Infiltrativní plicní tuberkulóza Příznaky a léčba infiltrativní plicní tuberkulózy

Plicní tuberkulóza je infekční patologie způsobená Kochovým bacilem, charakterizovaná různými klinickými a morfologickými variantami poškození plicní tkáně. Různorodost forem plicní tuberkulózy způsobuje variabilitu příznaků. Nejtypičtějšími příznaky plicní tuberkulózy jsou poruchy dýchání (kašel, hemoptýza, dušnost) a příznaky intoxikace (dlouhodobá nízká horečka, pocení, slabost). K potvrzení diagnózy se používá ozařování, laboratorní testy a tuberkulinová diagnostika. Chemoterapie plicní tuberkulózy se provádí speciálními tuberkulostatickými léky; u destruktivních forem je indikována chirurgická léčba.

ICD-10

A16.0 A16.1 A16.2

• Příčiny
  • Charakteristika budiče
  • Způsoby infekce
  • Rizikové faktory
  • Primární komplex tuberkulózy
  • Tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin
  • Fokální plicní tuberkulóza
  • Infiltrativní plicní tuberkulóza
  • Diseminovaná plicní tuberkulóza
  • Cavernózní a fibrózně-kavernózní plicní tuberkulóza
  • Cirhotická plicní tuberkulóza
  • Tuberkulom plic

  Přehled

  Plicní tuberkulóza je onemocnění infekční etiologie, které se vyskytuje s tvorbou specifických zánětlivých ložisek v plicích a celkovým syndromem intoxikace. Výskyt plicní tuberkulózy má prastarou historii: tuberkulózní infekce byla známa zástupcům raných civilizací. Dřívější název nemoci „phtisis“ v překladu z řečtiny znamená „spotřeba, vyčerpání“ a doktrína tuberkulózy se nazývala „ftizeologie“.

  Plicní tuberkulóza dnes představuje nejen medicínský a biologický, ale i závažný socioekonomický problém. Podle WHO je každý třetí člověk na planetě infikován tuberkulózou a úmrtnost na tuto infekci přesahuje 3 miliony lidí ročně. Plicní tuberkulóza je nejčastější formou tuberkulózní infekce. Podíl tuberkulózy v jiných lokalizacích (klouby, kosti a páteř, genitálie, střeva, serózní membrány, centrální nervový systém, oči, kůže) ve struktuře výskytu je mnohem nižší.

  

  Příčiny

  Charakteristika budiče

  Specifickými agens, které určují infekční povahu onemocnění, jsou Mycobacterium tuberculosis (MBT). V roce 1882 Robert Koch jako první popsal základní vlastnosti patogena a dokázal jeho specifičnost, takže bakterie dostala jméno svého objevitele – Kochův bacil. Mikroskopicky má Mycobacterium tuberculosis vzhled rovné nebo mírně zakřivené pevné tyčinky, 0,2-0,5 nm široké a 0,8-3 nm dlouhé.

  Charakteristickým rysem MBT je vysoká odolnost vůči vnějším vlivům (vysoké a nízké teploty, vlhkost, kyseliny, zásady, dezinfekční prostředky). Nejmenší odolnost vůči slunečnímu záření vykazují patogeny plicní tuberkulózy. Pro člověka jsou nebezpečné tuberkulózní bakterie lidského a hovězího typu; případy infekce ptačími mykobakteriemi jsou extrémně vzácné.

  Způsoby infekce

  Hlavní cesta infekce u primární plicní tuberkulózy je aerogenní: od člověka s otevřenou formou se mykobakterie šíří s částicemi hlenu uvolňovanými do okolí při mluvení, kýchání, kašli; může vyschnout a šířit se prachem na značné vzdálenosti. Infekce se často dostává do dýchacích cest zdravého člověka vzdušnými kapkami nebo prachem.

  Menší roli při infekci hraje cesta nutriční (při konzumaci kontaminovaných produktů), kontaktní (používáním sdílených hygienických potřeb a nádobí) a transplacentární (nitroděložní) cesta. Příčinou sekundární plicní tuberkulózy je reaktivace předchozí infekce nebo reinfekce.

