), které se dostanou do krevního řečiště, se někdy mohou usadit na srdečních chlopních a infikovat endokard. Malformované, poškozené nebo umělé (protetické) chlopně jsou náchylnější k infekci než normální chlopně. Bakterie, které způsobují subakutní infekční endokarditidu, téměř vždy infikují abnormální, poškozené nebo umělé chlopně. Normální chlopně se však mohou nakazit i některými agresivními bakteriemi, zvláště když dojde k masivní bakteriální infekci.

Přestože se bakterie obvykle nenacházejí v krvi, poranění kůže, úst nebo dásní (dokonce i trauma z běžných činností, jako je žvýkání nebo čištění zubů) může způsobit, že se malé množství bakterií dostane do krevního řečiště. Gingivitida (zánět dásní) s infekcí, drobné kožní infekce a infekce v jiných orgánech mohou také způsobit pronikání bakterií do krevního řečiště.

Bakterie se také mohou dostat do krevního řečiště určitými chirurgickými, stomatologickými a lékařskými zákroky. Ve vzácných případech se bakterie dostanou do srdce během operace otevřeného srdce nebo operace náhrady chlopně. Lidé s normálními srdečními chlopněmi obvykle nepociťují žádné problémy, protože bílé krvinky a imunitní systém tyto bakterie rychle zničí. Bakterie se však mohou usadit na poškozených srdečních chlopních, usadit se na endokardu a začít se množit.

Při sepsi, závažné infekční poruše krve, se do krevního oběhu dostává velké množství bakterií. Pokud je v krvi dostatečně velký počet bakterií, může se endokarditida rozvinout i u lidí s normálními srdečními chlopněmi.

Endokarditida
Skrýt podrobnosti

Infekční endokarditida může ovlivnit výstelku srdce, srdeční chlopně a abnormální spojení mezi srdečními komorami nebo hlavními krevními cévami (vrozené srdeční vady). Obrázek vpravo nahoře ukazuje normální mitrální chlopeň, která brání průtoku krve z levé komory do levé síně. Na pravém dolním obrázku jsou vegetace (bakterie kombinované s malými krevními sraženinami) na cípech mitrální chlopně v souladu s infekční endokarditidou. Vegetace a zánět chlopně narušují normální funkci chlopně a mohou způsobit abnormální zpětný tok krve z levé komory do levé síně.

Je-li infekční endokarditida způsobena nedovoleným užíváním drog nebo dlouhodobým používáním katetrů (někdy používaných lékaři k podávání intravenózních léků po dlouhou dobu u lidí s vážným onemocněním), trikuspidální chlopeň (která ústí z pravé síně do pravé komora) se nejčastěji infikuje. Ve většině případů endokarditidy jsou mitrální nebo aortální chlopně postiženy jinými příčinami.

Vnitřní pohled na infekční endokarditidu

Tento obrázek ukazuje příčný řez srdcem zobrazující vegetace (sbírky bakterií a krevních sraženin) na čtyřech srdečních chlopních.

Rizikové faktory pro infekční endokarditidu

Nejvyšší riziko endokarditidy pozorováno u jedinců, kteří:

• injekčně aplikovat nelegální drogy;
• Oslabený imunitní systém
• mít protetickou (umělou) srdeční chlopeň, kardiostimulátor nebo defibrilátor.

Lidé, kteří injekčně užívají nelegální drogy, mají vysoké riziko vzniku endokarditidy kvůli vysoké pravděpodobnosti přenosu bakterií přímo do krevního řečiště špinavými jehlami, injekčními stříkačkami nebo roztoky léků.

Lidé s oslabeným imunitním systémem jsou méně schopni odstranit nebo inaktivovat bakterie z krevního oběhu a zabránit jim v infikování srdce.

Vysoce ohroženi jsou také lidé s umělou srdeční chlopní nebo srdečním přístrojem. U lidí s umělou srdeční chlopní je riziko infekční endokarditidy nejvyšší během prvního roku po operaci srdeční chlopně. Po prvním roce se riziko snižuje, ale zůstává poněkud vyšší než obvykle.

