Hepatorenální syndrom: co to je, příčiny, diagnostika a léčba

Hepatorenální syndrom (GRS) – těžké funkční akutní selhání ledvin u pacientů s těžkým selháním jater v důsledku akutního nebo chronického onemocnění jater, s jinými příčinami selhání ledvin (užívání nefrotoxických léků, obstrukce Obstrukce – obstrukce, blokáda
močové cesty, chronické onemocnění ledvin atd.) chybí. Morfologicky jsou ledviny u hepatorenálního syndromu téměř nezměněny, je zaznamenáno snížení počtu mezangiálních buněk.

Poznámky

Z tohoto pododdílu vyloučeno:
— „Poporodní akutní selhání ledvin“ — O90.4

— „Jiné poruchy trávicího systému po lékařských zákrocích, jinde nezařazené“ (K91.83 — „Hepatorenální syndrom po zákrocích a zákrocích“ — K91.83) — K91.8.

Není to kód pro základní onemocnění. Používá se jako kód pro komplikaci nebo průvodní onemocnění.

Klasifikace

Existují dva typy hepatorenálního syndromu.

Hepatorenální syndrom typu I:

1. Vyskytuje se u pacientů s akutním jaterním selháním nebo alkoholickou jaterní cirhózou.
Lze diagnostikovat:
— u pacientů se spontánní bakteriální peritonitidou — 20–25 %;

— u pacientů s gastrointestinálním krvácením – v 10 % případů;
— při odstranění velkého množství tekutiny během paracentézy (bez zavedení albuminu) — v 15 % případů.

2. U hepatorenálního syndromu I. typu se do 2 týdnů rozvine renální selhání.

3. Hepatorenální syndrom typu I je diagnostikován, pokud hladina kreatininu v séru stoupne nad 2,5 mg/dl (221 μmol/L); hladiny zbytkového dusíku v krevním séru se zvyšují a rychlost glomerulární filtrace se snižuje o 50 % původní hladiny na denní hladinu nižší než 20 ml/min. Může být detekována hyponatrémie a další poruchy elektrolytů.

4. Prognóza je nepříznivá: bez léčby nastává smrt během 10-14 dnů.

Hepatorenální syndrom typu II:

1. Hepatorenální syndrom typu II se ve většině případů vyskytuje u pacientů s méně závažným poškozením jater než u hepatorenálního syndromu typu I. Může být důsledkem refrakterního ascitu.

2. Hepatorenální syndrom typu II je charakterizován pomalejším rozvojem renálního selhání.

3. Průměrná úmrtnost je 3-6 měsíců.

Etiologie a patogeneze

Etiologie
Hepatorenální syndrom je nejčastěji komplikací jaterních onemocnění, ke kterým dochází při těžké jaterní dysfunkci. Hepatorenální syndrom se nejčastěji vyskytuje na pozadí jaterní cirhózy s jaterním selháním, méně často s fulminantním jaterním selháním.

Příčiny hepatorenálního syndromu u dětí:
— selhání jater v důsledku akutní virové hepatitidy je hlavní příčinou (50 % případů);
– chronická onemocnění jater v důsledku biliární atrézie;
— Wilsonova nemoc Wilsonova nemoc je dědičné onemocnění člověka charakterizované poruchou vylučování iontů mědi se žlučí a jejich začleněním do ceruloplasminu, doprovázené cirhózou jater a degenerativními procesy v mozku; dědí se autozomálně recesivním způsobem
;
— zhoubné novotvary;
– autoimunitní hepatitida;
– užívání paracetamolu.

U dospělých pacientů s jaterní cirhózou, portální hypertenzí a ascitem mohou následující jevy vést k rozvoji hepatorenálního syndromu:
— spontánní bakteriální peritonitida (ve 20–25 % případů);
— odstranění velkého množství tekutiny během paracentézy (bez zavedení albuminu) — v 15 % případů;
– gastrointestinální krvácení z křečových žil – v 10% případů.