  Rizikové faktory

  Vstup MBT do těla však ne vždy vede k onemocnění. Faktory, proti kterým se plicní tuberkulóza zvláště často vyvíjí, jsou:

  • nepříznivé sociální a životní podmínky
  • kouření a jiné chemické závislosti
  • podvýživa
  • imunosuprese (infekce HIV, užívání glukokortikoidů, stav po transplantaci orgánů)
  • silikóza
  • diabetes mellitus
  • CKD
  • onkologická onemocnění atd.

  Migranti, vězni a lidé trpící drogovou a alkoholovou závislostí jsou ohroženi rozvojem plicní tuberkulózy. Důležitá je také virulence infekce a délka kontaktu s nemocným člověkem.

  Patogeneze

  S poklesem lokálních i obecných protektivních faktorů mykobakteria volně pronikají do bronchiolů a následně do alveolů a způsobují specifický zánět ve formě jednotlivých nebo mnohočetných tuberkulózních tuberkul nebo ložisek sýrové nekrózy. Během tohoto období se objevuje pozitivní reakce na tuberkulin – obrat tuberkulinového testu. Klinické projevy plicní tuberkulózy v této fázi často zůstávají nerozpoznané. Malé léze se mohou vyřešit, jizvy nebo kalcifikovat samy o sobě, ale MBT v nich zůstává po dlouhou dobu.

  K „probuzení“ infekce ve starých ložiskách tuberkulózy dochází při konfrontaci s exogenní superinfekcí nebo pod vlivem nepříznivých endo- a exogenních faktorů. Sekundární plicní tuberkulóza se může objevit v exsudativní nebo produktivní formě. V prvním případě se kolem počáteční léze rozvine perifokální zánět; následně mohou infiltráty podléhat dezintegraci, tání s odmítnutím kaseózních hmot a vytvářením dutin. U produktivních forem tuberkulózního procesu dochází k růstu pojivové tkáně v plicích, což vede k plicní fibróze, deformaci průdušek a tvorbě bronchiektázií.

  Klasifikace

  Primární plicní tuberkulóza je první vyvinutá infiltrace plicní tkáně u jedinců, kteří nemají specifickou imunitu. Diagnostikováno především v dětství a dospívání; Méně často se vyskytuje u starších a starších lidí, kteří dříve prodělali primární infekci, která vedla k úplnému uzdravení. Primární plicní tuberkulóza může mít formu:

  • primární tuberkulózní komplex (PTC)
  • tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin (HTLU)
  • chronicky probíhající tuberkulóza.

  Sekundární plicní tuberkulóza vzniká opakovaným kontaktem s ordinací nebo v důsledku reaktivace infekce v primárním ohnisku. Jsou uvedeny hlavní sekundární klinické formy:

  • fokální tuberkulóza
  • infiltrativní tuberkulóza
  • diseminovaná tuberkulóza
  • kavernózní (vazivově-kavernózní) tuberkulóza
  • cirhotická tuberkulóza
  • tuberkulom.

  Samostatně existují koniotuberkulóza (tuberkulóza vyvíjející se na pozadí pneumokoniózy), tuberkulóza horních cest dýchacích, průdušnice, průdušky; tuberkulózní pleurisy. Když pacienti uvolňují MBT do okolí se sputem, mluví se o otevřené formě (BK+) plicní tuberkulózy; při absenci vylučování bacilů – uzavřená forma (VC–). Je také možné periodické vylučování bacilů (BK±).

  Průběh plicní tuberkulózy je charakterizován postupnými střídajícími se fázemi vývoje:

  • 1) infiltrativní
  • 2) rozklad a kontaminace
  • 3) resorpce léze
  • 4) zhutnění a kalcifikace.