Druhé rizikové faktory Infekční endokarditida jsou:

• Vrozené vady srdce (včetně srdečních chlopní) nebo velkých cév, zejména vada přepážky, kterou proudí krev z jedné strany srdce na druhou
• Revmatické onemocnění srdeční chlopně
• Věkem podmíněná degenerace srdečních chlopní

Vrozené vady jsou rizikovými faktory pro děti a mladé dospělé.

Rizikovým faktorem je také srdeční onemocnění z revmatické horečky v dětství (revmatická srdeční choroba). Revmatická horečka se stala méně častým rizikovým faktorem v zemích, kde jsou antibiotika široce dostupná. V takových zemích je revmatická horečka rizikovým faktorem pro jedince, kteří v dětství neměli přístup k antibiotické léčbě.

Jedním z rizikových faktorů pro starší lidi je degenerace srdečních chlopní nebo prolaps mitrální chlopně (ústí z levé síně do levé komory) nebo ukládání vápníku na aortální chlopni (ústí z levé komory do aorty).

Příznaky infekční endokarditidy

Akutní infekční endokarditida obvykle začíná náhle vysokou horečkou (38,9–40 °C), zvýšenou srdeční frekvencí (obvykle > 100 tepů za minutu), únavou a rychlým a rozsáhlým poškozením srdeční chlopně způsobujícím příznaky srdečního selhání.

Subakutní infekční endokarditida může způsobit příznaky, jako je únava, mírné zvýšení teploty (37,2–38,3 °C), mírné zvýšení srdeční frekvence (vyšší než normální srdeční frekvence), ztráta hmotnosti, pocení a snížení počtu červených krvinek (anémie). Tyto příznaky mohou být jemné a mohou existovat měsíce předtím, než endokarditida způsobí ucpání tepny nebo poškození srdečních chlopní, díky čemuž je diagnóza pro lékaře jasná.

Při akutní nebo subakutní infekční endokarditidě dochází k odchlípení bakteriálních shluků a trombů na chlopních (tzv. vegetace), tzn. jejich přeměna na embolie, přenášené krevním řečištěm do jiných částí těla a usazené v tepnách, může vést k ucpání těchto tepen. Někdy může mít takové zablokování vážné následky. Ucpání v tepně vedoucí krev do mozku může způsobit mrtvici a ucpání tepny vedoucí krev do srdce může způsobit infarkt. Embolie může také způsobit infekci v oblasti, kde dosedají a/nebo blokují malé krevní cévy a vedou k poškození orgánů. Často jsou postiženy orgány jako plíce, ledviny, slezina a mozek. Embolie také často putují do kůže a zadní části oka (směrem k sítnici). Na spodině infikovaných srdečních chlopní nebo v oblasti, kde se usadily infikované embolie, se může vytvořit shluk hnisu (absces).

Po několika dnech může dojít k perforaci srdečních chlopní a může se vyvinout závažný únik krve chlopněmi (způsobující regurgitaci). Někteří pacienti upadnou do šoku a jejich ledviny a další orgány přestanou fungovat (stav nazývaný septický šok). Infekce v tepnách může oslabit stěny tepny a způsobit jejich vyboulení nebo prasknutí. Ruptura může být smrtelná, zvláště pokud k ní dojde v tepně v mozku nebo v blízkosti srdce.

Další příznaky akutní a subakutní infekční endokarditidy mohou zahrnovat:

• zimnice;
• bolesti kloubů;
• bledost
• bolestivé uzliny pod kůží;
• zmatek;

Na kůži a očním bělmu se mohou objevit drobné načervenalé skvrny připomínající pihy. Pod nehty se mohou objevit malé červené proužky (nazývané krvácení z nehtového lůžka). Tyto skvrny a pruhy jsou způsobeny drobnými emboliemi, které se odlomily ze srdečních chlopní. Větší embolie může způsobit bolest břicha, krev v moči nebo bolest či znecitlivění paže nebo nohy a může vést k infarktu nebo mrtvici. Mohou se vyvinout srdeční šelesty nebo se mohou změnit již existující šelesty. Slezina může být zvětšená.