Patofyziologie
V genezi renálního selhání má hlavní význam pokles glomerulárního průtoku krve v důsledku konstrikce renálních cév v podmínkách dilatace cév břišních orgánů.
Při poškození jater dochází k systémové vazodilataci s poklesem krevního tlaku v důsledku zvýšení hladiny vazodilatátorů (oxid dusnatý, prostacyklin, glukagon) a snížení aktivace draslíkových kanálů.
Za přítomnosti komplikací jaterní cirhózy vzniká začarovaný kruh, kdy pokles krevního tlaku s nedostatkem krevního zásobení způsobuje uvolnění vazokonstriktorů, což vede k přetrvávajícímu spasmu renálních cév. Systémová hypotenze vede k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron, zvýšení hladiny antidiuretického hormonu s rozvojem spasmu eferentních arteriol glomerulů.

Prediktory rozvoje hepatorenálního syndromu:
– napjatý ascites;
– rychlá recidiva ascitu po paracentéze;
– spontánní bakteriální peritonitida;
– intenzivní diuretická terapie;
— snížení obsahu sodíku v moči při jejím malém objemu;
— zvýšení hladiny kreatininu, dusíku a močoviny v séru s osmolaritou krve nižší než je osmolarita moči;
– progresivní pokles glomerulární filtrace;
– hyponatremie, vysoké hladiny reninu v plazmě a absence hepatomegalie;
– infekce.

Epidemiologie

Věk: většinou dospělí

Známka prevalence: Vzácná

Hepatorenální syndrom (HRS) je častý, s výskytem hlášeným u 10 % hospitalizovaných pacientů s cirhózou a ascitem.
U dekompenzované cirhózy se pravděpodobnost rozvoje HRS s ascitem pohybuje v rozmezí 8–20 % ročně a během 40 let se zvyšuje na 5 %.

V literatuře chybí údaje o výskytu onemocnění u dětí, takže frekvence HRS u nich je v tuto chvíli v podstatě neznámá.

Nedávné údaje ukazují významné snížení výskytu HRS u pacientů s první epizodou ascitu, odhadované na 11 % za 5 let (oproti 40 % u pacientů s dlouhotrvajícím ascitem).

Nebyly zjištěny žádné genderové rozdíly.

Většina pacientů je ve věku 40 až 80 let.

Faktory a rizikové skupiny

Přestože byl rozvoj hepatorenálního syndromu popsán u akutního jaterního selhání, většina případů je spojena s chronickým jaterním onemocněním.

Rizikové faktory pro rozvoj hepatorenálního syndromu:

– ascites Ascites je nahromadění transudátu v dutině břišní
;
– nepřítomnost hepatomegalie Hepatomegalie je výrazné zvětšení jater.
;
– podvýživa;
— mírné zvýšení kreatininu (>1,5 mg/dl) a zbytkového dusíku v séru (>30 mg/dl);
– hyponatrémie;
– hyperkalémie;
– snížená rychlost glomerulární filtrace ( – vysoká aktivita plazmatického reninu;
– nízká osmolalita krevní plazmy;
– vysoká osmolalita moči;
– arteriální hypotenze (systolický krevní tlak – zvýšený obsah norepinefrinu v plazmě;
– křečové žíly jícnu;
– intenzivní diuretická terapie.

Klinický obraz

Klinická kritéria pro diagnostiku

slabost; ascites; žloutenka; oligurie; palmární erytém; rozšíření žil břišní stěny; telangiektázie; periferní edém; porucha vědomí; gastrointestinální krvácení

Příznaky, průběh

Anamnéza. U dospělých – chronické onemocnění jater. U dětí se akutní hepatitida vyskytuje v 50 % případů.

Klinický obraz. Neexistují žádné specifické klinické příznaky. Převažuje klinický obraz jaterního selhání; Je pozorována systolická arteriální hypotenze a známky selhání ledvin.