  Příznaky plicní tuberkulózy

  Primární komplex tuberkulózy

  Primární komplex tuberkulózy kombinuje známky specifického zánětu v plicích a regionální bronchoadenitidy. Může být asymptomatická nebo pod maskou nachlazení, takže detekci primární plicní tuberkulózy usnadňuje hromadný screening dětí (Mantouxův test) a dospělých (preventivní fluorografie).

  Častěji se vyskytuje subakutně: nemocného trápí suchý kašel, mírná horečka, únava, pocení. Při akutních projevech klinický obraz připomíná nespecifickou pneumonii (vysoká horečka, kašel, bolest na hrudi, dušnost). V důsledku léčby dochází k resorpci nebo kalcifikaci PTC (Gonova léze). V nepříznivých případech může být komplikován kaseózní pneumonií, tvorbou dutin, tuberkulózní zánět pohrudnice, miliární tuberkulóza, šíření mykobakterií s poškozením ledvin, kostí, mozkových blan.

  Tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin

  U tuberkulózy VGLU jsou příznaky způsobeny kompresí velkých průdušek a mediastinálních orgánů zvětšenými lymfatickými uzlinami. Tato forma je charakterizována suchým kašlem (dávivý kašel, bitonální), zvětšenými krčními a axilárními uzlinami. U malých dětí se často objevují potíže s dýcháním – výdechový stridor. Teplota je subfebrilní, mohou se objevit horečnaté „svíčky“.

  Mezi příznaky intoxikace tuberkulózou patří nedostatek chuti k jídlu, hubnutí, únava, bledá kůže, tmavé kruhy pod očima. Žilní městnání v hrudní dutině může být indikováno rozšířením žilní sítě na kůži hrudníku. Tato forma je často komplikována bronchiální tuberkulózou, segmentální nebo lobární atelektázou plic, chronickou pneumonií a exsudativní pleurisou. Když kaseózní hmoty proniknou stěnou průdušek z lymfatických uzlin, mohou se vytvořit plicní ložiska tuberkulózy.

  Fokální plicní tuberkulóza

  Klinický obraz fokální tuberkulózy je asymptomatický. Kašel chybí nebo se vyskytuje vzácně, někdy je doprovázen slabou tvorbou sputa a bolestí v boku. Ve vzácných případech je pozorována hemoptýza. Častěji pacienti věnují pozornost příznakům intoxikace: intermitentní horečka nízkého stupně, malátnost, apatie a snížená výkonnost. V závislosti na délce tuberkulózního procesu se rozlišuje čerstvá a chronická fokální plicní tuberkulóza.

  Průběh fokální plicní tuberkulózy je relativně benigní. U pacientů s poruchou imunitní reaktivity může onemocnění přejít do destruktivních forem plicní tuberkulózy.

  Infiltrativní plicní tuberkulóza

  Klinický obraz infiltrativní plicní tuberkulózy závisí na velikosti infiltrátu a může se lišit od mírných příznaků až po akutní horečnatý stav připomínající chřipku nebo zápal plic. V druhém případě je zaznamenána silná vysoká tělesná teplota, zimnice, noční pocení a celková slabost. Na straně dýchacího systému je rušivý kašel se sputem a pruhy krve.

  Pohrudnice se často účastní zánětlivého procesu u infiltrativní formy plicní tuberkulózy, která způsobuje bolest v boku, pleurální výpotek a zpoždění postižené poloviny hrudníku při dýchání. Komplikace infiltrativní plicní tuberkulózy mohou zahrnovat kaseózní pneumonii, plicní atelektázu, plicní krvácení atd.

  Diseminovaná plicní tuberkulóza

  Může se projevit v akutní (miliární), subakutní a chronické formě. Pro tyfovou formu miliární plicní tuberkulózy je charakteristická převaha syndromu intoxikace nad bronchopulmonálními příznaky. Začíná akutně, se zvýšením teploty na 39-40 ° C, bolestmi hlavy, dyspeptickými poruchami, těžkou slabostí, tachykardií. Při zesilování toxikózy se mohou objevit poruchy vědomí a delirium.