Příznaky infekční endokarditidy
Infekční endokarditida (kůže)

Načervenalé skvrny na dlani a prstech jsou pozorovány u lidí s endokarditidou.

© Springer Science+Business Media

Infekční endokarditida (oční)

Načervenalé skvrny na očním bělmu jsou pozorovány u lidí s endokarditidou.

© Springer Science+Business Media

Infekční endokarditida (hemoragie na bázi nehtů)

Malé červené skvrny jsou vidět pod nehty u lidí s infekční endokarditidou.

Obrázek s laskavým svolením CDC/Dr Thomas F. Sellers prostřednictvím Knihovny obrázků veřejného zdraví Centers for Disease Control and Prevention.

Infekční endokarditida (kůže)

Načervenalé skvrny na dlani a prstech jsou pozorovány u lidí s endokarditidou.

© Springer Science+Business Media

Infekční endokarditida (oční)

Načervenalé skvrny na očním bělmu jsou pozorovány u lidí s endokarditidou.

© Springer Science+Business Media

Infekční endokarditida (hemoragie na bázi nehtů)

Malé červené skvrny jsou vidět pod nehty u lidí s infekční endokarditidou.

Obrázek s laskavým svolením CDC/Dr Thomas F. Sellers prostřednictvím Knihovny obrázků veřejného zdraví Centers for Disease Control and Prevention.

Endokarditida protetické srdeční chlopně se může projevit jako akutní nebo subakutní infekce. Na rozdíl od přirozené infekce chlopně existuje vysoké riziko, že se infekce umělé chlopně rozšíří do srdečního svalu na bázi chlopně a oslabí chlopňový kroužek tam, kde se připojuje k srdci. Kromě toho se se zpomalením srdečního tepu může vyvinout poškození převodního systému srdce, což může vést k náhlé ztrátě vědomí a dokonce smrti.

Diagnóza infekční endokarditidy

• Echokardiografie
• Bakteriální hemokultura

Vzhledem k tomu, že mnoho příznaků je vágních a obecných, lékaři mohou mít potíže s určením diagnózy. Jedinci s podezřením na akutní nebo subakutní infekční endokarditidu zpravidla vyžadují okamžitou hospitalizaci za účelem stanovení diagnózy a léčby.

Lékaři mohou mít podezření na endokarditidu u lidí s horečkou a bez zjevného zdroje infekce, zvláště pokud mají následující:

• charakteristické příznaky, jako jsou zarudlé skvrny na prstech nebo očním bělmu;
• onemocnění srdeční chlopně;
• náhrada srdeční chlopně;
• jste nedávno podstoupili určité chirurgické, zubní nebo lékařské zákroky;
• užívání nelegálních drog.

Výskyt nových nebo změn dříve existujících srdečních šelestů diagnózu dále potvrzuje.

Pro stanovení diagnózy lékaři obvykle objednají echokardiogram a odeberou vzorky krve k testování bakterií. Typicky se odebírají tři nebo více vzorků krve v různou denní dobu ve stejný den. Tyto krevní testy (krevní kultury) mohou identifikovat specifické bakterie způsobující onemocnění a nejvhodnější antibiotika pro boj s nimi. Před předepsáním antibiotik lékaři nejprve otestují krev pacientům se srdečními problémy.

Echokardiografie, která využívá ultrazvukové vlny, může vytvářet obrazy vegetací na srdečních chlopních a postižených srdečních struktur. Obvykle se provádí transtorakální echokardiogram (postup, při kterém je ultrazvuková sonda umístěna na hrudní stěnu). Pokud tento postup neposkytuje dostatek informací, může být pacientovi poskytnut transezofageální echokardiogram (zákrok, při kterém se ultrazvuková sonda zavede hrdlem do jícnu za srdcem). Přesnější metodou, která dokáže detekovat menší bakteriální ložiska, je transezofageální echokardiografie, jedná se však o invazivní výkon.