Hepatorenální syndrom se rozvíjí u pacientů s akutním a chronickým onemocněním jater (akutní a chronické selhání jater Selhání jater je patologický stav charakterizovaný poruchou funkce jater a obvykle se projevuje žloutenkou, hemoragickým syndromem a neuropsychiatrickými poruchami
, jaterní cirhóza Cirhóza jater je chronické progresivní onemocnění charakterizované dystrofií a nekrózou jaterního parenchymu, doprovázené jeho nodulární regenerací, difúzní proliferací pojivové tkáně a hlubokou restrukturalizací jaterní architektury.
Podrobně s portální hypertenzí Portální hypertenze je venózní hypertenze (zvýšený hydrostatický tlak v žilách) v systému portálních žil.
Podrobnosti).
U takových pacientů bylo zjištěno:
– ascites Ascites je nahromadění transudátu v dutině břišní
;
– žloutenka;
— příznaky jaterního selhání a encefalopatie Encefalopatie je obecný název pro onemocnění mozku charakterizovaná jeho dystrofickými změnami.
;
– gastrointestinální krvácení.

Pacienti mají obavy ze slabosti, zvýšené únavy, dysgeuzie Dysgeuzie je porucha chuti charakterizovaná ztrátou nebo zkreslením vnímání určitých chuťových podnětů
(perverze chuti).

Denní objem moči nesmí překročit 500 ml/den. a nevykazuje trvalé zvýšení množství na pozadí užívání diuretik a infuzí.

Při vyšetřování pacientů s hepatorenálním syndromem lze identifikovat následující:
— deformace prstů na rukou a nohou jako „paličky“, nehtů jako „sklo hodinek“;
– palmární erytém Palmární erytém je symetrické zarudnutí dlaní (a někdy i chodidel), nejvýraznější v oblasti eminencí palce a malíčku. Vyskytuje se během těhotenství, chronických onemocnění jater („jaterní dlaně“), dlouhodobé revmatoidní artritidy, leukémie, tyreotoxikózy a někdy i u zdravých lidí.
;
– ikterus Ikterus, jinak známý jako žlutost
sklera;
– „cévní“ hvězdy;
– xanthelasma Xanthelasma je xantom ve formě plochého, mírně vyvýšeného plaku; nejčastěji lokalizované na kůži očních víček, ušních boltců a sliznici dutiny ústní.
.

V přítomnosti ascitu na přední ploše břišní stěny je detekována dilatace povrchových žil ve formě „capita medusa“. Mohou se objevit pupeční kýly. Je pozorován periferní edém.

Játra a slezina jsou zvětšené.
Gynekomastie je zjištěna u mužů Gynekomastie je zvětšení mléčných žláz u mužů
.

diagnostika

Obecná ustanovení a kritéria

Diagnóza hepatorenálního syndromu se provádí vyloučením patologie ledvin a je založena na kritériích Mezinárodního klubu ascites (1996):

Velká kritéria:
1. Chronické nebo akutní onemocnění jater se selháním ledvin a portální hypertenzí.
2. Nízká rychlost glomerulární filtrace: sérový kreatinin vyšší než 225 μmol/L (1,5 mg/dl) nebo rychlost glomerulární filtrace založená na endogenním kreatininu nižší než 40 ml/min. do XNUMX hodin při absenci diuretické terapie.

3. Žádný šok, probíhající bakteriální infekce (močových cest), ztráta tekutin (včetně gastrointestinálního krvácení) nebo pokračující terapie nefrotoxickými léky.

4. Nedochází k trvalému zlepšení funkce ledvin (snížení sérového kreatininu na 0,125 mmol/l nebo méně nebo zvýšení rychlosti glomerulární filtrace na 40 ml/min nebo více) po přerušení léčby diuretiky a intravenózním podání 1,5 l tekutiny ( např. izotonický roztok chloridu sodného).