  U plicní formy miliární plicní tuberkulózy jsou již od počátku výraznější poruchy dýchání, včetně suchého kašle, dušnosti, cyanózy. V závažných případech se rozvíjí akutní kardiopulmonální selhání. Meningeální forma odpovídá příznakům poškození mozkových blan.

  Subakutní průběh diseminované plicní tuberkulózy je doprovázen mírnou slabostí, sníženou výkonností, sníženou chutí k jídlu a úbytkem hmotnosti. Příležitostně dochází ke zvýšení teploty. Kašel je produktivní a pacienta příliš neobtěžuje. Někdy je prvním příznakem onemocnění plicní krvácení.

  Chronická diseminovaná plicní tuberkulóza bez exacerbace je asymptomatická. Během propuknutí procesu se klinický obraz blíží subakutní formě. Diseminovaná plicní tuberkulóza je nebezpečná pro rozvoj extrapulmonální tuberkulózy, spontánního pneumotoraxu, těžkého plicního krvácení a amyloidózy vnitřních orgánů.

  Cavernózní a fibrózně-kavernózní plicní tuberkulóza

  Charakter průběhu procesu kavernózní tuberkulózy je vlnový. Během fáze rozpadu se příznaky intoxikace a hypertermie zvyšují, kašel zesiluje a množství sputa se zvyšuje a dochází k hemoptýze. Často je spojena bronchiální tuberkulóza a nespecifická bronchitida.

  Vláknitá kavernózní plicní tuberkulóza je charakterizována tvorbou dutin s výraznou vazivovou vrstvou a vazivovými změnami v plicní tkáni kolem dutiny. Trvá dlouho, s periodickými exacerbacemi celkových infekčních příznaků. S častými ohnisky se rozvíjí respirační selhání II-III stupně.

  Komplikacemi spojenými s destrukcí plicní tkáně jsou profuzní plicní krvácení, bronchopleurální píštěl a purulentní zánět pohrudnice. Progrese kavernózní plicní tuberkulózy je doprovázena endokrinními poruchami, kachexií, renální amyloidózou, tuberkulózní meningitidou, kardiopulmonálním selháním – v tomto případě se prognóza stává nepříznivou.

  Cirhotická plicní tuberkulóza

  Je důsledkem různých forem plicní tuberkulózy s neúplnou involucí specifického procesu a rozvojem fibrózně-sklerotických změn v jeho místě. Při pneumocirhóze jsou průdušky deformovány, plíce jsou prudce zmenšeny, pohrudnice je ztluštělá a často zvápenatělá.

  Změny, ke kterým dochází během cirhotické plicní tuberkulózy, způsobují hlavní příznaky: těžká dušnost, otravná bolest na hrudi, kašel s hnisavým sputem, hemoptýza. S exacerbací se objeví známky intoxikace tuberkulózou a výtok bacilu. Charakteristickým zevním znakem pneumocirhózy je oploštění hrudníku na postižené straně, zúžení a stažení mezižeberních prostor. S progresivním průběhem se postupně rozvíjí cor pulmonale. Cirhotické změny v plicích jsou nevratné.

  Tuberkulom plic

  Je to zapouzdřené kaseózní ohnisko vytvořené jako výsledek infiltrativního, fokálního nebo diseminovaného procesu. Při stabilním průběhu se nevyskytují žádné příznaky; V případě progresivního plicního tuberkulomu narůstá intoxikace, objevuje se nízká horečka, bolest na hrudi, kašel se sputem a možná hemoptýza. Když se ohnisko tuberkulomu rozpadne, může se přeměnit na kavernózní nebo fibrózní kavernózní plicní tuberkulózu. Méně často je pozorován regresivní průběh tuberkulózy.

  diagnostika

  Diagnózu té či oné formy plicní tuberkulózy stanoví lékař TBC na základě kombinace klinických, radiačních, laboratorních a imunologických údajů. Pro rozpoznání sekundární tuberkulózy je velmi důležitá podrobná anamnéza. Pro potvrzení diagnózy se provádí následující:

  • Radiační diagnostika.Rentgenový snímek plic je povinný diagnostický postup, který nám umožňuje identifikovat povahu změn v plicní tkáni (infiltrativní, fokální, kavernózní, diseminované atd.), Určit lokalizaci a rozsah patologického procesu. Identifikace kalcifikovaných ložisek ukazuje na předchozí proces tuberkulózy a vyžaduje upřesnění údajů pomocí CT nebo MRI plic.
  • Analýzy. Detekce MBT se dosahuje opakovaným vyšetřením sputa (včetně pomocí PCR), bronchiální lavážní vody a pleurálního exsudátu. Ale pouhá skutečnost absence vylučování bacilů není základem pro vyloučení plicní tuberkulózy. Moderní imunologické testy dokážou tuberkulózní infekci odhalit s téměř 100% pravděpodobností. Patří mezi ně QantiFERON a T-spot. TBC.
  • Tuberkulinová diagnostika. Mezi diagnostické metody tuberkulinu patří Diaskin test, Pirquetův a Mantouxův test, nicméně tyto metody samy o sobě mohou poskytovat falešné výsledky. Někdy je pro potvrzení plicní tuberkulózy nutné uchýlit se ke zkušební léčbě antituberkulotiky s posouzením dynamiky rentgenového obrazu.

  Na základě výsledků diagnostiky se rozlišuje plicní tuberkulóza na zápal plic, sarkoidózu plic, periferní karcinom plic, benigní a metastatické nádory, pneumomykózu, plicní cysty, absces, silikózu, anomálie ve vývoji plic a cév. Další diagnostické vyhledávací metody mohou zahrnovat bronchoskopii, pleurální punkci a plicní biopsii.

  

  ČT OGK. Kaverna v S3 horního laloku levé plíce.

  Léčba plicní tuberkulózy

  Ve ftiziatrické praxi se vytvořil komplexní přístup k léčbě plicní tuberkulózy, včetně medikamentózní terapie a v případě potřeby chirurgických intervencí a rehabilitačních opatření. Léčba se provádí ve fázích: nejprve v nemocnici pro tuberkulózu, poté v sanatoriích a nakonec ambulantně. Pravidelné chvíle vyžadují organizaci terapeutické výživy, fyzického a emocionálního odpočinku.

  • Antituberkulózní terapie. Vedoucí roli hraje specifická chemoterapie s použitím léků s antituberkulózní aktivitou. Pro léčbu různých forem plicní tuberkulózy byly vyvinuty a používány 3-, 4- a 5-složkové režimy (v závislosti na množství užívaných léků). Mezi tuberkulostatika první linie (povinné) patří isoniazid a jeho deriváty, pyrazinamid, streptomycin, rifampicin, ethambutol; mezi látky druhé linie (přídatné) patří aminoglykosidy, fluorochinolony, cykloserin, ethionamid aj. Způsoby podávání léků jsou různé: perorálně, intramuskulárně, intravenózně, endobronchiálně, intrapleurálně, inhalačně. Kurzy antituberkulózní terapie se provádějí po dlouhou dobu (v průměru 1 rok nebo déle).
  • patogenní terapie. U plicní tuberkulózy zahrnuje užívání protizánětlivých léků, vitamínů, hepatoprotektorů, infuzní léčbu atd. Při lékové rezistenci, intoleranci na léky proti tuberkulóze, u plicních krvácení se používá kolapsová terapie.
  • Chirurgické ošetření. Pro vhodné indikace (destruktivní formy plicní tuberkulózy, empyém, cirhóza a řada dalších) se používají různé chirurgické výkony: kavernotomie, torakoplastika, pleurektomie, plicní resekce.

  Prevence

  Prevence plicní tuberkulózy je nejdůležitějším společenským problémem a prioritním úkolem státu. Prvním krokem na této cestě je povinné očkování novorozenců, dětí a mladistvých. Při hromadných vyšetřeních v předškolních a školních institucích se používají intradermální tuberkulinové testy Mantoux. Screening dospělé populace se provádí preventivní fluorografií.