Někdy, pokud transesofageální echokardiografie neposkytuje dostatek informací, používá se počítačová tomografie (CT). Pozitronová emisní tomografie (PET) se někdy používá k diagnostice infekční endokarditidy protetických srdečních chlopní a dalších zařízení umístěných v srdci.

Někdy nelze bakterie, které způsobují infekční endokarditidu, kultivovat ze vzorků krve. To může znamenat infekci specifickými bakteriemi, jejichž izolace vyžaduje speciální techniky. Je také možné, že pacient již dostal antibiotika, která sice infekci nevyléčila, ale snížila počet bakterií pod hranici detekce. Dalším možným vysvětlením může být, že pacient má jiná onemocnění než endokarditidu, např. srdeční nádory nebo neinfekční endokarditidu, jejichž příznaky jsou velmi podobné endokarditidě.

Léčba infekční endokarditidy

• Podávání antibiotik do žíly (intravenózně)
• Někdy operace srdce

Léčba obvykle zahrnuje nejméně 2 týdny a často až 8 týdnů vysokých dávek antibiotik podávaných do žíly (intravenózně). Antibakteriální terapie téměř vždy začíná v nemocnici a lze ji dokončit doma přivoláním sestry k vám domů. Někteří pacienti s určitými typy infekcí mohou být schopni přejít na perorální antibiotika po IV podání.

Samotná antibiotika infekci vždy nevyléčí, zvláště když je postižena umělá chlopeň. Jedním z důvodů je rezistence bakterií způsobujících endokarditidu u pacientů s umělou chlopní na antibiotika. Protože se antibiotika podávají před operací náhrady srdeční chlopně, aby se zabránilo infekci, všechny bakterie způsobující infekci, které přežijí tuto léčbu, budou pravděpodobně odolné. Dalším důvodem je, že je obvykle obtížnější léčit infekci v umělém, implantovaném materiálu než v lidské tkáni.

Pokud jsou antibiotika neúčinná, dochází k výraznému úniku krve přes chlopeň nebo existuje vrozená vada spojující jednu srdeční komoru s druhou, může být nutná operace srdce k opravě nebo výměně nemocných chlopní, odstranění vegetace nebo odvodnění abscesů.

K odstranění všech zdrojů infekce v důsledku onemocnění úst nebo dásní je obvykle vyžadováno ošetření zubním lékařem. Lékař obvykle také odstraní všechna zařízení (jako jsou katétry), které mohou být zdrojem infekce.

Váš lékař může použít řadu echokardiogramů, aby se ujistil, že se infikovaná oblast zmenšuje. Echokardiogram může být také proveden na konci léčby, aby se získal obraz srdečních chlopní, protože infekční endokarditida se může opakovat. Vzhledem k riziku recidivy je nutná pravidelná péče o zuby a správná hygiena kůže (aby se zabránilo pronikání bakterií do těla přes vředy nebo rány).

Prognóza infekční endokarditidy

Pokud se infekční endokarditida neléčí, je vždy smrtelná. Při rozhodování o léčbě závisí riziko úmrtí na faktorech, jako je věk pacienta, délka infekce, přítomnost umělé srdeční chlopně, typ patogenu a rozsah poškození srdečních chlopní. Když jsou však předepsány agresivní léčebné režimy antibiotiky, většina pacientů přežije.

Prevence infekční endokarditidy

Preventivně jsou lidem s vysokým rizikem rozvoje infekční endokarditidy podávána antibiotika před určitými chirurgickými, stomatologickými nebo lékařskými zákroky. Mezi vysoce rizikové osoby patří pacienti:

• s umělými srdečními chlopněmi;
• s některými vrozenými srdečními vadami;
• ti, kteří podstoupili transplantaci srdce s poškozenou chlopní;
• s anamnézou epizod infekční endokarditidy.

Chirurgové, zubní lékaři a další praktici proto potřebují vědět, zda má pacient tyto rizikové faktory. Lidé, kteří mají pouze onemocnění srdeční chlopně, nepotřebují antibiotika.