5. Proteinurie nižší než 500 mg/den.
6. Žádné známky obstrukce močových cest nebo onemocnění ledvin podle ultrazvukových údajů.

Další kritéria:
— denní diuréza nižší než 500 ml/den;

— obsah sodíku v moči je nižší než 10 mmol/l (10 meq/l);

— osmolarita moči je vyšší než plazma;
— při mikroskopickém vyšetření moči je počet erytrocytů v zorném poli menší než 50;
— obsah sodíku v krevním séru je nižší než 130 mmol/l (130 meq/l).

Pro diagnostiku musí být splněna všechna hlavní kritéria. Další kritéria nejsou nutná, ale podporují diagnózu.

Ascites je téměř vždy přítomen u pacientů s jaterním selháním a cirhózou. Mechanismus tvorby ascitu u těchto pacientů je pravděpodobně kombinací zvýšeného sinusového tlaku a selhání jater, stejně jako snížené funkce ledvin.

Žloutenka, jaterní encefalopatie a klinicky významná koagulopatie mohou být do určité míry přítomny jako součást jaterního selhání, zejména u pacientů s diabetem 1. typu.

Ultrazvuk. Nutné vyloučit příčiny akutního poškození ledvin a identifikovat další nálezy.

Biopsie ledvin. Zpravidla není vyžadován a navíc je pacienty s hepatorenálním syndromem spíše špatně tolerován. Při vyšetření biopsií nebyly zjištěny žádné změny na ledvinách.

Laboratorní diagnostika

Obecná ustanovení
Žádné specifické testy nepomohou k definitivní diagnostice hepatorenálního syndromu (HRS). HRS je diagnóza vyloučení a závisí primárně na hladinách kreatininu v séru spíše než na výsledcích konkrétních testů. Ačkoli je sérový kreatinin špatným markerem renální funkce u pacientů s cirhózou, neexistují žádné další validované a spolehlivé neinvazivní markery pro monitorování renálních funkcí u těchto pacientů.

1. Kompletní krevní obraz. Důležité je stanovení počtu leukocytů, krevních destiček a hematokritu.

2. Biochemický krevní test

Stanovují se ukazatele, které mají diagnostickou hodnotu při posuzování jaterních funkcí u cirhózy (jaterní testy, albumin, INR, bilirubin).

V případě HRS je důležité stanovit v krevním séru:
— obsah kreatininu (>1,5 mg/dl (>133 μmol/l));
– sodík (

Jako marker akutního poškození ledvin pro účely diferenciální diagnostiky se doporučuje stanovit lipokalin spojený s neutrofilní gelatinázou (NGAL) nebo lipokalin-2.

3. Analýza moči
Při provádění GRS je důležité určit:
— osmolalita moči;
— počet červených krvinek v moči ( — denní clearance kreatininu ( — koncentrace sodíku v moči ( — stupeň proteinurie (< 500 mg/den);
– denní objem moči (

Interpretace výsledků

Jab
Leukocytóza může indikovat přítomnost doprovodných infekcí, jako je spontánní bakteriální peritonitida (stav spojený s reverzibilní renální dysfunkcí). Mnoho pacientů se spontánní bakteriální peritonitidou však leukocytózu nemá.
Šok v důsledku gastrointestinálního krvácení může způsobit akutní tubulární nekrózu, která se odráží v hladinách hematokritu a počtu krevních destiček.

Biochemie

1. Sérový kreatinin má obvykle dobrou specificitu při nízké rychlosti glomerulární filtrace (GFR). U pacientů s jaterním selháním a ascitem však mohou být hladiny kreatininu v normálních mezích nebo jen mírně zvýšené navzdory silně snížené SCF sekundární k nízké endogenní produkci kreatininu v důsledku špatné výživy a snížení svalové hmoty.
Hladina kreatininu a clearance kreatininu jsou diagnostická kritéria pro HRS (viz část „Diagnostika“).

2. Úroveň BUN ​​není spolehlivým hodnocením nízké SCF u HRS. Hladiny mohou být abnormálně nízké kvůli snížené syntéze jater nebo nízkému příjmu bílkovin. Kromě nízké SCF mohou ke zvýšeným hladinám dusíku močoviny v séru přispívat i další příčiny (jako je gastrointestinální krvácení).

3. Alfa-fetoprotein. Ačkoli jen málo studií ukazuje vztah mezi hepatomem Hepatom (zastaralý) je obecný termín pro primární nádory jaterních buněk
a rozvoje HRS by měl být tento test proveden u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou.

4. Kryoglobuliny. Test může být užitečný u pacientů s hepatitidou B a/nebo C, u kterých může dojít k selhání ledvin v důsledku kryoglobulinémie. Léčba základního onemocnění, pokud se provádí v rané fázi patologického procesu, může zcela změnit průběh selhání ledvin.
Diagnostika smíšené kryoglobulinémie zahrnuje detekci kryoglobulinů v krevním séru (hladina kryokritu vyšší než 1 %). IgM revmatoidní faktor je často detekován ve vysokých titrech.
Kryoglobulinemická vaskulitida je charakterizována poklesem celkové hemolytické aktivity složek komplementu CH50, C4 a Clq s normálním obsahem C3, jehož pokles je charakteristický pro nekryoglobulinemickou mesangiokapilární glomerulonefritidu.
Velký diagnostický význam má průkaz markerů hepatitidy C v krevním séru: HCV protilátek a HCV-RNA.

5. Koagulogram. Protrombinový čas. Přestože stupeň jaterního selhání nekoreluje s rozvojem HRS, je pro posouzení pacientů podle Child-Pugh skóre nezbytné stanovení protrombinového času.

6. Krevní kultura. U pacientů se spontánní bakteriální peritonitidou (20 %) mohou být příležitostně detekovány gramnegativní hemokultury.

Analýza moči

1. Infekce močových cest lze detekovat detekcí leukocytů a diagnostického titru v bakteriální kultuře.

2. Měření hladiny sodíku a kreatininu v moči se používá jako screeningový test k posouzení stupně retence sodíku. Pacienti s nízkou hladinou sodíku v moči mají vyšší riziko rozvoje HRS.

Hladiny sodíku a kreatininu v moči se také používají k výpočtu frakční exkrece sodíku, což může pomoci odlišit HRS od prerenální azotémie v důsledku onemocnění ledvin. Někteří pacienti však mají vysoké vylučování sodíku močí. Tento marker tedy není spolehlivý v diagnostice hepatorenálního syndromu.

U pacientů s jaterním selháním se může vyskytnout i tzv. „diluční hyponatremie“ nebo „dilutivní hyponatremie“. To je zejména důsledek zvýšeného uvolňování vasopresinu v reakci na snížený přívod krve do ledvin.

Klinicky významná proteinurie (>500 mg/dl) obvykle indikuje selhání ledvin v důsledku tubulární nekrózy nebo glomerulárního poškození spíše než HRS.
Mikroskopická hematurie činí diagnózu HRS spornou a naznačuje glomerulární patologii.
Renální tubulární buňky (kuboidální epitel) a/nebo odlitky naznačují akutní tubulární nekrózu.

Koncentrační kapacita ledvin je při HRS zachována a osmolarita moči je obvykle vyšší než u plazmy. U některých pacientů může osmotický tlak klesat s progresí renálního selhání.

Ascitická tekutina
V případě paracentézy je nutné před zahájením antibakteriální léčby provést bakteriologické vyšetření ascitické tekutiny. Biochemické parametry a cytologie se také běžně vyšetřují (viz také „Jiná a blíže neurčená cirhóza jater“ — K74.6).

Diferenciální diagnostika

– primární chronická patologie ledvin;
– akutní tubulární nekróza;
– prerenální akutní selhání ledvin (šok, dehydratace, trombóza renální arterie);
– obstrukce močových cest.